Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. dec. 14. csütörtök Szilárda


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Diabetes mellitus, II. típus
 
A betegség meghatározása

A II. típusú cukorbetegség (régebbi elnevezéssel nem-insulin-dependens diabetes, NIDDM) olyan anyagcserezavar, amelyre elsősorban az insulinresistentia és a viszonylagos insulinhiány jellemző. A betegek igen hosszú ideig – esetleg soha – nem igényelnek insulinkezelést. Ketoacidosisra nem hajlamosak. A legnagyobb részük elhízott (főleg abdominalis típusú). A betegség évekig lappangva fejlődik – ”klasszikus” tünetek nélkül – a csökkent glucose-tolerantián át (”impaired glucose tolerance” = IGT) a manifest diabetesig. Macro- és microvascularis szövődmények alakulhatnak ki.
Etiológia

A diabetes syndroma heterogenitás jellemző. Kb. 55 éve különítették el egymástól az insulinresistens, és az insulinsensitiv betegeket. Az első csoportot nem insulin-dependens (NIDDM), vagy II. típusú-, a másodikat insulin-dependens (IDDM), vagy I. típusú diabetes mellitus néven kategorizálta a WHO. Legújabb ajánlások (ADA, WHO) alapján az arab számozással jelölt elnevezés vált hivatalossá. A két cukorbetegség forma hasonló, de egymástól számos jellemzőben eltérő, két különböző betegség. Az insulin radioimmune assay-el (RIA) történő meghatározása, immunológiai, genetikai vizsgálatok eredményei egyre színesebbé tették a syndromát, ezért több ízben (1979, 1980, 1985, 1997) újabb osztályozást kellett bevezetni. Az ismeretek bővülése egyre bonyolultabbá tette a korábbi egyszerű szemléletet. Napjainkra világossá vált, hogy a II. típusú cukorbetegség is heterogen kórkép. Reaven több, mint 10 évvel ezelőtt mutatta ki, hogy a betegség középpontjában az insulinresistentia áll, de az utóbbi időben kiderült a ß-sejtek összetett működési zavara is, tehát az insulinsecretio károsodása is. A kórkép hátterében a máj, az izomzat, a zsírszövet és a ß-sejtek glucoséra és insulinra adott kóros válasza áll. Az utóbbi időben szemléletváltozás történt a II. típusú cukorbetegséggel kapcsolatban. Az I. típusú cukorbetegség, a ”valódi” diabetes, a a szénhidrát anyagcsere izolált zavarával járó jól elkülöníthető kórkép. A II. típusú cukorbetegség esetében azonban sokkal bonyolultabb a helyzet. A fő probléma valójában nem is a szénhidrat-anyagcsere valamilyen fokú zavara, hanem az insulinresistentia és hyperinsulinaemia, amelyek éveken át rejtetten ható, komoly kockázati tényezői a cardiovascularis megbetegedéseknek. Sok esetben és kezdetben nem is áll fenn kimutatható anyagcserezavar, legfeljebb igen enyhe fokú glucose-intolerantia. Genetikai háttér: A betegség nagyfokú heterogenitása, a kialakulás kései, különböző életkorban történő előfordulása, az erős környezeti hatások (amelyek még monozygota ikrek esetében is érvényesülnek) miatt a genetikai tényezők vizsgálata igen bonyolult. A betegség kialakulásához valószínűleg többszörös génhiba, illetve ezek különféle kombinációja szükséges (polygen, multifactorialis öröklődés), amelyek érinthetik a ß-sejtek, a máj és a peripheriás szövetek intermediaer anyagcseréjét, sőt akár mindhármat is. A genetikai meghatározottságot az egypetéjű ikrek 100%-os concordantiája igazolja. II. típusú cukorbetegek leszármazottaiban, illetve testvéreiben a betegség valószínűsége 40-50%-os is lehet. A zárt etnikai csoportokban – a beltenyészet miatt – a diabeteses gének halmozódnak és külső tényezőkkel együtt 40-80%-os előfordulást okoznak. A MODY vagy a pima indiánok esetében a statisztikai segregatiós analysissel vizsgált phenotypus eloszlás egy génhibát valószínűsít. Elsőfokú rokonokban a cukorbetegség megjelenési esélye 10-15%, csökkent glucose-tolerantia esetén 25-30%, a MODY esetén viszont 50%. A természetes kiválogatódás révén magyarázható genetikai háttér. A vadászó társadalmakban a zsírtárolási képesség miatt, – az insulin lipogeneticus hatásának köszönhetően – sikerült túlélni az éhezési időszakokat, később e képesség azonban a visszájára fordult, elhízást és glucose-intolerantiát okozva, amikor évezredekkel később az adott népcsoport bőséges táplálékhoz jutott. Molecularis genetikai módszerekkel számos kóros gént sikerül ma már kimutatni (például az insulin- és proinsulin-génben, receptor-kinase enzymben, insulin receptor substrat génben, a glucose-transporterekben, glycogensynthase-ban, mitochondrialis DNS-ben, stb.). Ezek a génhibák a II. típusú cukorbetegség-csoportnak azonban csak nagyon kis részét okozhatják, a többség genetikai mechanizmusa ismeretlen. A metabolicus syndroma szintén öröklődő komponenseinek sokszínűségét figyelembe véve, érthető a genetikai háttér tisztázásának fontossága, az egyszer talán megvalósuló génterápia lehetősége céljából. Környezeti tényezők: Az öröklődés mellett a környezeti tényezők is jelentősek. Ha az emberek bőségesebb gazdasági-, jobb szociális- és földrajzi környezetbe jutnak, fokozódik a cukorbetegség morbiditása (pl. japánok és kínaiak USA-ba települése, ”westernizálódott” [”coca-colonisatio”] ausztrál őslakók stb.). Miután ausztrál őslakókat visszatelepítették a korábbi vadászó, gyűjtögető életmódjukba, néhány hét múlva jelentős javulást észleltek a glucose-intolerans, elhízott kísérleti személyeken. Ezek az adatok a fizikai tevékenység és az étrend szerepére hívják fel a figyelmet. Fizikai tevékenység: A fizikai tevékenység még testsúlycsökkentés nélkül is akár 50%-kal is mérsékli a magas insulinszintet, praeventiv szerepe van az izomzatban lezajló aerob, ”antidiabeticus” folyamatoknak a csökkent glucose-tolerantia, és a II. típusú cukorbetegség kialakulásában, mivel csökkenti a testsúlyt, az insulinresistentiát, a serum insulint és a vérzsírokat. Az étrend szerepe: Önmagában az étrendnek nincs közvetlen szerepe a cukorbetegség kialakulásában, közvetve viszont, elhízást okozva káros. A telített zsírok bőséges fogyasztása kedvezőtlenül befolyásolja a vérlipidek szintjét, insulinresistentiát okoz, elősegítheti a cukorbetegség kialakulását. A rostdús étrend ellentkező hatású. A nem és az életkor szerepe: Egyes népességekben a nők II. típusú cukorbetegsége dominál, másokban a férfiaké. Emögött szociális tényezők, elhízás, fizikai tevékenység állhatnak, de a biológiai tényezők befolyása sem kevésbé jelentős. Ha a szív- és érrendszeri történések gyakoriságát vizsgáljuk, akkor azok 40-55 éves korig a férfiakban dominálnak, a nők hasonló epizódjai a postmenopausalis időszakban szaporodnak meg az érvédő oestrogenhatás elmaradása miatt. A gestatiós diabeteses (GDM) nők később manifest cukorbeteggé válhatnak. Az életkor is szerepet játszik a morbiditas növekedésében. A cukorbetegek 50%-a 65 év feletti. Az incidencia 65-80 év között 18%, 80 év felett már 40%. Az elhízás szerepe: Az elhízás népegészségügyi jelentőségű elváltozás, amely nagy szerepet játszhat a cukorbetegség kialakulásában. Az összefüggés igen összetett, pontosan még ma sem tisztázott. A zsíreloszlásra jobban utaló derék-csípő hányados (WHR) jobb praevalentia jelző paraméter. Pontosabb mérési lehetőség a zsír megoszlás vizsgálatára a computertomograph (CT) vagy az MRI. Az android-, vagy alma típusú elhízás csökkent glucose-tolerantiára, II. típusú cukorbetegségre és cardiovascularis szövődményekre hajlamosít. A abdominális zsírszövet functiója ugyanis jelentősen eltér a subcutan zsírszövetétől, ezért mennyiségének növekedése esetén hyperinsulinaemia, emelkedett vérzsírszint és fokozott lipolysis alakul ki.
Patogenezis, patomechanizmus

