Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. dec. 12. kedd Gabriella


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Asthma bronhiale
 
A betegség meghatározása

Az asthma bronchiale az ókortól ismert és már 2000 évvel ezelôtt leírt megbetegedés, azonban definícióját idôrôl idôre újrafogalmazták. Az asthma reverzibilis légúti ob- strukció, a légutak krónikus gyulladása következtében kialakuló bronchialis hiperreaktivitás jellemzi.
Etiológia

Az etiológiát figyelembe véve allergiás (extrinsic) és nem allergiás (intrinsic) asthma bronchialét különítünk el. Az extrinsic asthma bronchialénál kiváltó okként valamilyen exogen allergiás tényezôt lehet kimutatni, gyakori a családi elôfordulás és egyéb allergiás betegségek megléte. Fôleg fiatalkorban kezdôdik akut tünetekkel, prognózisa jó. Laborvizsgálatoknál magas össz-IgE és specifikus IgE értéket találunk. A bôrpróba pozitív. Intrinsic asthma bronchiale típusnál ezzel ellentétben nincs kimutatható allergén, gyakran légúti infekció után alakul ki, családi halmozódás nem jellemzô. Általában 30 éves kor után jelentkezik elôször, hosszabb periódusos tünetekkel, rossz prognózissal. Össz-IgE és specifikus IgE normális. Allergiás bôrpróba negatív. A speciális elnevezésű asthmák (foglalkozási asthma, terhelés indukálta asthma, aspirin asthma, pollenasthma) a fenti két osztály valamelyikébe besorolhatók. Az allergének közül az ún. aero-allergének a belégzett levegôvel kerülnek a légutakba. Szezonálisan okoznak panaszokat a pollenek. A pollinosisokért kora tavasszal a szélporzós fák, májustól augusztusig a pázsitfüvek virágporai a felelôsek. Hazánkban a legelterjedtebb allergizáló gyomnövény a parlagfű (ambrosia, ragweed), népies nevén vadkender, mely júliustól októberig, illetve az elsô fagyok megjelenéséig virágzik. Az utóbbi évtizedben rohamos elterjedését tapasztaljuk. Csúcsvirágzása augusztusban és szeptember elején van, ilyenkor a szakrendelôket tömegesen keresik fel a betegek. Az ôszi hónapokban a parlagfű mellett az üröm szerepe is növekvô tendenciát mutat. A perennialis allergiás asthma bronchiale legfontosabb allergénjei a háziporatkák (Dermatophagoides pteronyssimus, Dermatophagoides farinae). Penészgombák spórái szintén fontos allergének. Fontos megemlíteni az állati szôröket is, amelyek igen agresszív allergének. Az allergéneken kívül vannak olyan nem specifikus tényezôk, anyagok, amelyek a betegeknél asthmás rohamot provokálhatnak. Ilyen tényezôk: vírusinfekciók, fizikai terhelés, környezeti tényezôk (különbözô légszennyezô anyagok), éjszaka ható tényezôk (nocturnalis asthma), gyógyszerek, pszichológiai hatások, hormonális tényezôk, gastrooesophagealis reflux. A levegôszennyezettség, dohányzás, a különbözô lúg- és savgôzök, festékek, kozmetikumok szintén hörgôobstrukciót váltanak ki. Sok asthmás beteg panasza éjszaka jelentkezik, illetve állapotuk éjjelente romlik. Ennek sok magyarázata van: a légúti tónus alvással összefüggô változása, a keringô hisztamin, kortizol, epinefrin szintjének circadianváltozása, tartós expozíció a hálószoba allergénjével, gastrooesophagealis reflux, deprimált köhögési reflex (visszamaradt légúti szekréció, antiasztmatikus gyógyszerek hatástartamának rövidsége. Specifikus provokáló tényezôk: allergia, anaphylaxia, gyógyszerek (idiosyncrasia), szulfittúlérzékenység. Mind az aspecifikus, mind a specifikus tényezôk akut állapotromláshoz, asthmás rohamhoz, a tünetek súlyosbodásához vezetnek
Patogenezis, patomechanizmus

