|
|
|
ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) |
|
A betegség meghatározása
Az ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) az akut légzési elégtelenség speciális esete. Különböző akut tüdőkárosodások okozta légzési elégtelenség, melyre nem cardialis eredetű tüdő-oedema, légszomj és hypoxaemia jellemző.
Etiológia
Gyakran előforduló, sürgősségi ellátást igénylő állapot, a tüdőt közvetlenül vagy közvetve károsító folyamatok hozzák létre. Leggyakoribb kiváltó okok közé tartozik a polytrauma, Gram-negatív septikaemia, masszív pulmonalis infekció, gyomortartalom aspirációja, égési sérülések, zsírembolia, irritáló gázok inhalációja, akut haemorrhagiás pancreatitis. Jólehet, hogy “felnőttkorinak” nevezzük, de ez az állapot gyermekeknél is előfordulhat. A betegek anamnézisében általában nem szerepel megelőző tüdőbetegség. Az ARDS okai: Sokk: trauma, haemorrhagia, akut hypovolaemia (nagy felületű égés). Infekciók: pulmonalis, extrapulmonalis sepsis. Hematológiai: disszeminált intravascularis coagulatio, masszív vértranszfúzió. Inhaláció: irritáló gázok (NO2, NH4, Cl, foszgén), égési gázok, oxigén (FiO2 tartósan >0,5), gyomornedv aspiráció. Ingestio: paraquat, denaturált repceolaj, barbiturátok, aszpirin, hidroklorotiazid. Tüdő-embolisatio: zsír, levegő, sejtaggregátum. Metabolikus: diabeteses ketacidosis, uraemia. Egyéb: pancreatitis, magaslati (ritka) levegő, irradiációs pneumonitis, savas aspiráció (Mendelson), majdnem vízbefúlás.
Patogenezis, patomechanizmus
A tüdősérülés kezdete kevésbé ismert, az ARDS patogenezise nem tisztázott teljesen. Állatkísérletes adatok szerint a neutrophil granulocyták kulcsszerepet játszanak a gyulladásos folyamatban. A capillarisokban, interstitiumban és a légterekben aktiválódott fehérvérsejtek és thrombocyták rakódnak le, ezek különböző anyagokat: prosztaglandinokat, toxikus O2-gyököt, proteolitikus enzimeket, egyéb mediátorokat termelnek, amelyek károsítják a sejteket, elősegítik a fibrosist és megváltoztatják a bronchomotoros tónust és vazoreaktivitást. Az első exsudativ fázisban a permeábilitásfokozódás következtében magas fehérjetartalmú tüdő-oedema képződik. Ennek eredményeként az alveolus folyadékkal telik meg és atelectasiássá válik, az utóbbiban az ún. surfactant csökkenésének is szerepe van. A tüdősérülés második fázisában, a proliferatív fázisban a hám és a kötőszöveti sejtek proliferációja következik be. A harmadik fázisban kollagén rakódik le és 2—3 héten belül interstitialis fibrosis jön létre. Ezek következtében restrictiv jellegű ventilatiós zavar jön létre, csökken a tüdő-complience, pulmonalis hypertonia alakul ki, csökken a funkcionális residualis kapacitás, a ventilatio/perfusio eloszlás zavart szenved, és hypoxaemia jön létre.
|
Pulmonológia Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Mihóczy László
Professor Emeritus
DEOEC Pulmonológiai Klinika
|
|
Tünetek
A kezdeti sérülés vagy betegség után 24—48 órán belül alakul ki az ARDS. Fő tünet a nehézlégzés, gyors, felületes légzéssel. Fizikális vizsgálattal belégzéskor bordaközi behúzódások, crepitatio észlelhető. Hallgatózással a tüdők felett általában apróhólyagú csengő zörejeket hallunk, a bőr cyanoticus vagy foltos lehet, ami O2-belélegeztetés hatására sem változik. A klinikai tünetek és leletek alapján három fázisra osztható a betegség lefolyása. I. stádium: A fő tünet
a gyors, mély légzés, fokozódó nehézlégzés, valamint hyperventilatio ellenére kialakuló egyhe fokú hypoxaemia. II. stádium: Extrém hypoxaemia a jellemző és az általa kiváltott tünetek, cyanosis, tachycardia, vérnyomás emelkedés, fejfájás, nyugtalanság, dezorientáció, eszméletvesztés, fibrillatio, konvulziók. Fizikális vizsgálattal finom hólyagú szörtyzörejek hallhatók a tüdők felett. Metabolicus acidosis észlelhető, oliguria jelentkezik. A mellkasröntgenen kiterjedt bilateralis intraalveolaris és interstitialis infiltratumok láthatók. III. stádium: Ekkor már kialakul a globalis légzési elégtelenség. A radiológiai kép mindkét tüdőre kiterjedő nagyfoltos, konfluáló árnyékok jelennek meg, ún. “fehér tüdő” képe. A betegek többségét ebben
a stádiumban elveszítjük.
