Vissza a főoldalra
 
    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarcívum
 
Hypermed
Kapcsolodo szakteruletek- Klinikai szakteruletek- Konferenciák, rendezvények- MEDLINE

Ajánlási listák
Centrális vénás katéterekkel kapcsolatos bacteriaemia és a katétermegtartás kísérletének eredményessége hemodializált betegek körében
Marr KA, Sexton DJ, Conlon PJ, Corey GR, Schwab SJ, Kirkland KB
Catheter-related bacteremia and outcome of attempted catheter salvage in patients undergoing hemodialysis
Ann Intern Med 1997;127(4):275-80.

SZEMLÉZÉS
Készítette: dr. Mucsi István
BEVEZETÉS
Az 1980-as években történt kifejlesztésük óta a kétlumenű, bőr alatti alagúttal rendelkező (tunnelizált), dacron cuff-fal rögzített centrális vénás katéterek elfogadottá váltak átmeneti vagy végleges vénabiztosítás céljára azoknál a betegeknél, akiknél egyéb lehetőség nem áll rendelkezésre. Ezen katéterek használata folyamatosan nő, jelenleg az USA-ban a dializált betegek 15%-ánál használják ezeket. A katéter okozta szövődmények gyakori haláloki tényezőt jelentenek a hemodializált betegek körében. A két legfontosabb komplikáció esetében (trombosis és katéter okozta bacteriaemia) a katéter eltávolítása válik szükségessé. A trombosisok gyakoriságát jelentős mértékben sikerült csökkenteni az elmúlt években, így bacteriaemia miatt kerül a legtöbb katéter eltávolításra. Korábbi tanulmányok szerint a bacteriaemia incidenciája nagyobb az ideiglenes katéterek esetében, mint a kétlumenű, tunnelizált, cuff-fal rendelkező katéterek esetében, bár ez utóbbi katétertípussal kapcsolatos pontos incidencia mind ez idáig nem ismert.
A terápiát illetően az intravénás antibiotikumok alkalmazásában egységes az álláspont, azonban a katéter eltávolítását illetően megoszlanak a vélemények. Több kisebb, retrospektív tanulmány ismert a katéter okozta bacteriaemia sikeres kezelésére anélkül, hogy a katétert eltávolították volna, s egyes, kis betegszámú előre tervezett vizsgálatok is 25-100%-os sikerről számoltak be. E megközelítésmód hatékonysága és biztonságossága azonban ismeretlen, mivel nagy, előre tervezett vizsgálat idáig még nem készült. A szerzők előre tervezett, megfigyelésen alapuló, nagy betegszámú vizsgálatukkal a katéter okozta bacteriaemia incidenciáját, kimenetelét vizsgálták. Összehasonlították a katétereltávolításon átesett betegek eredményeit azokkal, akiknél megkísérelték a katéter megtartását.

BETEGEK, MÓDSZEREK
A tanulmányba bevont négy dialíziscentrumban 102 olyan beteg került vizsgálatra, akiknél 1995 áprilisa és 1996 januárja között kétlumenű, tunneles, dacron cuff-fal rögzített katétert használtak. Regisztrálásra kerültek a betegek demográfiai és klinikai adatai, a terápia eredményessége és a fellépő komplikációk is. A betegek követési ideje minimálisan 3 hónap volt. A szerzők katéterrel kapcsolatos bacteriaemiának tekintették a folyamatosan fennálló lázat, illetve az egyéb, góccal nem magyarázható szisztémás tüneteket, és a pozitív haemokultúrát.
A vizsgálati protokoll szerint a katétert minden esetben el kellett távolítani, ha az antibiotikumterápia ellenére a beteg septicus maradt, 72 óránál hosszabb ideig volt lázas, valamint ha tunnel infekció is fennállt. A többi esetben a katéter eltávolításának vagy megtartásának kérdésében a kezelőorvos döntött. A leggyakrabban használt empirikus antibiotikum a vancomycin és a gentamycin volt. Az elemzés során megkülönböztettek hosszú (2 hétnél hosszabb) és rövid antibiotikumterápiát. Megmentett katéternek tekintették a 3 napnál hosszabb ideig bennmaradó katétereket, míg a 3 hónapnál hosszabb ideig megtartott katétereket sikeres katétermegtartó kezelésként értékelték. Elemzésre kerültek az infekciókkal összefüggő egyéb lehetséges tényezők is (életkor, korábbi bacteriaemia, diabetes, immunszupprimált státus, hemodialízisen töltött idő, HIV-fertőzöttség, Gore Tex-graft-használat).