Az asthma bronchiale legfontosabb jellemzôje a bronchialis hiperreaktivitás, melynek hiányában nem beszélhetünk a betegség fennállásának lehetôségérôl. A patomechanizmusról egyre több új ismeretünk van, az asthma keletkezésérôl több elmélet született. Szentiványi az autonom idegrendszer receptorzavarával magyarázta, a b-adrenerg receptorok öröklött defektusával, következményes a-adrenerg dominanciával. Késôbb az asthma patogenezisének középpontjába a „hízósejtelmélet” került. Ezen elmélet szerint a hízósejtek felszínén szorosan kötve vannak az IgE-molekulák, az allergének „keresztkötik” az IgE-molekulákat és ennek következményeként a sejt granulumaiból mediátorok szabadulnak fel, melyek felelôsek az asthma bronchiale tüneteiért. A mai ismereteink szerint nyilvánvalóvá vált, hogy az asthma bronchiale krónikus betegség, a folyamat bonyolult, melyben különbözô sejtek vesznek részt. Az elváltozás egy komplex sejtinterakció eredménye, a légúti nyálkahártya felületi gyulladása jön létre. A gyulladás következménye: nyákszekréció és az epithelium pusztulása. Az asthmás reakció korai fázisa hízósejtdependens. A hízósejtek felszínén IgE-molekulák kötôdnek, a specifikus allergén 2 vagy több IgE-molekula között hídképzôdést hoz létre, melynek hatására mediátoranyagok szabadulnak fel. A perceken belül kialakuló hörgôgörcsöt, az allergiás reakció azonnali fázisának jellemzôit elsôsorban a hisztamin hozza létre. Vannak a hízósejt granulumokban készen levô mediátorok, de vannak újonnan termelôdôk, a membránfoszfolipid metabolizmus eredményeképpen a foszfatidilkolinból arachidonsav képzôdik, melynek lebontása bronchoconstrictor hatású metabolitokat eredményez, mint a leukotriének és bizonyos prosztaglandinok. 4—6 óra múlva bekövetkezik az ún. késôi típusú asthmás reakció, melyért az azonnali reakció során felszabadult kemotaktikus faktorok által irányított és aktivált effektorsejtek felelôsek. Ezt a késôi fázist gyulladásos sejtes infiltratio jellemzi. Hatásukra a hörgônyálkahártya duzzadttá, oedemássá válik, kishörgôket is eltömô viszkózus nyákot termel. Az asthmás reakciók során felszabaduló egyes enzimek, proteázok és szabadgyökök szöveti destrukciót hoznak létre. A károsodott epithelsejtek barrierfunkciója romlik, a részben denudálódott nyálkahártya az idegvégzôdések szabaddá válásával ingerlékenyebbé válik, permeabilitása fokozódik. A gyulladás által indukált késôi reakció vezet a bronchialis hiperreaktivitás kialakulásához. A bonyolult sejtinterakciók révén a sejtek egymás funkcióit serkentve vagy gátolva fokozzák vagy csökkentik a légúti nyálkahártya gyulladását, a légúti obstrukciót eredményezô folyamatokat. A következôkben részletesebben szólunk a patomechanizmusban szereplô egyes sejtek szerepérôl és a folyamat részleteirôl. Mint említettük, az asthmás reakció korai fázisa hízósejtdependens, mediátorainak egy része készen található a granulumokban. A korai tünetekért a hisztamin a felelôs elsôsorban, hörgôgörcsöt észlelünk, továbbá értágulatot okoz, növeli a capillarisok permeabilitását, ami elôsegíti az allergén penetrációját. Exoglikázok, proteázok (triptáz, chimáz) szintén segítik a szöveti destrukciót. A felszabaduló kemotaktikus faktorok az eosinophil és neutrophil sejtek felszaporodásáért és aktivációjáért felelôsek. Az újonnan képzôdô mediátorok a hízósejtmembránból válnak szabaddá, ez a folyamat kalciumdependens. A membrán foszfolipidjébôl foszfolipáz C hatására arachidonsav képzôdik, majd ciklooxigenáz enzim hatására prosztaglandinok és lipoxigenáz hatására leukotriének. A prosztaglandinok és leukotriének mellett PAF (Platelet Activating Factor), thrombocyta aktiváló faktor is képzôdik. A prosztaglandinok közül a prosztaglandin D2 erôs hörgôszűkítô hatású, az E2 viszont bronchodilatatiót okoz. A leukotriének simaizom-összehúzódást váltanak ki. Fontos szerepe van a PAF-nak, mely hörgôszűkítô, növeli a capillarisok