Szénhidrát tartalmú étel fogyasztása után három folyamat indul meg az egészséges szervezetben: 1. a ß-sejtek insulinsecretiója, mely elősegíti a 2. peripheria (máj és izomzat) glucose-felvételét, és 3. csökkenti a máj glucose-termelését. A glucose részben oxydativ, részben nem oxydativ úton használódik fel. A felhasználás 75%-ban a nem insulinfüggő szervekben (50%-ban az agyban, 25%-ban a splanchnicus területben) történik. A fennmaradó 25%-ot az insulinfüggő izomzat használja fel 2 mg/kg/perc sebességgel. 1. Az insulinresistentia szerepe: Az insulinresistentia azt jelenti, hogy az insulinérzékeny szövetek a normálisnál kevesebb glucose-t képesek felvenni insulin jelenlétében, azaz insulinra csökkent a válaszuk. Az insulinresistentia igen gyakori jelenség egészséges (éhezés, stress, terhesség) és kóros (elhízás, IGT, II. típusú cukorbetegség, hypertonia stb.) állapotokban egyaránt. Az egészséges egyének insulinsensitivitása is subnormálisan alacsony lehet esetenként. Az insulin-érzékenység napszaktól, táplálkozási állapottól, fizikai tevékenységtől függően változik. Az atherogen betegségek, a dyslipidaemiák, a hypertonia, a véralvadási és haemorheologiai zavarok (vagyis a metabolicus X-syndroma) közös jellemzője is a hyperinsulinaemiával járó csökkent insulinválasz. Az elváltozásoknak azon összetevői – amelyeket összefoglaló néven metabolicus X-syndromának nevezünk – nem véletlenszerű, hanem oki összefüggésben állhatnak egymással. Közös gyökerük az insulinresistentia lehet. Mondhatjuk egyrészt, hogy a hypertonia nem ”csupán magasvérnyomás-betegség, másrészt, hogy a glucose-intolerantia különböző fokozatai (egészséges, IGT, II. típusú cukorbetegség) nem minőségi, hanem elsősorban mennyiségi és időbeli különbséget mutatnak. A máj glucose-termelése a glycogensynthesis és -lebontás, illetve a glycolysis és glyconeogenesis eredője. Az insulin csökkenti a máj glucose-termelését, ez kóros körülmények között azonban ez nem következik be. Insulinresistens állapotban a máj gluconeogeneticus üzemmódban működik. Cukorbetegségben az insulinfüggő szövetekben a glucose felhasználása 30-40%-kal csökken a glucose-oxydatio- és glycogen-képződés mérséklődése miatt. Fokozódik a lactat-képződés, amely a gluconeogenesist serkenti. A glucose-feldolgozás elmarad a kinálattól, mivel az insulin közvetítette glucose-bevitel csökken, bár a magas vércukor miatt az izmok cukorfelvétele passzívan fokozódik. A hyperglycaemia is szerepet játszik az insulinérzékenység csökkenésében, mert a felszaporodó haexosaminok gátolják a glucose-transporterek aktivitását. A lipolysist fokozó tumor-necrosis-faktor (TNF) is növeli a szabadzsírsav-szintet. A fokozódó glucose-szabadzsírsav-cyclus ugyanis együtt jár a csökkent glucose felhasználással (reducált glycogensynthesis, – glycolysis) és fokozott zsír-oxydatióval. Emiatt vezet az insulinresistentia kialakulásához a magas triglycerid- és szabadzsírsav vérszint, valamint a szövetek magasabb triglycerid mennyisége II. típusú cukorbetegségben. Az insulinsecretió legfontosabb ingere a glucose. Az insulinsecretió egészséges emberben két szakaszban megy végbe: a korai, gyors és a későbbi, lassúbb szakaszban. A gyors szakasz elmaradása I. és II. típusú cukorbetegségben egyaránt kimutatható. A gyors szakasz kiesése glucose-specificus eltérés következménye, mert argininnel még kiváltható a gyors insulinválasz. A hiba hátterében a glucose transporter-2, és a glucokinase enzim zavara áll. Az insulintermelés acut szakasza helyreállhat II. típusú cukorbetegségben, ha a vércukorszint csökken. A II. típusú diabetes keletkezésében, a normál glucose-anyagcserétől a csökkent glucose-tolerantián át a manifest diabetes kialakulásáig vezető úton – a jelenlegi ismeretek alapján – az insulinresistentia dominál (máj, izom), amelyet a ß-sejtek fokozott insulintermeléssel (hyperinsulinaemia) képesek eleinte kiegyenlíteni. Kezelés hiányában, az állapot további romlásával a ß-sejtek azonban kimerülnek és a beteg insulinhiányossá válik. A vizsgálatok szerint a hyperglycaemia nem csupán tünet, hanem kóroki tényező is. A glucose-toxicitas gyakorlati szempontból is fontos jelenség, mivel ismert, hogy a vércukorszint emelkedése egy sor kórélettani folyamatot indít el a sejtek szerkezetében és működésében, amelyek késői (micro- és macrovascularis) szövődmények kialakulásához vezetnek. Két fokozata ismert: a) az enyhébb, úgynevezett acut glucose ”desensitisatio”, amikor 8-9 mmol/l küszöbértéket meghaladó vércukorszint felett a ß-sejtek érzéketlenné válnak a glucose-ingerre. b) A chronicus hyperglycaemia irreversibilis hatásúvá válhat a glucose-transporterek, illetve a proinsulin-gén átírási zavara következtében. Mindezek ellenére a II. típusú (secundaer sulfanylurea resistens) betegek magas vércukrának insulinnal való csökkentése javítja a hyperglycaemiát. Emiatt alapvető a II. típusú cukorbetegek normoglycaemiára törekvő kezelése. 2. A metabolikus X-szindróma: Klinikai megfigyelések (pl. San Antonio Heart Study) alapján, Reaven oki összefüggést tételezett fel több klinikai “marker” (centralis elhízás, csökkent glucose-tolerantia, II. típusú diabetes, hypertriglyceridaemia, hypercholesterinaemia, hyperinsulinaemia, hypertonia, fokozott cardiovascularis morbiditas) között. Számos populáció vizsgálat pl. a svéd, finn, mexikói-amerikai, egyéneken végzett vizsgálatok, Paris Study. igazolta, hogy az insulinresistentia, illetve hyperinsulinaemia predictora a később kialakuló II. típusú cukorbetegségnek. Kimutatható hyperinsulinaemiát észleltek hypertoniában. Hypertoniás egyének egészséges utódaiban is találtak hyperinsulinaemiát és csökkent, insulin által közvetített glucose-felvételt. Fordított összefüggést találtak az insulinszint és a HDL-cholesterinszint között, valamint egyenes kapcsolatot észleltek az insulin- és az emelkedett triglyceridszint között. Kísérleti megfigyelések arra utalnak, hogy az insulin a sejtproliferatiót fokozó hatásán keresztül is atherogen. Jelenlegi ismereteink szerint a metabolicus X-syndroma geneticus és környezeti tényezők (pl. energiadús táplálkozás, mozgásszegény életmód) együttes hatására alakul ki A folyamat középpontjában az insulinresistentia/hyperinsulinaemia áll. Ezek vezetnek csökkent glucose-tolerantiához, majd végső soron diabeteshez. Ehhez járul a dyslipidaemia, főleg hypertriglyceridaemiával, haemorheologiai eltéréseket okozó ”plasminogen-activator-inhibitor-1” (PAI-1) növekedéssel, továbbá a hyperinsulinismushoz kapcsolódó mellékvese-, illetve sympathicus idegrendszeri hyperactivitással párosulva, amelyek végül hypertoniához és atheroscleroticus folyamatokhoz vezetnek. A hypertonia kezelése mellett az anyagcserezavar rendezésének a fontosságát igazolja, hogy a hypertonia kezelése az agyi katasztrófák számát ugyan jelentősen csökkenti (dynamicus érhatás), de a koszorúérhalálozást alig mérsékli (metabolicus hatás). A hypertoniás halálozás csökkentéséhez az anyagcsere paramétereit is normalizálni kell. Haffner szerint a mortalitásért felelős óra már igen korán, akár évtizedekkel a cukorbetegség megjelenése előtt ketyegni kezd, azaz a macrovascularis és microvascularis szövődmények lappangva alakulnak ki. A diabetes nem központi tényező, hanem a syndromát alkotó, önmagukban is kockázati tényezőként ismert ”factorok” közül csak egy, az úgynevezett jéghegy egyik csúcsa. Minél több tényező mutatható ki a betegben, annál nagyobb az érkatasztrófa veszélye. A hypothesist néhányan vitatják. Hales és Barker az intrauterin életben elszenvedett alultápláltságot, alacsony születési súlyt (”small baby syndrome”) tartják a későbbi insulinresistentia és hypertonia alapokának, mivel a magzati szervezet tápanyaghiányra igen érzékeny. A magzati zsigerek, pancreas és az érrendszer “takarékos”, hiányos fejlődése az ára, hogy az agy normálisan A metabolikus X-szindróma kritériumai: Insulinresistentia, Hyperinsulinaemia (éhomi érték: >15iU/ml, postprandialis érték: >60iU/ml), Hypertonia (>140/>90 Hgmm), Elhízottság (testtömegindex: >26 kg/m2, csípő-derék hányados: >0,85), Szénhydratanyagcsere zavar (vércukorgörbe az OGTT során: ”diabetoid” (normális): ”6,1-7,0” (éhomi: <6,1) mmol/l, csökkent glucose-tolerantiára jellemző: éhomi: <7,8; 2 órás: 7,8-11,1 mmol/l, diabetesre jellemző: éhomi >=7,0 2 órás >=11,1 mmol/l), Hyperlipidaemia (serum triglycerid-szint: >2,1 mmol/l, serum HDL-cholesterin-szint: <1,0 mmol/l), Hyperuricaemia (>420 mmol/l), Véralvadási zavar (serum plasminogen-activator-inhibitor-1-szint: >15 egyezményes E/ml, serum fibrogen-szint emelkedett: >4 g/l. Csökkent glükóztolerancia: A csökkent glucose-tolerantia kifejezés lényegében közbülső állapotot jelöl a normális és diabeteses anyagcsereállapot között. A klinikai diagnózis a 75 g-os OGTT-n alapul. IGT áll fenn, ha az éhomi venás vércukor 7,8 mmol/l alatti, a 2 órás érték pedig 7,8-11,1 mmol/l. A két órás érték a diagnosztikus jelentőségű. Korábban nem tulajdonítottak ennek a ”kategóriának” nagy jelentőséget, csak enyhe anomaliának tekintették. A betegek egy részénél később a glucose-tolerantia normálissá vált, egy részük maradt ebben a közbülső ”kategóriában”, más részük (4-7%) később cukorbeteg lett. Kiderült, hogy az IGT állapot a II. típusú diabeteshez hasonlóan jelentős kockázati tényező. A csökkent glucose-tolerantiájú betegek éhomi és glucose-terhelés utáni insulin szintje magasabb, mint az egészséges egyéneké. Sok vizsgálat igazolja, hogy a csökkent insulin érzékenység és glucose-felhasználás (megtartott máj érzékenységgel) mellett hyperinsulinaemia áll fenn. A csökkent glucose-tolerantia praevalentiája földrészenként nagyon változó, A nyugati kultúrára jellemző életmód kedvez a terjedésének és az életkor előrehaladtával is emelkedik az előfordulás gyakorisága. A genetikai fogékonyság a fehérekben és eszkimókban a legkisebb, polinéziaikban, mikronéziaiakban, mexikói-amerikaiaknál, ausztrál őslakókban, pima indiánokban a legnagyobb. A csökkent glucose-tolerantia kockázati tényezői a II. típusú cukorbetegségéhez hasonlóak. Alapvetően életkor függő, de fontos tényező a fizikai tevékenység mértéke is. Csökkent glucose-tolerantiájú egyének 31%-ában pozitív a családi előfordulás. Magzati alultápláltságból következő alacsony születési súly is előidéz csökkent glucose-tolerantiát, illetve II. típusú cukorbetegséget, genetikai ”componens” nélkül. Számos vizsgálat (Whitehall-, Paris-, Chicago-, British Heart-, Rancho Bernardo-, San Antonio Study stb.) igazolta a csökkent glucose-tolerantia és a cardiovascularis mortalitas összefüggését. A kezelés célja a ”stroke”, a szívizominfarctus és a II. típusú cukorbetegség kialakulásának megelőzése, amely az étrend energiabevitelének csökkentéséből, a fizikai tevékenység fokozásából és gyógyszeres antidiabeticus kezelésből áll.
Anyagcsere- és táplálkozási betegségek
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Császár Albert
egyetemi tanár, osztályvezető főorvos
Országos Gyógyintézeti Központ, Belgyógyászati Osztály
Szerző:

