Akut légzési elégtelenség   A betegség meghatározása A légzési elégtelenség azon állapot, amikor a légzôrendszer teljesítôképessége nem képes egyensúlyban lenni a szervezet metabolikus igényével, azaz nem tudja fenntartani az O2- és CO2-homeostasist. A pulmonalis rendszernek két fontos metabolikus funkciója van: A vér oxigenizálása és a CO2-elimináció. Etiológia I-es típusú légzési elégtelenséget okoznak a döntôen diffúziós károsodással, shunttel járó megbetegedések: tüdôparenchyma megbetegedései, hyperpermeabilitas (ARDS), tüdô vascularis betegségei, cyanosissal járó szívbetegségek, cardiogen sokk, légúti megbetegedések (enyhe esetben), mellhártyabetegségek (enyhe esetben), mellkasfali deformitások (enyhe esetben). II-es típusú légzési elégtelenséget okoznak a ventilatio elégtelenségével járó betegségek: neuromuscularis rendellenességek, trauma (nyak, fej), gyógyszerek (légzôközpont deprimálók, izomrelaxánsok), légúti megbetegedések (súlyos esetben), mellhártyabetegségek (súlyos esetben), mellkasfali deformitások (súlyos esetben). Osztályozás, típusok A légzési elégtelenség osztályozása: idôtartam, kórélettan és etiológia szerint történik. Idôtartam szerint: akut légzési elégtelenség, krónikus légzési elégtelenség. Akut légzési elégtelenség: perceken-napokon belül alakul ki. Hypoxaemiával, légzési acidosissal vagy alkalosissal jár. Heveny életveszélyt jelent. Krónikus légzési elégtelenség: hónapok-évek alatt fejlôdik ki. Hypoxaemiával és/vagy hypercapniával jár. Lehetôség van a kompenzációs mechanizmusok kifejlôdésére. Kórélettani szempontok alapján: I. típus: hypoxaemiás légzési elégtelenség: PaO2 <60 Hgmm (FiO20,21) és PaCO2 <40 Hgmmŕ parciális légzési elégtelenség. II. típus: hypercapniás légzési elégtelenség: PaCO2 >50 Hgmm és PaO2 <60 Hgmm (FiO20,21), ŕ globális légzési elégtelenség. Etiológia szerint: 1. Pumpafunkció elégtelensége (ventilatiós zavarok), PaCO2á. 2. Tüdôparenchyma károsodása (alveolocapillaris membrán funkciójának zavara), PaO2â. 3. Cardialis elégtelenség: a tüdôkeringés zavara megváltoztatja a ventilatio-perfusio viszonyát. Patogenezis, patomechanizmus Arteriás hypoxaemiát, hypercapniát létrehozó mechanizmusok: hypoventilatio, diffúziós zavar, shuntölés, ventilatio/perfusio (V/Q) egyenlôtlenség, alacsony O2-koncentrációjú levegô belégzése. Hypoventilatio: idôegység (min.) alatt a szükségesnél kisebb mennyiségű levegô jut be az alveolaris térbe. Következménye: PaCO2á közel azonos mértékben PaO2â. Diffúziós károsodás: alveolocapillaris mem- brán megvastagodik, így a diffúziós út megnô. Jobbról balra shunt: a vénás vér úgy jut el az arteriás keringésbe, hogy nem oxigenizálódik a tüdôben. Ventilatio/perfusio egyenlôtlenség: csökkent ventilatio mellett megtartott perfusio, adott terület perfusiója megszűnik, ventilatiója megmarad. Pulmonológia Szakterületi elnök: Prof. Dr. Mihóczy László Professor Emeritus DEOEC Pulmonológiai Klinika Szerző: Dr. Szilasi Mária klinikaigazgató egy. docens DEOEC Pulmonológiai Klinika Diagnosztika Panaszok, anamnézis Panaszok: köhögés (leggyakoribb panasz), produktív köhögés, véres köpet, nehézlégzés, fájdalom. Anamnézis: családi anamnézis, foglalkozási anamnézis, dohányzás, szexuális életmód, kábítószer-addictio, alkoholfogyasztás, trópusi utazás, trauma, láz. Tünetek Hypoxaemia és a hypercapnia által elôidézett tünetek, a légzési elégtelenséget okozó alapbetegség tünetei. Hypoxaemia tünetei: fokozott légzési munka, koordinálatlan izommozgás, zavartság, ítélôképesség elvesztése, extrém nyugtalanság, támadó magatartás, tachycardia, enyhe hypertensio, cyanosis, mélyülô hypoxaemia esetén bradycardia, bradyarrhythmia, hypotensio, konvulziók, eszméletvesztés. Hypercapnia tünetei: meleg, nedves bôr, fokozott légzési munka, progresszív somnolentia, dezorientáltság, izom-, sclera-, conjunctivahyperaemia, fokozott verejtékezés, tachycardia, hypertensio, mélyülô hypercapnia esetén a központi idegrendszeri funkció gyengül, a légzés, köhögés deprimálódik-circulus vitiosus, papillaoedema, coma(ICP megnő). Célzott vizsgálatok Fizikai vizsgálat (tudatállapot!). Mellkasröntgen, EKG, laborvizsgálatok. Vérgázvizsgálat: a légzési elégtelenség általános indikátora a vérgáz: 1. Sav-bázis egyensúly megítélése: pH-érték, respirációs komponens: PaCO2, metabolikus indexek: BE, HCO3, Beecf, kompenzáció megítélése. 