permeabilitását, eosinophil és neutrophil kemotaktikus aktivitása van, csökkenti a b-adrenerg receptorok működését, valamint beindít egy sor gyulladásos folyamatot. Szerepet tulajdonítanak az asthma patogenezisében a monocytáknak és macrophagoknak is. A macrophagok felületén kis affinitású IgE-receptorok vannak. Az aktivált sejtek egy sor lipidmediátort (lipoxigenáz és cyclooxigenase produktumok) és PAF-t secernálnak, emellett aktív proteineket, peptideket, IL-8-at, GM-CSF-et, tumornecrosis faktort. A macrophagoknak szerepet tulajdonítanak a késôi asthmás válasz, a bronchialis hiperreaktivitás kialakításában. Az eosinophil sejteknek kitüntetett szerepük lehet, a légúti epithelium nagyfokú eosinophil sejtes infiltrációja miatt a patológusok „krónikus eosinophil desquamativ bronchitis”-nek is nevezték az asthmát. Az eosinophil sejtek szerepe a késôi allergiás reakcióban és a bronchusgyulladás kialakulásában a leglényegesebb. Az eosinophil sejtekbôl toxicus proteinek szabadulnak fel, ezek a következôk: major basic protein (MBP), eosinophil cationic protein (ECP), eosinophil derived neurotoxin (EDN), eosinophil peroxidase (EPO). Ezek destruálják a légúti epitheliumot. Ezen kívül az eosinophil sejtek LTC4-et és PAF-t is secernálnak. A neutrofil leukocytáknak közismerten az akut gyulladásban van döntô szerepük, az asthma pedig idült betegség, így pontos funkciójuk még további kutatásokat igényel. In vivo kutatások szerint a thrombocyták is részt vesznek az allergiás folyamatban, pontos szerepük szintén további tisztázásra szorul. Az utóbbi idôben a CD4 pozitív lymphocytáknak is szerepet tulajdonítanak a krónikus asthma kialakulásában. A légúti epithelium sérülése azért is hátrányos, mivel így az epithelium nem tud termelni egy epithelium-derived relaxant factort (EDRF) mely a si-maizom relaxációját okozza. Szólnunk kell még a cytokinek szerepérôl az asthma bronchiale patogenezisében. A cytokinek a sejtek által kiválasztott fehérjék, a folyamat irányításában, aktivációjában, szabályozásában van központi szerepük (IL-4, IL-3, IL-5, IFN-g„ GM-CSF stb.). Az asthma patogenezisében szerepet tulajdonítanak a szimpatikus és paraszimpatikus idegrendszernek is. Évek során erre vonatkozóan több hipotézis jött létre. Az asthma kolinerg teóriája szerint a betegekben a kolinerg receptorok sokkal érzékenyebbek, mint az egészségesekben. A „b-adrenerg blokád”-elmélet szerint pedig az asthmásoknak csökkent értékű b-adrenerg receptorai vannak. Az „a-adrenerg receptorok túlzott ingerelhetôsége” szintén felmerült, mint lehetôség. Feltételezik továbbá az asthmás betegekben az M2-receptorok (muszkarin) funkciózavarát is. A szimpatikus és paraszimpatikus idegi szabályozás mellett létezik egy non-adrenerg, non-koli-nerg, ún. purinerg szabályozás is, a neuropeptidek révén. Neurotranszmitterek: vasoactiv intestinal peptid (VIP), hisztidin-metionin peptid (PHM), substance P (SP), neurokinin A (NKA), kalcitonin generelated peptide (CGRP). Normálisan az érzô idegvégzôdések az ingerületet az agyba továbbítják, majd a n. vagus effektor rostja révén létrejön az acetilkolin által kiváltott bronchoconstrictio. A légúti epithelium károsodása miatt rövidre zárt helyi reflexív révén közvetlenül is létrejöhet neuropeptid felszabadulás, ami simaizomgörcsöt, mucus-termelést, oedemát okoz, és mediátorokat szabadít fel a gyulladásos sejtekbôl. Egészséges egyénekben egyensúly van a bronchodilatator (b-adrenerg, VIP, PHM) és a bronchoconstrictor (a-adrenerg, kolinerg, SP, NK, CGRP) idegi mechanizmusok között. Asthmás egyéneken felborul az egyensúly és túlsúlyba jut a bronchoconstrictor hatás. A mai ismereteink alapján az asthma bronchiale patomechanizmusa, és az elváltozások kialakulása egy komplex sejtinterakció eredménye.
Pulmonológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Mihóczy László
Professor Emeritus
DEOEC Pulmonológiai Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