Dr. Takács József
osztályvezető főorvos

Jahn Ferenc Dél-Pesti Kórház
Diagnosztika

Tünetek

A II. típusú cukorbetegség esetében a tünetek a betegség kezdetekor legtöbbször hiányoznak. A beteg akár évekig is panaszmentes lehet, a latens időszak alatt már elkezdődik az idült diabeteses szövődmények kialakulása, a szem, vese, erek, idegek és egyéb szervek károsodása. Gyakran ezek észlelésekor derül csak fény a háttérben zajló cukorbetegségre. Típusos tünetek (szomjazás, szájszárazság, sok vizelet, jó étvágy melletti fogyás, bőrviszketés, pyogen bőrfertőzések, balanitis, vulvitis, fluor, elhúzódó sebgyógyulás, paradontopathia) esetén könnyű a diagnózis. Megtörténik, hogy a sokáig ismeretlenül maradt cukorbetegséget szűrővizsgálat, vagy más okból végzett kivizsgálás deríti ki. Gyakran az intercurrens betegségek (infectio, infarctus stb.) insulin resistenciát tovább fokozó hatása teszi felismerhetővé a II. típusú cukorbetegséget. Legtöbbször jelen vannak a metabolicus X-syndroma egyéb tünetei is. Ritkán az is előfordul, hogy a II. típusú cukorbetegséget csak a hyperosmolaris, nem ketotikus coma kialakulásakor ismerik fel. A tünetszegény lefolyás a magyarázata annak, hogy a cukorbetegek valódi száma – a becslések alapján – kétszerese lehet az ismert esetek számának. A szövődmények megelőzése érdekében mégis törekedni kell a korai diagnózisra. A II. típusú cukorbetegség diagnózisára is vonatkoznak a WHO kritériumok. A betegség típusos tüneteinek fennállásakor a diagnózis már klinikai alapon is feltételezhető, amelyet a vércukorvizsgálat alátámaszt. Segít a diagnózisban, ha a beteg fokozott kockázatú (a családban előfordul cukorbeteg, elhízás, magas vérzsírszintek, hypertonia). Egyértelmű a diagnózis, ha az éhomi vércukor ismételten 7,8 mmol/l feletti, vagy az étkezés után mért vércukor a 11,1 mmol/l-t meghaladja. Csökkent glucose-tolerantia esetében az éhomi vércukor 7,8 mmol alatti, a cukorterhelés utáni 2 órás érték pedig 7,8-11,1 mmol/l. Fontos tudni, hogy a fenti értékek venás plasmára és enzymaticus módszerrel mért értékekre vonatkoznak. Kétes esetekben, vagy gyanújelek meglétekor a pontos diagnózis felállításához oralis cukorterhelést (OGTT) kell végezni.

Differenciáldiagnosztika

A cukorbetegség áll fenn, ha a vércukor legalább két alkalommal mérve a WHO kritériumok által meghatározott normál értéket meghaladja. Differenciáldiagnosztikai problémát jelenthet a II. típusú cukorbetegség ”classificatiója”, elkülönítése a primaer és secundaer diabetes egyéb formáitól. A ”klasszikus” I. típusú cukorbetegség (régi nevén Ia típus) diagnózisa vetődik fel, ha az insulinhiány és az autoimmun ”markerek” (szigetsejtek-, GAD- és insulinellenes antitestek) is pozitivak. Gondot jelenthet a 30-45 év körüli nőkben fellépő, lassan kialakuló (régi nevén Ib típusú) cukorbetegség elkülönítése, esetükben gyakran más szervek (pajzsmirigy, mellékvese, gyomor) sejtjei ellen képződő antitestek (polyadenomatosis) is kimutathatók. Jelentős alcsoport a ”latent onset diabetes in adults”-nak (LADA) nevezett cukorbetegség, mely éveken át II. típusú diabetes álarcában zajlik. E betegek rendszerint normál testsúlyúak. Néhány év múlva azonban a beteg nem reagál tovább az orális antidiabeticumokra, megszűnik az insulinsecretio, az autoimmun ”markerek” is megjelennek, a beteg insulin adására szorul. Zárt etnikai népcsoportokban (pl. pima indiánok) a II. típusú cukorbetegségen belül fellépő altípusok (pl. MODY, NIDDY) felismerése is fontos. Fogamzóképes korú nőkben a terhesség alatt fellépő gestatiós diabetes (GDM) diagnózisa alapvető. A secundaer cukorbetegségek közül a leggyakoribbak a pancreas betegségekhez kapcsolódó (elsősorban pancreatitis után kialakuló) diabetes, valamint az endocrinopathiák (pl. Cushing-kór, glucagonoma, hyperthyreosis, stb.) miatt kialakuló cukorbetegség. A számos, genetikus, cukorbetegséggel is társuló syndroma előfordulása ritka.
Epidemiológia

A II. típusú cukorbetegség az egyik leggyakrabban előforduló népbetegség. A cukorbetegek több, mint 90%-a a II. típusba tartozik. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) adatai szerint kb. 135 millió embert érint, és ez a szám 2025-re elérheti a 300 milliót. A fejlett ipari országokban 45%-os, a fejlődő országokban 200%-os emelkedés várható. Borúlátóbb vélemények szerint 60 éves kora után minden második ember cukorbeteg lesz, és az ezredfordulóra a II. és I. típusú cukorbetegek aránya a jelenlegi 8:1-ről 10:1-re növekszik. Az előbbiek hátterében elsősorban az életkor meghosszabbodása, az egészségtelen életmód és étrend, valamint a fizikai tevékenység hiánya áll. A fejlett országokban a diabetes praevalentiáját 5-7%-ra becsülik. Lehetséges azonban, hogy a cukorbetegek száma valójában kb. 10%, mert a betegség rejtetten kezdődik. Egyes népcsoportokban az előfordulás 30-50%-os is lehet, pl. pima indiánok, mikronéziaiak, Naurua-szigetiek, stb. esetében. Feltehető, hogy a csökkent glucose-tolerantiájú egyének száma szintén legalább 10%. A hazai körülményeket illetően a regionális morbiditási vizsgálatok (Békés és Tolna megyei felmérés) extrapolatiója alapján mintegy 500 000 cukorbeteggel kell számolnunk Magyarországon. A morbiditas nálunk is emelkedőben van, ezáltal a cukorbetegséggel kapcsolatos a mortalitas is növekszik. A mortalitas 2-3-szorosa a nem cukorbeteg népességének. A késői szövődmények (nephropathia, veseelégtelenség, stroke, infarctus, nagyérbetegségek, peripheriás érbetegségek) a cukorbetegek halálozásának 70%-át okozzák. A cukorbetegek átlagos élettartama általában 8-10 évvel rövidebb.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