2. oxigenizáltság megítélése: Pulmonalis komponens: PaO2, PaO2 norm.: 80—100 Hgmm, 10 éves kor: 10 Hgmm, +10 év ŕ -5 Hgmm, légzésszám, VT, FiO2, PEEP. Cardialis komponens: pulzusszám, MAP, CVP, CO, PCWP. Szöveti oxigénellátottság: oxigénfogyasztás (VO2), regionális oxigenizáció. Terápia Gyógyszeres kezelés 1. Oxigénkezelés. 2. CPAP-kezelés. 3. Adjuváns terápia. 4. Mechanikus ventilatio. Oxigénkezelés: A hypoxia „first line” klinikai kezelése, tekintet nélkül az alapbetegségre vagy okra. Cél: SaO2 >90%, PaO2 >60 Hgmm, krónikus tüdôbetegségben óvatosan, mert a hypoxia csökkentése progresszív hypoventilatióhoz vezet! CPAP-kezelés: A légúti nyomás emelése. Terápiás hatások: FRC, complience javul, V/Qá, PaO2á, Qs/Qtá. CPAP-kezelés indikációja: alacsony V/Q esetén, COPD, fokozott atelectasia-hajlam (ARDS), a légzôközpont csökkent aktivitása esetén, csökkent FRC esetén. Adjuváns kezelés: A szövetek oxigénellátása függ az alábbiaktól: megfelelô PaO2, kielégítô ptf., kielégítô Hb.-koncentráció, vér normális eloszlása a szövetekben. Elsô lépés ezen feltételek megteremtése, pl. anaemia, szívperctérfogat rendezése. Szisztémás gyógyszeres terápia: antibiotikumok, antimikotikumok, aminofillin, b-2-receptor-mimetikumok, szteroidok (minél korábban, rövid ideig), ulcusprofilaxis kiegészítéssel, mineralkortikoid hatás ellensúlyozására antialdoszteron, légzési analgetikumok, stimulánsok, mukolitikumok, értágítók (szívelégtelenség vagy PVR vagy SVR esetén), szimpatolitikumok, nitrátok, Ca-csatornablokkolók, ACE-gátlók, PGI2, PGE1, szimpatomimetikumok (preloadá, kontraktilitásá), szedatívumok, analgetikumok, diuretikumok. Inhalációs terápia: b-2-receptor-mimetikumok, szteroidokmukolitikumok, antibiotikumok, surfactant, NO (V/Q javítja, PVRá). Folyadékbevitel! Táplálás (fokozott légzési munka nagy energiaigénnyel). Légzôtorna (váladékmobilizálás, köptetés). 4. Mechanikus ventilatio: Indikáció a tünetek alapján: Hypoxaemia: a PaO2 <40 Hgmm max. FiO2-nél, „betegségtudat” hiánya, kooperációs képesség fokozódó csökkenése, gyorsan elôrehaladó pulmonalis decompensatio, növekvô légzési munka. Csökkent alveolaris ventilatio, PaCO2á. Eszméletlenség, emelkedett ICP. Profilaxis (haemodinamikai instabilitás). Megnövekedett légzômunka. A mechanikus ventilatio célja: az artériás hypoxaemia megszüntetése, az akut respirációs acidosis megszűntetése, a légzôizom fáradás tehermentesítése, a légzés metabolikus ráfordításának csökkentése, az atelectasia megelôzése vagy megszüntetése, a tüdô-complience javítása, a szívizom O2 fogyasztásának csökkentése. A mechanikus lélegeztetés irányelvei: Akut légúti betegségben: alacsony perc-ventilatio (6—8 l), alacsony légzési fekvencia (12—14/perc), exspiráció a teljes légzési ciklus legalább 50%-át tegye ki, PEEP mérlegelése. Akut alveolaris megbetegedésben: nagy légzési térfogat, alacsony frekvencia, elnyújtott inspiratio platóval, PEEP. Krónikus légzési elégtelenség progressziója esetén: minimális invazivitás, minimális iatrogenia (minimális nyomás, térfogat, FiO2, lehetô legtöbbet bízunk a beteg saját légzésére, legfinomabb triggerfunkció, optimális PEEP), minimális szedálás, adekvát táplálás, nosocomialis fertôzés megelôzése, gyors leszoktatás. Terápiás célkitűzés A hypoxaemia megszüntetése vagy javítása és a szöveti hypoxia károsító hatásainak megelôzése. A megfelelô oxigenizáció fenntartása supportiv vagy palliativ kezeléssel. Hosszútávú cél az alapbetegség korrekciója. Kiegészítő információk Ajánlott irodalom Magyar P., Hutás I., Vastag E. Pulmonológia. Budapest: Medicina; 1998. Pénzes I. Aneszteziológia és intenziv terápia. Budapest: Medicina; 1998. Herjavecz I., Böszörményi Nagy Gy. Asthma bronchiale. Budapest: Springer; 1993. Az asthma bronchiale diagnosztikája és terápiája. A Pulmonológiai Szakmai Kollégium ajánlása. 2001. Rhinitis. Egyeztetett hazai állásfoglalás és ajánlás a rhinitis diagnosztikájához és kezeléséhez. 2001. Hasznos folyóiratok Medicina thoracalis, Háziorvosi Továbbképzô Szemle, Allergológia és Klinikai Immunológia, Thorax, Eur. Resp. J. J. Allergy Clin. Immunol., Orvostovábbképzô Szemle, Lege Artis Medicinae, Chest, Allergy, Am. Rev. Resp. Dis.