A kórelôzmény pontos felvétele, részletes, idôt nem kímélô alapossága az asthma bronchiale diagnózisának az alapját adja. A tünetek jellegzetességei, ezek megjelenési módja, az állapotromláshoz vezetô tényezôk, a betegség kialakulása, a családi allergiás, valamint a saját allergiás anamnézis, a lakóhely sajátosságai, a beteg életvitele, fontos információkat jelentenek a diagnózis felállításához, és segítséget nyújtanak a korrekt gyógyszeres kezeléshez.
Tünetek

Az asthma bronchiale legjellemzôbb klasszikus tünetei a rohamszerű nehézlégzés, sípolás, köhögés. A nehézlégzésre megnyúlt kilégzés jellemzô, mellkasi feszítô érzéssel. A köhögés idônként kínzó, száraz, improduktív, máskor bôséges köpetürítéssel jár, mely típusosan nyákszerű és gyakran tapadós. Néha a köhögés az egyetlen tünete az asthmás betegnek. Rohammentes idôben a beteg teljesen panaszmentes lehet. A légúti obstrukció súlyosbodásával gyakori a tachypnoe és a tachycardia. Az akut roham alatt 1 liter vagy ennél kisebb FEV1-értékkel rendelkezô betegek kb. felénél több mint 10—12 Hgmm-es systolés vérnyomásesés tapasztalható a belégzés alatt (paradox pulzus). A légzési segédizmok belégzési contractiója a súlyos légúti obstrukció jele. Súlyos asthmás roham alatt megfigyelhetô még a verítékezés, valamint a betegek inkább ülô vagy álló testhelyzetet vesznek fel. Az akut súlyos asthma vagy status asthmaticus esetén a kishörgôk fokozódó nyákeltömeszelôdésével az ex- és inspiratoricus sípolás is megszűnik és kialakul a „néma tüdô”, mely az asthma legsúlyosabb formája, ilyenkor a beteg cyanotikus, tachy- és ortopnoes, tachycardia és pulsus paradoxus észlelhetô.
Általános vizsgálatok

A fizikális vizsgálat során roham alatt jellegzetes sípolás-búgás hallható, az exspirium megnyúlt. Rohammentes idôben negatív lehet a vizsgálati lelet. Krónikus asthmában a tüdô állandósult hyperinflatiója miatt hordómellkas alakulhat ki. Fontos az egyéb kísérôbetegségekre is odafigyelni (rhinitis, sinusitis stb.).
Célzott vizsgálatok