A II. típusú cukorbetegek étrendi kezelése nem különbözik számottevően az 1-es típusú cukorbetegek étrendi kezelésétől. A II. típusú cukorbetegek étrenddel történő kezelése meghatározó a betegség későbbi lefolyására és legalább olyan értékes, mint a gyógyszeres kezelés. A helyes étrend és egészséges életmód a szövődmények megelőzésének is fontos feltétele. Az étrendi előírások összeállításakor nemcsak a társbetegségeket (elhízás, magasvérnyomás-betegség, dyslipidaemia) kell figyelembe venni, hanem a már fennálló és várható szövődményeket (ischaemiás szívbetegség, diabeteses nephropathia, stb.) is. A sejtek glucose-hasznosítási zavara miatt II. típusú cukorbetegségben is fontos az étkezések szénhydratadagjának korlátozása és a napi bevitel 5-6 részre osztása. Az étrend alapvető feltétele a normális testsúly megközelítésének, illetve fenntartásának is. Ez nagyon fontos kérdés, mert az elhízottságnak alapvető szerepe van az insulinresistentia kialakulásában és fennállásában. A II. típusú cukorbetegek kezelésének leggyakoribb hibája, ha a beteg számára előírjuk a napi szénhydratbevitelt és annak elosztását, de nem foglalkozunk az energiabevitellel. Az előbbiek figyelmen kívül hagyása esetén a beteg – miközben tanácsunkat betartja – éhségében a szénhidrátmentes, de energiadús, hús és húskészítményeket, illetve a minimális szénhidrátot tartalmazó, de zsírban gazdag sajtféleségeket fogyaszt és tovább hízik. Az alkohol magas energiatartalmára is fontos felhívni a figyelmet. A II. típusú cukorbetegek étrendjére vonatkozó szempontok lényegében nem különböznek az egészséges táplálkozás irányelveitől, a cukor erőteljesebb tilalmán kívül. Ez a táplálék összetételében kb. 50-60% szénhidrátot, 30-35% zsírt, 10-15% fehérjét, maximum 300 mg koleszterint, legalább 40-50 g/nap élelmi rostbevitelt, konyhasóból maximum 6 g/nap, hipertónia esetén 3 g/nap bevitelt jelent. A túlzó energiakorlátozások – különösen hosszabb időn át fenntartva – az alapanyagcsere csökkenéséhez vezethetnek és a további fogyás gátjává válhatnak, sőt normális energiabevitelre történő visszatérés esetén paradox hízás okai lehetnek. Nőknél napi 4200 kJ (1000 kcal), férfiaknál napi 5900 kJ (1400 kcal) alá nem célszerű csökkenteni az enegiabevitelt. Normális testsúlyú nők számára, alacsony fizikai tevékenység mellett 5900 kJ (1400 kcal)/nap, normális testsúlyú férfiaknál és fizikailag aktív nők esetében pedig 7600 kJ (1800 kcal)/nap energiabevitel javasolt. Az energiabevitelt illetően meg kell jegyezni, hogy az ateroszklerózis prevenciója szempontjából kedvezőbbnek ítélt növényi zsiradékok energiatartalma semmiben sem különbözik az állati eredetű zsiradékok energiatartalmától. Ezért nagyon alacsony (4200 kJ [1000 kcal] /nap vagy az alatti) energiabevitel csak a zsiradékok teljes mellőzésével valósítható meg.
Gyógyszeres kezelés