EREDMÉNYEK
A betegek összesen 16081 napot töltöttek el katéterrel (katéternap). A betegek 54%-a volt nő. Az átlagéletkor 56 év, az átlagos dialízisen töltött idő 2 év volt. 41 betegnél 62 alkalommal alakult ki bacteriaemia. A katéter okozta bacteriaemia incidenciája 3,9 esemény/1000 katéternap (95% CI: 3,0-4,9 esemény/1000 katéternap) volt. A bacteriaemiák 63%-át Gram-pozitív coccusok, 24%-ukat Gram-negatív pálcák, 2%-ukat Gram-pozitív pálcák okozták. Az esetek 11%-ában egynél több kórokozó volt felelős a bacteriaemia kialakulásáért. A leggyakrabban izolálható kórokozó a Staphylococcus aureus volt (17 esetben MRSA!). A bacteriaemia kialakulásának valószínűsége nagyobb volt a korábban bacteriaemián már átesett betegek körében (RR=1,9, 95% CI: 1,2-2,9), illetve az immunszupprimált betegek esetében (RR=1,6, 95% CI: 1,0-2,5). Ezen két faktor az egymásra történt korrekció után is független kockázati tényezőnek bizonyult. A bacteriaemiák 77%-át hosszú, míg 23%-ukat rövid ideig tartó antibiotikumterápiával kezelték. A katétert megtartó és elvesztő csoport között nem volt különbség az alkalmazott antibiotikumterápiára, az életkorra, a nemre, a hemodialízis idejére, a diabetes előfordulására, az izolált kórokozóra, az immunstátusra és egyéb vizsgált paraméterekre vonatkozóan.
A 62 bacteriaemiás esetből 38 alkalommal próbálták megtartani a katétert, míg 24 esetben azt el kellett távolítani. A katéter megtartása esetén a betegek kezelése 26 esetben sikertelennek bizonyult, s a katétert végül is el kellett távolítani. A bennhagyott katéterek közül végül mindössze 6 volt megtartható 3 hónapnál hosszabb ideig. A 41 bacteraemiában szenvedő beteg közül 9-nél komplikáció lépett fel (osteomyelitis, septicus arthritis, endocarditis, két halálozás). Ezek a komplikációk Gram-pozitív kórokozó esetében léptek fel. A komplikációk kialakulásának valószínűsége hasonló volt a katéter megtartása, illetve eltávolítása esetén. A visszatérő bacteriaemiák száma azonban szignifikánsan magasabb volt a katétert megtartó csoportban (RR=4,1, 95% CI: 1,6-10,3).

MEGBESZÉLÉS
A katéter okozta bacteriaemia sikeres kezelésének valószínűsége kisebb, ha a katéter a betegben marad. Elképzelhető ugyanakkor, hogy azok a betegek, akiknél a katéter eltávolításra került, betegebbek mint társaik, s ez befolyásolhatta a vizsgálati eredményeket. A vizsgálat eredményeit befolyásolhatta továbbá, hogy a szerzők nem tettek különbséget a követési idő alatt frissen beültetett és a már benn lévő katéterek között, illetve az alkalmazott antibiotikumterápia sem volt pontosan definiált.

KOMMENTÁR
A szerzők következtetése, miszerint a katéterekkel kapcsolatos bacteriaemiák kezelésekor fontos a katéter eltávolítása, hazánkban is egyre nagyobb jelentőségű lesz, hiszen egyre nő azoknak az idős, diabeteses érbetegeknek a száma, akiknél a dialíziskezelés szükséges, ugyanakkor AV-fistula kialakítása nem lehetséges. E betegek jelentős részénél tartós centrális katétereket használunk. Jelenleg az MNT A dialíziskezelés útmutatója című ajánlása nem tartalmaz egyértelmű útmutatást a katéterrel kapcsolatos bacteriaemiák kezelésére vonatkozóan. Bár a tanulmány tervezésével és kivitelézésével kapcsolatosan bizonyos fenntartások megfogalmazhatók - ezek egy részét a szerzők maguk is számba veszik - ,a jelen közlmény, valamint egy a közelmúltban megjelent, szemlézett szerkesztőségi közlemény (Nephrol Dial Transplant 2001;16(10):1975-8.) megállapításai mindenképpen figyelemre méltóak. Ezek alapján amennyiben centrális katéterrel kapcsolatos bacteriaemia gyanúja merül fel, ajánlatosnak tűnik a katéter eltávolítása és a tartós parenteralis antibiotikumterápia. Bár a jelen közlemény eredményei szerint a betegek veszélyeztetettsége nem fokozódik, ha a katéter megtartását megkisérelik, a kezelés sikerének esélye lényegesen kisebb, s nagy valószínűséggel a kanült előbb-utóbb el kell távolíani. Szövődménymentes esetekben a beteg láztalanná válása után megkísérelhető a katéter vezetődrót melletti cseréje.

Irodalmi hivatkozások száma: 22
Ábrák száma: 1
Táblázatok száma: 2

Az oldalon olvasható információk nem helyettesíthetik a szakemberek véleményét, tanácsát, ezért kérjük ne kísérletezzen öngyógyítással, forduljon orvoshoz!
A gyógyszerekkel és gyógyhatású készítményekkel kapcsolatban a kockázatok és a mellékhatások tekintetében olvassa el a betegtájékoztatót, és kérdezze meg kezelőorvosát, gyógyszerészét.

Copyright2001-2002 Vitalitas.hu Kft.