Célzott vizsgálatok
A korai diagnózis csak úgy lehetséges, ha ARDS-re hajlamosító betegségekben dyspnoe jelentkezésekor gondolunk ARDS lehetőségére. Az elvégzett vérgázvizsgálat és röntgenfelvétel eredménye alapján felvetődik az ARDS gyanúja. Az ARDS diagnózisa az alábbiak alapján állítható fel: hypoxaemia (O2-refrakter), jellegzetes mellkasröntgenkép, csökkent tüdő-compliance, pulmonalis hypertensio (PAP >25 Hgmm), normális pulmonalis capillaris éknyomás (<15 Hgmm), magas proteintartalmú pulmonalis oedema. Az ARDS elsősorban a cardialis eredetű tüdő-oedemától és a tüdő-embolisatiotól különíthető el. Az anamnézis, klinikai tünetek, valamint EKG, szívultrahang, jobbszívfélkatéterezés, perfusiós tüdőszcintigráfia alapján lehetséges.
|
Szövődmények
Szövődményként leggyakrabban másodlagos bakteriális szuperinfekció ész-lelhető, valamint a többszörös szervrendszeri elégtelenség, valamint az invasiv életmentő beavatkozások okozta szövődmények (pl. pneumothorax) alakulhatnak ki.
|
|
Életmód, Diéta, Prevenció
Nagyon fontos a prevenció az igen magas mortalitás miatt, az időben való felismerése a betegségnek és az adekvát kezelés.
Gyógyszeres kezelés
Az ARDS kezelése tehát mindig két lényeges összetevőből áll: egyrészt oki kezelés, még pedig az ARDS-t kiváltó primer megbetegedés gyógyítása, másrészt magának az ARDS-nek a kezelése. Az ARDS-ben szenvedő beteg hypoxaemiája általában terápia-rezisztens, nasalis kanülön vagy maszkon keresztül adott O2-nel nem tartható fenn 60 Hgmm-es vagy a fölötti pO2, megpróbálható folyamatos pozitív légúti nyomást (continous positive airway pressure, CPAP) biztosító spontán légzést maszkon keresztül CPAP készülék segítségével.
A gyakorlatban azonban a legtöbb beteg intubálásra és gépi lélegeztetésre szorul és a tapasztalatok alapján előnyös a nyomáskontroll és PEEP, valamint IRV alkalmazása.
A respiratiós terápia különböző fázisai ARDS-ben: I. fázis: CPAP arcmaszkkal. II. fázis: Mechanikus légzéstámogatás (IPS és PEEP vagy IMV és PEEP). III. fázis: Kontrollált lélegeztetés (nyomás- vagy térfogatkontrollált) és PEEP, FiO2 <0,5, PEEP: 5—8 H2Ocm, Inspiratio: exspiratio: kb. 1:2, Frekvencia 8—15/min. Légzési térfogat (TV) 10—15 ml/kg. IV. fázis: Maximális folya-matos pozitív nyomású ventilatio, FiO2 >0,6-0,7, PEEP >15 H2Ocm, vagy Inspiratio: exspiratio: >1:1—>3:1, FiO2=1,0, Frekvencia: >15/min, és/vagy kontrollált hypercapnia. Nyomáscsökkentő eljárás az úgynevezett megengedett kontrollált hypercapnia, melynek lényege, hogy a beteget kontrollált körülmények között magas artériás széndioxidszinten lélegeztetjük, így csökkenthető a tidal volumen és ezzel párhuzamosan esik a légúti csúcsnyomás is. Fontos a beteg ún. „szárazon tartása”, azaz a pulmonalis occlusios nyomás lehetőség szerint legyen 12 Hgmm alatt, és cél a negatív napi folyadékegyensúly elérése is. Az irodalmi adatok a szteroid (glükokortikoid) adásával kapcsolatban nem egyértelműek, egyesek szerint érdemes nagy dózisban szteroidot adni, míg más cikkek szerint lényeges hatást a szteroidtól nem várhatunk. Voltak próbálkozások a vasodilatatorok alkalmazása pulmonalis hypertonia csökkentésére, ezek közül csak az inhalált prosztaciklin és nitrogénoxid bizonyult kedvező hatásúnak. A komplementinhibitorok, a surfactant és a gyökfogók alkalmazása nem váltotta be a hozzájuk fűzött reményeket. Nagy dózisú pentoxifillin (1 amp./óra) kedvező hatású lehet. Súlyos esetben ezt extracorporalis gázcserekezelés is szóba jön, a tanulmányok kedvező hatásáról számolnak be, igen költséges eljárás.
|
Prognózis
Súlyos ARDS-ben a megfelelő terápia mellett a túlélés aránya 50%-os. A prognózis függ az előidéző októl, a komplikáló tényezők fellépésétől, az időben indított megfelelő kezeléstől. Ha a kezelésre a betegség azonnal javul, akkor maradandó respirációs funkciózavar nem alakul ki.
|
|
Ajánlott irodalom
Magyar P, Hutás I, Vastag E. Pulmonológia. Budapest: Medicina; 1998. Pénzes I. Aneszteziológia és intenziv terápia. Budapest: Medicina; 1998. Herjavecz I, Böszörményi Nagy Gy. Asthma bronchiale. Budapest: Springer; 1993. Az asthma bronchiale diagnosztikája és terápiája. A Pulmonológiai Szakmai Kollégium ajánlása. 2001. Rhinitis. Egyeztetett hazai állásfoglalás és ajánlás a rhinitis diagnosztikájához és kezeléséhez. 2001.
|
Hasznos folyóiratok
Medicina thoracalis, Háziorvosi Továbbképző Szemle, Allergológia és Klinikai Immunológia, Thorax, Eur. Resp. J. J. Allergy Clin. Immunol., Orvostovábbképző Szemle, Lege Artis Medicinae, Chest, Allergy, Am. Rev. Resp. Dis.
|
|
|
|
| | |