A II. típusú betegek kezelési vércukor célértékei - ideális esetben 6,1 mmol/1 alatti éhgyomri és 8 mmol/1 alatti posztprandiális vércukorértékek - nem különböznek a II. típusú betegekétől. Elfogadható a 7,8 mmol/1 alatti éhomi és 10 mmol/1 alatti evést követő vércukorszint. ”Frissen” felfedezett II. típusú diabetesz mellitusz kórisméjének megállapítását követően el kell kezdeni a diétás oktatást és a betegek nevelését. A II. típusú diabeteszt kezdetekor elsősorban diétával kell kezelni sürgősségi állapotoktól (15 mmol/1 feletti éhgyomri vércukor, műtéti beavatkozások stb.) eltekintve. Az utóbbi esetben azonnal inzulin adása is szükséges lehet. Általában bizonyos idő (4-6 hét) elteltével, ha diéta önmagában nem hoz kielégítő eredményt, kell elkezdeni a megfelelő orális kezelést. Amennyiben testsúlyfelesleg is fennáll, minden korábbinál fontosabb a diétás kezelés, fokozott testmozgással kiegészítve. A diéta segítségével ismét egyensúly teremthető a nem megfelelő mértékű és dinamikájú inzulin elválasztás és igény között. A csökkenő vércukor értékekkel mérséklődő glukóz toxicitás és testmozgás hatására javul az inzulinrezisztencia és csökken a hyperinzulinémia, és az előbbiek miatt a béta-sejtek terhelése is. Ha fokozott testmozgással kiegészített diétás kezelés nem hozza meg a kivánt eredményt, el kell kezdeni a gyógyszeres kezelés. A megfelelő gyógyszer kiválasztásához számos szempontot kell figyelembe venni: A diabétesz stádiuma (a diabétesz kezdete óta eltelt idő), Inzulin rezisztenciára utaló klinikai jelek (elhízás mértéke és jellege alma típus] Koleszterin és TG, hipertónia jelenléte), A társbetegségek és szövődmények jelenléte és mértéke, Microagiopathiák (Retinopathia [Fundus], Nepropathia, Microalbumin és protein ürítés mértéke, CN, és creatinin szint), Macroangiopathiák (Ichaemiás szívbetegség [EKG jelek], Angina pectoris, Korábbi infactus myocardii, Cardialis decompensatio [hypoxia !!] előfordulása, Arteriosclerosis obliterans tünetei és jelei), A beteg életkora és együttműködő képessége (A beteg életkora gyakran különbözik a biológiai és szociális kortól.), A vércukor emelkedés – napi vércukor görbe – jellege és mértéke (Éhgyomri, posztpradális ill. mindkettő, Alapvetők a pontos vércukor eredmények, Hibás döntéshez vezethet a későn (07:00-07:30 után levett, hamisan magas ”éhomi vércukor” érték, valamint az étkezés utáni értékek figyelmen kívül hagyása, Posztprandiális vércukor emelkedésre utalhat az érkezések után gyűjtött vizeletben észlelt glukózurea is), A gyógyszerek költsége a betegek és az OEP vonatkozásában, A gyógyszertől elvárt hatás mértéke, melyre a beteg laborleteinek eltérése (HbA1c emelkedés, vércukor emelkedés mértéke) utal. Ha beteg alkata súlya és anyagcsere X-syndroma jelenlétére utaló laborleletek és klinikai adatok alapján az inzulin rezisztencia valószínűsíthető és az anyagcsere kisiklás mértékétől és jellegétől függően acarbose vagy metformin illetve mindkettő együttes adása javasolt. A nem inzulinrezisztens - elsősorban sovány illetve normális testsúlyú betegeknél az izolált mérsékelt posztprandiális hyperglycaemia esetét leszámítva- inzulin szekrécióját fokozó gyógyszerek szulfanilurea vagy meglitinid vegyületek adása javasolt lehető legkisebb hatásos adagban. A betegség korai stádiumában az inzulin szekréció első (peak) fázisa esik ki, ezért az ezt helyreállító szerepek gliclazid, illetve nateglinid vagy repaglinide adása javasolt. Az előbbi hatóanyag mellett szól még a kedvező haemorheológiai és antioxidans tulajdonsága utóbbiak mellett, hogy leghatékonyabbak a posztprandiális hyperglycaemia kontrollálásában. Általában a diabétesz első felében a rövid ill. közepes hatástartamú insulinogen gyógyszerek javasoltak. Szignifikáns creatinin szint emelkedése esetén gliquidon kis adagjai adhatóak. ISZB – különösen fokozott arrhythmia hajlam- esetén a mikrokristályos glibenclamid illetve együttes veseelégtelenség fennállása esetén glimepirid kis adagjai adhatók biztonságosan. A betegség progressziójának megfelelően másodlagos növekvő béta-sejt elégtelenség kialakulásakor a fent említett szerek nagyobb adagjai illetve még későbben elsősorban a mikrokristályos) glibenclamid és a glimepirid nagyobb adagjai szükségesek (esetenként metforminnal vagy acarboseval illetve ritkán mindkettővel kombinálva). Az orális antidiabeticumok csoportosítása: Antihyperglycaemisaló (inzulin hatását fokozó) szerek: insulinhatást fokozó vegyületek (”insulinsensitizerek”), a glucosidase-t gátló vegyületek, biguanid vegyületek, Hypoglycaemisaló (insulinsecretiót fokozó) szerek: sulfanylurea vegyületek, Nem sulfanylurea-szerkezetűek, benzoylsav származékok (repaglinid, nateglinid), a-glucosidase-t gátló vegyületek. A glucosidase-t gátló készítmények competitiv antagonismus útján gátolják a vékonybél bolyhaiban a glucoamylase, a saccharose és a maltose hatását, ezáltal a keményítő, az oligosaccharidák pl. a répacukor lebomlása elhúzódik. A kezelés kezdetén a betegek 60-70%-ában számos mellékhatás jelentkezik (meteorismus, flatulentia, diarrhoea), amelyek később mérséklődnek. A mellékhatások elkerülése céljából a kezelést fokozatosan emelkedő adagolással kell kezdeni (napi 25 mg-mal kezdeni, és napi 25 mg-mal emelni az általában hatásos napi 3x100 mg adagig). Sulfanylureával vagy insulinnal együtt adott glucosidase terápia során bekövetkezett hypoglycaemia csak glucose adásával védhető ki! Az a-glucosidase-t gátlók esetében várható átlagos terápiás hatás: HbA1c csökkenése 0,5-0,6% értékkel, az éhomi vércukorszint csökkenése 1,1 mmol/l értékkel, a postprandialis vércukorszint csökkenése 2,8 mmol/l értékkel. Biguanid vegyületek: A biguanid készítmények, tehát a metformin is az insulinsecretio fokozása nélkül csökkentik a magas vércukorszintet. Jellemző tulajdonságuk, hogy normális vércukorszint esetén nem csökkentik a vércukor értékét, nem okoznak hypoglycaemiát. Emiatt nevezik ezeket a vegyületeket antihyperglycaemiás szereknek. A nyolcvanas évek elején kiderült, hogy a metformin okozta tejsav-acidosis kockázata, akárcsak a glibenclamid okozta hypoglycaemia mortalitása nem számottevő és a kettő kockázata lényegében nem különbözik egymástól. A metformin az egyetlen biguanid vegyület, amelyet a II. típusú cukorbetegség kezelésére ajánl az Európai MDDM Policy Group. A biguanidok fő hatása a peripheriás szövetekre és a májra irányul. Elsősorban postreceptor szinten hatnak és így csökkentik az insulinresistentiát. Fokozzák az insulinnak a peripheriás glucose felvételére és a májban folyó gluconeogenesis átlására gyakorolt hatását. Az inzulin rezisztencia csökkentésével mérséklik az insulinsecretiót mind a diabeteses-, mind a nem diabeteses elhízottakban. A biguanidok kifejezetten csökkentik a cukorbetegségben gyakran emelkedett VLDL szintet, továbbá akár 30%-kal is mérsékelhetik a hypertriglyceridaemiát és kissé csökkentik a serum cholesterin szintet is. A HDL-cholesterin szintet nem befolyásolják. Mérséklik a catecholaminok secretióját, a vérben a PAI-1 szintjét, csökkentik a szív balkamra izomzatának tömegét, továbbá enyhén csökkentik mind a systolés-, mind a diastolés vérnyomást és fokozzák a fibrinolysist. Kedvező hatást gyakorolnak a testsúly alakulására. Insulinnal, és sulfanylureával is együtt adva képesek megakadályozni, illetve mérsékelni a hízást. A lactacisosis elkerülhető ha ,hypoxiával járó szívelégtelenségben, heveny szívizominfarctusban, romlott máj- vagy veseműködésben, chronicus aethylismusban, nagyobb műtétek során, valamint 100 g alatti napi szénhydratbevitel esetén nem alkalmazunk biguanidot. Metformin esetében várható átlagos terápiás hatás: a HbA1c csökkenése 1,8% értékkel, az éhomi vércukorszint csökkenése 3,2 mmol/l értékkel. Az insulinhatást fokozó vegyületek (”insulinsensitizerek”):A II. típusú cukorbetegség központi problémája az insulinresistentia. Az oki terápia valójában kialakulásának elkerülését, illetve mérséklését célozza mind a már kifejlődött diabetes-, mind csökkent glucose-tolerantia esetében, továbbá elősegíti a következményes hyperinsulinaemiás állapotok primaer praeventióját. A korábban ismert oralis antidiabeticumok közül csak a biguanidok rendelkeznek enyhe, insulinresistentiát csökkentő hatással. A tiazolidinedion (ciglitazon, pioglitazon, troglitazon) vegyületek – amelyek a nyolcvanas évek végén váltak ismertté – minden korábbi készítménynél nagyobb mértékben tudják csökkenteni az insulinresistentiát, az insulinhatásért felelős mRNS synthesisének fokozása révén. Adásukkal az esetek 75%-ában sikerült a csökkent glucose-tolerantiát normalizálni és az emelkedett triglyceridszintet csökkenteni. Manifest diabetesben adva pedig mind a vércukorszintet, mind a HbA1c-szintet jelentősen csökkentik és mérséklik az éhomi és postprandialis insulinválaszt. Csökkentik továbbá a triglycerid-, az LDL-cholesterinszintet és emelik a HDL-cholesterinszintet. A kezdeti észlelésektől eltérően, nem változtatják meg a szív balkamra izomzatának tömegét, de növelik a systolés volument és mérséklik a magas vérnyomást a peripheriás ellenállás csökkentése révén. Az “insulinsensitizerek” ezen csoportja a II. típusú cukorbetegség kezelésének, sőt megelőzésének új, reményteljes útját jelenti. Az Egyesült Államokban és Japánban megkezdett troglitazon kezelések során több májkárosodást figyeltek meg, ezért Európában nem került sor a bevezetésére. Az újabb generációs glitazonok használata kapcsán súlyos májkárosodásokat nem észleltek. A kezelés kezdetén a májfunctiók rendszeres, havi ellenőrzése azért mindenképpen szükséges. Sulfanylurea készítmények: A sulfanylurea vegyületek érzékennyé teszik a ß-sejteket a serum glucose szint emelkedésével szemben, zárják a ß-sejtek plasmamembranjában elhelyezkedő ATP-érzékeny káliumcsatornákat. A plasmamembran depolarisalódik, mely calcium-beáramláshoz vezet a sejtekbe ez pedig a granulumokban tárolt insulin kiürülését okozza. A sulfanylureák szív- és érrendszeri hatásával kapcsolatosan megjegyzendő hogy nemcsak a hasnyálmirigy ß-sejtjeinek, hanem az érfalsimaizom- és a szívizomsejteknek a felületén is vannak ATP-érzékeny káliumcsatornák. A sulfanylureák (a glimepirid kivételével) ezeket a csatornákat is többé-kevésbé zárják, és ez szív- és érrendszeri mellékhatások forrása lehet. Sulfanylurea készítmények alkalmazásától szinte biztos anyagcsereeredmény várható, ha: a beteg diabetestartama <5 év, a beteg életkora >40 év, az éhomi vércukor <11,1 mmol/l, a napi insulinigény <40 NE (átmeneti insulin kezelés esetén). A sulfanylurea készítmények alkalmazása során várható átlagos terápiás hatás: a HBA1c 1-2%-os csökkenése, az éhomi vércukorszint 2,8-3,3 mmol/l-es csökkenése. A sulfanylurea készítmények: Glibenclamid: A egyik leggyakrabban használt sulfanylurea készítmény, amely a második nemzedékű sulfanylurea vegyületek első tagja, és – a glimepirid kivételével – mindmáig a legerősebb vércukorcsökkentő hatású készítmény. A nem micronisalt vegyület felszívódása lassú, emiatt a nem micronizált glibenclamid készítmények adása csak ritkán indokolt. Az insulinsecretiót fokozó hatásuk lassan indul meg, de annál tartósabb. Ehhez az is hozzájárul, hogy a glibenclamid nemcsak a sejtfelszíni sulfanylureareceptorhoz kötődve hat, hanem be is lép a ß-sejtbe (internalisalódás). Hatása kumulálódik, vesén át ürülő metabolitjai is activ anyagcsere-hatással rendelkeznek. Ezért hypoglycaemiás rosszullét kockázata szempontjából a legveszélyesebb sulfanylurea vegyület. Naponta egyszer reggeli előtt-, vagy naponta kétszer reggeli és vacsora előtt 1/2 órával javasolt adagolni, utóbbi esetben 2:1 ill. 3:1 arányban. A hypoglycaemia veszélye miatt törekedni kell a lehető legkisebb hatásos adag kiválasztására, különösen idős egyének esetében. Jelenleg már csak a micronisalt forma használata javasolt, különösen hypoglycaemia-hajlam esetén, mivel rövidebb hatástartama miatt kevésbé okoz hypoglycaemiát. Kezdő adag micronisalt formában adva napi 0,88-1,75 mg. A nem micronisalt készítmény szokásos napi adagja 5-10 mg, legnagyobb napi adagja 20 mg. A micronisalt készítmény szokásos napi adagja 1,75-7, legnagyobb napi adagja 14 mg. Gliclazid: A gliclazid gyorsan ható, rövid hatástartamú, 6-15 órás felezési idejű sulfanylurea vegyület. A postprandialis, gyors insulinválasz gliclazid hatására kifejezettebbé válik, így a gliclazid által fokozott insulinsecretio physiologiásabb, mint a glibenclamid esetében, és az étkezés utáni hyperglycaemiát is jobban mérsékli, mint a többi sulfanylurea. A gliclazid csökkenti a thrombocyták adhaesiós képességét, fokozza a fibrinolysist, szabadgyök-fogó hatással is rendelkezik és kimutathatóan lassítja a retinopathia progressióját. Glipizid: A glipizid a leggyorsabban felszívódó, leggyorsabban ható és egyúttal a legrövidebb hatástartamú sulfanylurea vegyületek egyike. Felezési ideje nem éri el az 5 órát, főleg a postprandialis vércukorszintekre hat. Enyhe veseelégtelenségben is alkalmazható antidiabeticum. Gliquidon: Gyorsan felszívódó, rövid hatástartamú, csaknem kizárólag a májon keresztül kiválasztódó sulfanylurea vegyület. Ezért veseelégtelenségben is alkalmazható. Glimepirid: A glimepirid a sulfanylureák újabb vegyülete; gyorsabban és tartósabban hat, mint a többi sulfanylurea és képes a legnagyobb vércukorcsökkentő hatást elérni, annak ellenére, hogy a legkevésbé fokozza az insulinsecretiót. Ez a jelenség extrapancreaticus hatást valószínűsít. Az erek simaizomzatában nem gátolja az ATP-érzékeny kaliumcsatornákat. 2 mg glimepirid vércukorcsökkentő hatása kb. 10 mg micronisalt glibenclamid hatásával egyenértékű. Nem sulfanylurea-szerkezetűek (benzoylsav származékok):Szerkezetükben nem a sulfanylurea gyök képviseli az antidiabeticus hatást. A glibenclamidtól eltérően, insulinelválasztást serkentő hatásuk vércukorszint-függő. Elsődlegesen a postprandialis vércukor-emelkedésre hatnak és hatásuk erőssége annál kifejezettebb, minél magasabb volt a kiindulási vércukorérték. Ritkán okoznak hypoglycaemiát. Közülük legismertebb a nateglinid és a repaglinid. A hatáserélyükkel kapcsolatos hosszútávú adatok még nem állnak rendelkezésre. A II. típusú cukorbetegek inzulin kezelése:A 2. típusú cukorbetegség progresszív jellegű. Az egyes betegeknél különböző arányú b-sejt díszfunkció és inzulinrezisztencia – egymás hatását súlyosbítva – az idő előre haladtával megfelelő korai kombinációs orális antidiabetikus terápia ellenére külső inzulin adását igénylő inzulin hiány kialakulásához vezet. A nagy angol tanulmány - az UKPDS - adatai alapján az inzulinkezelésnek nincsenek kedvezőtlen kardiovaskuláris - endogén hyperinzulinémiának - megfelelő mellékhatása csak a testsúlygyarapodásra kell nagyon odafigyelni. A DIGAMI study adatai alapján az orális kezelés mellett normoglikémiás postinfarktusos betegeknél az inzulinra való féléves áttérés szignifikáns módon csökkentette a cardiovascularis kemény végpontokat. Az UKPDS során a microvascularis szövődmények szignifikáns csökkenését észlelték a jobb anyagcseréjű csoportban, de macrovascularis események csak a metformin monoterápia esetén ritkultak ilyen mértékben. Az után követés során kiderült, hogy a macrovascularis szövődmények esetében nincs küszöb vércukor érték, ellentétben a microvasculáris szövődményekkel. A retinopátia esetében jól kimutatatható, 11,0 mmol/l fölötti vércukor értékek előfordulása esetén ugrásszerűen megszaporodnak a szövődmények. A macrovascularis szövődmények esetében még szorosabb vércukor kontroll, még inkább normoglikámiás vércukor értékek szükségesek a szövődmények megelőzéséhez. A tartósan emelkedett vércukor értékek esetén nem habozhatunk az inzulin terápia bevezetésével. Interkurens - CH anyagcserét csak átmenetileg felborító - betegségek esetében is inzulint kell adnunk időlegesen. Sokszor a maximális dózisú kombinált orális antidiabetikus kezelés sem alkalmas a beteg emelkedett vércukor értékeit rendezni, de átmeneti inzulinadás után ennél kevesebb orális szer is elégséges lehet. Romló anyagcsere esetén ellenőrizni kell gyógyszerelés mellett a diétás előírások teljesülését, és ismételten szorosabb gondozásba kell vennünk betegünket, fel kell frissítenünk ismereteit a cukorbetegséggel kapcsolatosan. Néhány (4-5) év után a sulfanylureával kezelt, II. típusú cukorbetegek évente 5-10%-ban vállnak érzéketlenekké a sulfanylurea kezeléssel szemben (késői sulfanylurearezisztencia). Ez számos problémát von maga után. A II. típusú cukorbetegek jelentős része nehezen vehető rá inzulinkezelésre, emellett az inzulinkezelés gyakran járhat azzal a kétes eredménnyel, hogy nem vagy alig javítja az anyagcsere-állapotot, viszont jelentős testsúlygyarapodást idézhet elő. Az insulinrezisztencia miatt nagy, néha 100 NE feletti napi insulin adagok alkalmazása válik szükségessé. Az inzulinkezeléssel együtt járó terhek és kötöttségek pedig tovább rontják a beteg helyzetét. Az inzulinkezelés mellett megtartott vagy megkezdett sulfanylureakezelés nem váltotta be a hozzá fűzött reményeket.(A portális endogen insulin szintek emlése elméletileg előnyös lehetne.) A metformin magyarországi hozzáférhetősége után (inzulin kezelés mellett megtartott metformin terápia esetén) az elhízás veszélye jelentősen mérséklődött illetve megszűnt. Hatásosnak bizonyult azonban az önmagában elégtelen hatású sulfanylureakezelés mellett, lefekvés előtt adott intermedier hatású inzulin, a két szer között fennálló synergismus következtében. A sulfanylurea fokozza ugyanis a még meglévő endogén inzulin elválasztását, a bevitt inzulin pedig helyreállítja a szövetek sulfanylurea iránti érzékenységét sulfanylureára. Az intermedier hatású inzulin csökkenti a máj éjjeli glukóz-leadását, a ß-sejtek egyrészt 8-10 órán keresztül nyugalomba kerülnek, másrészt az így biztosított reggeli normoglikémia fokozza a nappal adott sulfanylurea hatását. A sulfanylureakezelés és a velejáró étrendi és életmódbeli kötöttségek mellett adott esti insulininjekció nem jelent lényeges, további megterhelést a beteg számára. A nehezen motiválható betegek is rábeszélhetők erre a kezelési módra, mely fokozatosan szoktatja hozzá a beteget a később gyakran szükségessé váló hagyományos inzulinkezeléshez, és lehetővé teszi vércukormérő beszerzését társadalombiztosítási támogatással. A humán NPH (Humulin N vagy Insulatard HM) inzulinkészítmény kezdő adagja minden esetben 6-10 NE, amelyet a rendszeres vércukormérések alapján a beteg addig emelhet másod, harmadnaponta 2-2 NE-gel – legfeljebb 40-48 NE-ig –, amíg az éhomi vércukor értéke 7 mmol/l alá nem csökken. Ha reggelre normális (7 mmol/l alatti) szintre csökken a vércukor, és estig nem emelkedik 10 mmol/l fölé: a kezelés sikeres. Amennyiben reggelre már kis (20 NE alatti) NPH-insulin adagra normalizálódik a vércukor értéke, de estére jóval 10 mmol/l fölé emelkedik. Ilyenkor az NPH-insulint 50%-kal nagyobb adagú, hosszú hatású (Humulin U vagy Ultratard HM) insulinra cseréljük, és adagját addig emeljük (maximum 30 NE-ig), amíg a reggeli vércukorérték (éjjeli hypoglikémia nélkül) normalizálódik ekkor: ha a vércukor sem reggeli után, sem máskor a nap folyamán nem emelkedik 10 mmol/l fölé: a kezelés sikeres; ha a reggel normális vércukorszint reggeli után, illetve a főétkezéseket követően 10 mmol/l füli értékre emelkedik: a kezelés sikertelen. Ha reggelre csak nagy (40 NE feletti) adagú NPH-insulinra normalizálódik a vércukor és estére 10-12 mmol/l értékre vagy még magasabbra emelkedik: a kezelés sikertelen. Sikertelen esetekben a sulfanylureát el kell hagyni és át kell állni napi kétszeri (vagy többszöri) inzulinadására. Nagyobb egyszeri inzulinadagok esetében ugyanis a hypoglikémia veszély nő. Tartós sikerre akkor számíthatunk, ha napi 16-20 NE PH-inzulinnal elérhető a normális éhomi vércukor-, illetve a 10% alatti HbA1c szint kezelés előtt. A sulfanylurea-inzulin együttes kezelés további jelentős haszna, hogy a betegek megtanulják az inzulinkezelés technikáját, csökken a félelmük, és eredményeiket látva az önkontroll révén, gyakran maguk kérik a naponta többszöri inzulinkezelés bevezetését. Hagyományos és intenzív inzulinkezelés:A II. típusú cukorbetegek számos szempotból jelentős heterogenitást mutatnak .A sovány illetve normál súlyú idősebb orálisan több évtizeden át sikeresen kezelt elsősorban nőbetegek inzulinérzékenysége és sokszor diabetesz labilitása nem különbözik az I-es típusú cukorbetegekétől. Elsősorban a nem inzulinrezisztens stabil betegek esetében érhetünk el kiváló eredményt az előkevert inzulinok alkalmazásával, itt a keverékek gyors komponense alacsony: reggel 10-20% vacsora előtt 0-10% és a reggeli és esti insulin adagok aránya 3:1, ill. 2:1 körüli. A túlsúlyos betegek esetében gyakrabban nagyobb gyors inzulin komponensű keverékek alkalmazása szükséges (reggel 30-40% vacsora előtt 20% ritkán 30%) és a reggeli és vacsora előtt beadandó insulinok aránya 2:1 illetve 5:3 esetleg 3:2-ra változhat. A csökkenő NPH insulin aránya miatt a keverékek hatástartama csökken ami éhgyomri ill. vacsora előtti vércukor emelkedéshez vezethet. Az előbbi problémán a vacsora előtt adott inzulin ketté bontása segíthet. Vacsora előtt beadva a kristályos inzulint 21:30-22:00 óra között a NPH insulint. Az utóbbi esetben különösen jelentős reggeli ill. ebéd utáni vércukor emelkedés együttes előfordulása esetén 30-40% gyors inzulin komponensű keverékre váltva az adagot 2:1 (3:1) arányban megosztva a nagyobbik részt reggeli előtt a kisebbik adagot délben adjuk be. A délben beadott NPH insulin kivédi a vacsora előtti vércukor emelkedést sőt a vacsora későbbre (19:00 óra) tolható, ezzel a vacsora reggeli közötti időszak is rövidül, mely mérsékli az esetleges hajnali jelenséget is. A tartósan magas, ebéd utáni vércukorértékek az ebéd előtt adott gyorshatású insulin adásával is rendezhetőek. Az aktuális rendeletek szerint a 3-szori inzulin adás mellett a betegek Eü. rendelet szerint jogosultak a Pen használatára. A ”pen” típusú adagolóeszköz használata nagy segítséget jelent főleg az idős, rosszul látó betegek önálló insulinkezelésében és az ”előkevert” insulinok pontos beadásában, továbbá segíti legyőzni a betegek idegenkedését az injekciózástól. A II. típusú cukorbetegek esetében intercurrens infectio, lázas állapot, stresshelyzet vagy műtétek alkalmával átmenetileg szükség lehet insulin adására. Insulint kell adni akkor is, ha a II. típusú cukorbetegségben szenvedő, fogamzóképes korú asszony jövőbeni terhességének lehetősége nem zárható ki és a beteg antidiabetikum adására szorul. A műtétek előkészítéseként alkalmazott 4-szori kristályos inzulin adagja kis ill. közepes SU igényű sovány normál testsúlyú, normoglikémiás betegek esetében 3 5 2-4(8)E-12-6-8-3 körüli. Nagyobb SU igény, testsúly ill. kombinált terápia esetében gyakran alkalmazható a klasszikus 16-8-12-4 E adagolás. Az inzulin beadási időpontok általában 06:00-07:00/12:00-12:30/17:30-18:00/01:00 óra között legyenek. A tartósan emelkedett vércukor értékekkel rendelkező maximális kombinált orális antidiabetikus kezelésen lévő betegek leggyakoribb titrációs inzulin adagjai 28(32 )-12-24-8E ill. extrém inzulinrezisztencia esetén 40-16-32-10(12)E. A betegek alkata és inzulin érzékenysége gyakran nem felel meg egymásnak, kezdeti 6-8E próba inzulin adag alkalmazásával elkerülhetjük a nem kívánatos hipoglikémiákat. Ha a későbbiekben hagyományos premix ill. intenzív inzulin adagolási rendszerre térünk át a végleges insulin adag 10-15%-al alacsonyabb. Premix inzulinra való áttérés előtt érdemes a szükséges inzulin arányt először a keveréket alkotó inzulinok egyenkénti adásával kititrálni és csak azután rátérni az ”előkevert” készítmény használatára. Az inzulinrezisztens betegek esetében premix illetve hagyományos kristályos inzulin alkalmazása esetén az inzulint követő étkezéssel a szokásos 30 perc helyett 45-60 percet kell várni. Amennyiben a napjában kétszer (háromszor) adott insulin nem biztosítja a megfelelő vércukorszinteket, akkor többszöri insulinadás válik szükségessé. Jelentős inzulinrezisztencia esetén, még metformin adás ellenére is nagyon magas premix inzulin dózisokra van szükség, a dózis emelés az inzulin hatás megnyúlásához vezet, emiatt a beteg éhségérzete a mellékétkezések idejére tovább fokozódik mely a diéta betartásának kudarcát okozhatja. Az előbbi jelenség intenzív konvencionális inzulin kezeléssel (metformin megtartása mellett) mérsékelhető. Az ICT hagyományos kristályos gyors inzulinjának ultragyors (analóg) inzulinnal történő helyettesítése további kedvező hatással járhat, a mellékétkezések elhagyása a diéta sikerét javíthatja. Az idősebb, II. típusú cukorbetegek életének állandó ritmusa rendszerint nem igényli a változó életritmust is követni képes intenzív inzulinkezelést. Fiatal vagy középkorú II. típusú cukorbetegek esetében azonban az életmódhoz igazított intenzív inzulinkezelés ajánlott. A II. típusú diabetes gyógyszeres kezelésének alapelve: Az orális antidiabetikus kezelés ”menetrendje “: Testsúlytöbblethez társult diabelesnél (diéta + fokozott fizikai aktivitás mellett): Feltétlenül hangsúlyozandó, hogy a betegek ezen csoportjában a diéta + fokozott fizikai aktivitás elégtelensége esetén első szerként minden esetben vagy acarbose vagy metformin alkalmazandó és csupán a későbbiekben, ezek kiegészítéseként javasolt sulfanylurea adása. Kombinációk: Alfa-glukozidáz-gátló (acarbose-), vagy biguanidkészítmény (elsősorban metformin), acarbose vagy metformin + gliclazid, acarbose vagy metformin + glipizid vagy gliquidon vagy glibenclamid (utóbbiból előnyösebb a mikrokristályos változat), acarbose vagy metformin + glimepirid. Normális testsúlyú diabeteseseknél (diéta + fokozott fizikai aktivitás mellett) a következő kombinációk alkalmazhatók: Gliclazid vagy glipizid vagy gliquidon kis adagjai, gliclazid vagy glipizid vagy gliquidon nagyobb adagjai, glimepirid kisebb, ill. szükségszerűen nagyobb adagjai, gliclazid vagy glipizid vagy gliquidon maximális adagjai + metformin vagy carbose, (mikrokristályos) glibenclamid (szükség szent metforminnal vagy acarboseval kombinálva), glimepirid (esetenként metforminnal vagy acarboseval kombinálva). Idősebb korú (>65 év) betegeknél az elhúzódó hypoglykaemiát kevésbé okozó sulfanylureakészítmények egyike (gliclazid, gliquidon, glipizid, ill. glimepirid) adása javasolt. Mindig szem előtt szükséges tartani, hogy az orális antidiabetikus kezeléssel a szénhidrátanyagcserét csupán időlegesen (hónapokig, évekig, esetleg egy-másfél nagyon ritkán néhány évtizedig) lehet egyensúlyban tartani: Az orális terápia a insulin secretio csökkenés progresszióját csupán lassíthatja, de nem képes azt feltartóztatni. A II. típusú cukorbetegek inzulin kezelése: A II. típusú cukorbetegség progressziv jellegű. Az egyes betegeknél különböző arányú beta-sejt diszfunkció és inzulin rezisztencia - egymás hatását súlyosbítva - az idő előre haladtával megfelelő korai kombinációs orális antidiabeticus terápia ellenére külső inzulin adását igénylő inzulin hiány kialakulásához vezet. A nagy angol tanulmány - az UKPDS - adatai alapján az inzulin kezelésnek nincsenek kedvezőtlen cardiovascularis - endogen hyperinzulinaemianak - megfelelô mellékhatása, csak a testsúly gyarapodásra kell nagyon odafigyelni, sőt a DIGAMI study adatai alapján az orális kezelés mellett normoglikémiás postinfarctusos betegeknél az inzulinra való féléves áttérés szignifikáns módon csökkentette a cardiovascularis kemény végpontokat. Az UKPDS során a microvascularis szövődmények szignifikáns csökkenését észlelték a jobb anyagcseréjű csoportban, de macrovascularis események csak a metformin monoterápia esetén ritkultak ilyen mértékben. Az utánkövetés során kiderült, hogy a macrovascularis szövődmények esetében nincs küszöb vércukor érték, ellentétben a microvasculáris szövôdményekkel. A retinopátia esetében jól kimutatható, 11,0 mmol/l fölötti vércukor értékek előfordulása esetén ugrásszerűen megszaporodnak a szövődmények. A macrovascularis szövőmények esetében még szorosabb vércukor kontroll, még inkább normoglikámiás vércukor értékek szükségesek a szövőmények megelőzéséhez. Az elôbbiek miatt nem habozhatunk tartósan emelkedett vércukor értékek esetén az insulin terápia bevezetésével. Interkurens - CH anyagcserét csak átmenetileg felborító betegségek esetében is inzulint kell adnunk időlegesen. Sokszor a maximális dózisú kombinált orális antidiabeticus kezelés sem alkalmas a beteg emelkedett vércukor értékeit rendezni, de átmeneti inzulin adás után ennél kevesebb orális szer is elégséges lehet. Természetesen romló anyagcsere esetén ellenőrizni kell a beteg gyógyszerelése mellett a diétás előírások teljesülését és szorosabb gondozásba kell vennünk, fel kell frissitenünk ismereteit a cukorbetegséggel kapcsolatosan. Néhány (4-5) év után a sulfanylureával kezelt, II. típusú cukorbetegek 5-10%-ában fejlődik ki évente késői sulfanylurearesistentia,mely számos problémát von maga után. A II. típusú cukorbetegek jelentős része nehezen vehető rá insulinkezelésre, emellett az insulinkezelés gyakran jár kétélű eredménnyel: nem vagy alig javítja az anyagcsere-állapotot, viszont jelentős testsúlygyarapodást idéz elő. Az insulinresistentia miatt nagy, néha 100 NE feletti napi insulinadagok alkalmazása válik szükségessé. Az insulinkezeléssel együtt járó terhek és kötöttségek pedig tovább rontják a beteg helyzetét. Az inzulinkezelés mellett megtartott vagy megkezdett sulfanylureakezelés nem váltotta be a hozzá fűzött reményeket. Hatásosnak bizonyult azonban az önmagában elégtelen hatású sulfanylureakezelés mellett, lefekvés előtt adott intermediaer hatású insulin, a két szer között fennálló synergismus következtében. A sulfanylurea fokozza ugyanis a még meglévő endogen insulin elválasztását, a bevitt insulin pedig helyreállítja a szövetek sulfanylurea iránti érzékenységét. A kezelés eredményességének további magyarázata: A sulfanylurea csökkenti az exogen insulin ß-sejtműködést gátló hatását. A sulfanylurea mellett adott insulin: javítja a peripheriás glucose-felhasználást, csökkenti a máj glucose-termelését és ezáltal mérsékli a hyperglycaemiát, a hyperglycaemia mérséklése csökkenti a ß-sejtekre ható glucose toxicitását és visszaállítja a ß-sejtek érzékenységét sulfanylureára. Így a sulfanylureakezelés mellett este adott intermediaer hatású insulin csökkenti a máj éjjeli glucose-leadását. Ezáltal a ß-sejtek egyrészt 8-10 órán keresztül nyugalomba kerülnek, másrészt az így biztosított reggeli normoglycaemia fokozza a nappal adott sulfanylurea hatását. A sulfanylureakezelés és a velejáró étrendi és életmódbeli kötöttségek mellett adott esti insulininjectio nem jelent lényeges, további megterhelést a beteg számára. Így még a nehezen motiválható betegek is rábeszélhetők erre a kezelési módra, amelynek előnye még, hogy fokozatosan szoktatja hozzá a beteget a később gyakran szükségessé váló hagyományos insulinkezeléshez és lehetővé teszi vércukormérő beszerzését társadalombiztosítási támogatással. A human NPH (Humulin N vagy Insulatard HM) insulinkészítmény kezdő adagja minden esetben 6-10 NE, amelyet a rendszeres vércukormérések alapján a beteg addig emelhet másodnaponta 2-2 NE-gel – legfeljebb 40-48 NE-ig –, amíg az éhomi vércukor értéke 7 mmol/l alá nem csökken. A kezelés lehetséges kimenetele: Reggelre normális (7 mmol/l alatti) szintre csökken a vércukor, és estig nem emelkedik 10 mmol/l fölé: a kezelés sikeres. Reggelre már kis (20 NE alatti) NPH-insulin adagra normalizálódik a vércukor értéke, de estére jóval 10 mmol/l fölé emelkedik. Ilyenkor az NPH-insulint 50%-kal nagyobb adagú, hosszú hatású (Humulin U vagy Ultratard HM) insulinra cseréljük, és adagját addig emeljük (maximum 30 NE-ig), amíg a reggeli vércukorérték (éjjeli hypoglycaemia nélkül) normalizálódik. További lehetőségek: a vércukor sem reggeli után, sem máskor a nap folyamán nem emelkedik 10 mmol/l fölé: a kezelés sikeres; a reggel normális vércukorszint reggeli után, illetve a főétkezéseket követően 15 mmol/l körüli értékre emelkedik: a kezelés sikertelen. Reggelre csak nagy (40 NE feletti) adagú NPH-insulinra normalizálódik a vércukor és estére 15 mmol/l értékre vagy még magasabbra emelkedik: a kezelés sikertelen, a sulfanylureát el kell hagyni és át kell állni napi kétszeri (vagy többszöri) insulinadására. Nagyobb egyszeri insulinadagok esetében ugyanis a hypoglycaemia veszély nő. Tartós sikerre akkor számíthatunk, ha napi 16-20 NE NPH-insulinnal elérhető a normális éhomi vércukor-, illetve a 10% alatti HbA1c szint. A sulfanylurea-insulin együttes kezelés további jelentős haszna, hogy a betegek megtanulják az insulinkezelés technikáját, csökken a félelmük, és eredményeiket látva az önkontroll révén, gyakran maguk kérik a naponta többszöri insulinkezelés bevezetését. Hagyományos és intenzív insulinkezelés: A II. típusú cukorbetegek hagyományos és intenzív insulinkezelése nem különbözik az I. típusú cukorbetegek insulinkezelésétől. II. típusú cukorbetegségben az insulinhiány nem elsődleges, de a kórkép progressiv jellege miatt előbb vagy utóbb relatív insulinhiány alakulhat ki, amikor csak insulin adásával lehet rendezni a szénhydratanyagcsere állapotát. II. típusú cukorbetegek esetében intercurrens infectio, lázas állapot, stresshelyzet vagy műtétek alkalmával átmenetileg szükség lehet insulin adására. Insulint kell adni akkor is, ha a II. típusú cukorbetegségben szenvedő, fogamzóképes korú asszony jövőbeni terhességének lehetősége nem zárható ki és a beteg antidiabeticum adására szorul. II. típusú cukorbetegek többsége számára elegendő a napi kétszeri insulinadás, tehát a hagyományos kezelési forma. A reggeli és az esti insulinadag aránya általában 2:1, esetleg 3:2 körül alakul. Általában intermediaer- (Lente vagy Isophane típusú) vagy intermediaer- és gyorshatású insulint alkalmazunk. Jelentős könnyítést hoztak a II. típusú cukorbetegek hagyományos kezelésében az ”előkevert insulinok”, amelyeket ”pen” (toll) típusú adagolóeszközzel is adhatunk. Itt csak arra hívjuk fel a figyelmet, hogy a gyorshatású insulin arányának növelése rövidíti a készítmény hatástartamát. Ezért a reggeli előtt adott, 40/60 jelölésű insulinkeverék adása esetén, késő délután relatív insulinhiány léphet fel, amely a szénhydrat-anyagcsere biorhythmusának változása miatt az egyébként is emelkedő vércukorszintet tovább növelheti. Érdemes a szükséges insulinarányt először a keveréket alkotó insulinok egyenkénti adásával kititrálni, és csak azután rátérni az ”előkevert” készítmény használatára. A ”pen” típusú adagolóeszköz használata nagy segítséget jelent főleg az idős, rosszul látó betegek önálló insulinkezelésében és az ”előkevert” insulinok pontos beadásában, továbbá segíti legyőzni a betegek idegenkedését az injectiózástól. Amennyiben a napjában kétszer adott insulin nem biztosítja a megfelelő vércukorszinteket, akkor többszöri insulinadás válik szükségessé. Így a tartósan magas, ebéd utáni vércukorértékek az ebéd előtt adott gyorshatású insulin adását teszik szükségessé. A vacsora utáni vagy a reggeli éhomi vércukorérték jelentős emelkedése a reggeli, ”előkevert” insulinadag változatlan megtartása mellett a vacsora előtt adott gyorshatású-, és a lefekvés előtti NPH-insulin adásával rendezhető (”semiintensiv” rendszerek). Az idősebb, II. típusú cukorbetegek életének állandó ritmusa rendszerint nem igényli a változó életrimust is követni képes intenzív insulinkezelést. Fiatal vagy középkorú II. típusú cukorbetegek esetében azonban az életmódhoz igazított intenzív insulinkezelés ajánlott.

Terápiás célkitűzés

A II. típusú cukorbetegség kezelésének célkitűzései nem különböznek az I. típusú cukorbetegség célértékeitől, sőt még szigorúbbnak kellenének lenni azoknál. A cukorbetegség postprandiális diagnosztikus értékét e retinopathia megszaporodását okozó vércukor értékére alapozták. Ez alatt tartott vércukor értékek esetén a microangiopathia veszélye nem magas. A közeli múlt tanulmányai kiderítették, hogy a macrovasculáris szövődmények csak sokkal alacsonyabb HbA1c értékek mellett kerülhetők el, sőt a megfelelő átlag vércukor értékek elérése sem elegendő, mert az alkalmi vércukorszint kiugrások – acut oxidatív stress - is szövődmények kialakulásához vezetnek. A betegek 50%-a esetén már a diagnózis felállításakor szövődmények észlelhetőek. Figyelemmel kell lenni a betegség összetett voltára - II. típusú cukorbetegség gyakran csak a multimetabolicus syndroma egyik tényezője -, melyet már az elérendő célok kitűzésekor számításba kell venni, a szív- és érrendszeri kockázati tényezők csökkentésének érdekében. További sajátossága a II. típusú cukorbetegségnek, hogy a betegek rendszerint idős korúak, így gyakran csak nagy türelemmel, fokozatosan tudjuk megvalósítani a kitűzött célokat. A legrosszabb ugyanis, amely a betegellátás során történhet, ha a beteg – a türelmetlensége és türelmetlenségünk miatt – elveszik a gondozás számára. Nemcsak az elérendő célokat, hanem megvalósításuk módját is egyénre szabottan kell kezelni. Ne fogadjuk el azonban az éveken át a tünetmentességét hangoztató beteg ”kicsit magas” éhomi (9-10 mmol/l) és étkezés utáni (10-14 mmol/l) vércukorértékeit, mert a tartós glucose-toxicitas miatt a későbbi eredményes kezelés lehetőségeit veszíthetjük el. A csak tablettás kezelést igénylő, háttérben zajló betegség néma gyilkos, mert a valóban figyelmet okozó szövődmények megjelenésekor legtöbbször a további katasztrófák megjelenésének késleltetésére van már csak mód. A kórkép progressiv jellegű. Fel kell világosítani a betegeinket, hogy az indokolatlanul a hibás étrend és életmód ellensúlyozásaként adott (insulinsecretiót fokozó) orális antidiabeticus kezelés a felgyorsíthatja betegség előrehaladásának ütemét, fokozhatja a hyperinsulinaemia nem kívánt következményeit. Ez a beteg számára elsősorban az insulinkezelés korábbi bevezetését jelenti.
Kiegészítő információk