Spirometriás vizsgálatok. Az asthma bronchiale diagnózisa összetett, az asthmára jellemzô funkciózavar mérésén alapul elsôsorban. A légzésfunkciós vizsgálatok elengedhetetlenek, a legfontosabb adatokat szolgáltatják az asthma bronchiale diagnózisához. Az asthma bronchialét obstructiv ventilatiós zavar jellemzi, a tüdô felfújtságára (hyperinflatio) utaló jelekkel. Csökken a FEV1 (erôltetett kilégzési másodperctérfogat) és a PEFR (csúcsáramlás). Nô a Raw (légúti rezisztencia), a RV (reziduális volumen) és az IGV (intrathoracalis gázvolumen). Nemcsak a diagnózis felállításakor fontos és nélkülözhetetlen a légzésfunkció vizsgálata, hanem a betegség folyamatának követésében és súlyosságának megítélésében is. Sokszor a beteg szubjektíve nem tudja állapotát megítélni és a légzésfunkció már súlyos obstrukciót mutathat, tehát ilyenkor is elengedhetetlen a tüdôfunkciók mérése. Fontos továbbá a kezelés alatti változások követése (légzésmonitorozás). Nagyon jó eszköz az olcsó, egyszerű, kisméretű, pontos csúcsáramlásmérô (Peak-flow-meter). A kilégzési csúcsáramlás (peak exspiratory flow rate, PEFR) mérésével a PEFR napszaki ingadozását mérjük, ami jelzi a bronchialis hiperreaktivitás fennállását. Asthmásoknál a PEFR diurnális ingadozása a 20%-ot is meghaladja, míg egészségeseknél ez 8% körül van. Következtetni tudunk a betegség súlyosságára és a kezelés hatásosságát is tudjuk követni. A módszer a terhelés indukálta asthma bronchiale diagnózisának felállítását is segíti. Naponta követni lehet a beteg állapotát (foglalkozás, pihenés közben is), így pontosan fel tudjuk mérni a betegséget súlyosbító tényezôket. Tünetmentes szakban, normális tüdôfunkció esetén a bronchialis hiperreaktivitást provokációs vizsgálatokkal igazoljuk (acetilkolin, hisztamin, hipertóniás káliumklorid). A provokáció során azonnali, gyorsan szűnô bronchospasmus alakul ki. Provokációs módszerek: Standardizált inhalatiós provokáció: Aerosol-doziméter (aerosolbolust lélegeztetünk be). Folyamatosan, sűrített levegôvel működô jet (emelkedô koncentrációjú hisztamin vagy acetilkolin oldat). A légúti hiperreaktivitás a bronchialis asthma alapvetô jellemzôje. Az asthmás megbetegedés lényege, hogy a légúti válasz a provokáló anyag lényegesen alacsonyabb dózisánál jelentkezik asthmásoknál, mint a nem asthmásoknál illetve egészségeseknél. A provokáció során dózisfunkcióváltozás-diagramot veszünk fel, ahol jelöljük a küszöbdózist. A légúti hiperreaktivitás szintje és az asthma klinikai súlyossága egyértelműen összefügg, és a légúti obstrukciót mutató beteget felesleges és veszélyes inhalációs provokációval terhelni. A bronchospasmust elôidézô, nem specifikus (nem antigén) anyagokkal, elsôsorban acetilkolinnal végzett bronchialis provokációs tesztek, amelyekkel a bronchialis hiperreaktivitás megállapítható, szenzitívek, de nem eléggé specifikusak asthmára. Az ultrahangos módszerrel porlasztott 10%-os KCl-oldattal végzett inhalatiós bronchialis provokációs teszt közel 100%-ban specifikus az asthmára, egyszerű és biztonságos. A teszt pozitivitása igazolja, negativitása pedig nagy valószínűséggel kizárja az asthma lehetôségét. Specifikus allergénnel veszélyessége miatt csak ritka esetben végzünk provokációt (pl. a foglalkozási asthma diagnosztikájában jön szóba). Terhelés indukálta asthma igazolása céljából terhelést végzünk kerékpárergométer vagy futószalag segítségével, terhelés után a FEV1 20%-os csökkenése esetén pozitív a reakció. (Az inhalatiós provokálás során is ezt a határértéket tekintjük mérvadónak.) Obstrukció esetén farmakodinámiás próbát végzünk, az obstrukció reverzibilitása szintén jellemzô az asthma bronchialéra. A FEV1 20%-os emelkedése esetén tekintjük a választ pozitívnak. Allergológiai diagnosztika. Az allergiás és nem allergiás kórformák elkülönítését teszik lehetôvé az alábbi módszerek. A különbözô in vivo és in vitro módszerek direkt vagy indirekt módon, de minden esetben az IgE-antitestek kimutatását jelentik. Az in vivo tesztek lényegében provokációs próbák. Léteznek direkt és indirekt in vivo tesztek. Direkt tesztek: bôrpróba, conjunctivális, nasalis provokáció, bronchialis provokáció. Indirekt tesztek: Prausnitz-, Küstner-próba. Az in vitro tesztek is direktek vagy indirektek lehetnek. Direkt tesztek: szérum IgE szint meghatározás, allergén specifikus IgE-meghatározás, allergén indukálta sejtes reakciók vizsgálata (pl. hisztamin és egyéb mediátoranyagok felszabadulása gyulladásos sejtekbôl). Indirekt tesztek: normál human basophil sejtek passzív szenzitizációja. A rutin gyakorlatban az in vivo tesztek közül az intracutant vagy epicutant (Prick-teszt) alkalmazzuk. A bôrpróba veszélytelen, olcsó, egyszerű, az IgE azonnali allergiás reakciót mutat. A Prick-teszt specificitása jó, az álpozitív reakciók ritkák. Az in vitro próbák, melyeket rutinszerűen használunk: szérum IgE-szint-meghatározás, specifikus IgE-meghatározás.

Differenciáldiagnosztika

A leggyakoribb kórképek, melyek a differenciáldiagnosztikában problémát okozhatnak: akut és krónikus bronchitis, bronchiolitis, asthma cardiale, pulmonalis embolisatio, a centrális légutak mechanikus obstrukciója, pulmonalis infiltratum eosinophiliával, lymphangitis carcinomatosa, gyógyszerek okozta köhögés (pl. b-blokkolók, ACE-gátlók), gastrooesophagealis reflux (GOR).
Epidemiológia

Epidemiológiai adatok szerint az utóbbi évtizedekben az allergiás megbetegedésekben szenvedô betegek száma jelentôsen emelkedett. Az asthma bronchiale prevalenciája világszerte folyamatosan emelkedik. Európai országokban a prevalencia 1—4%, az Egyesült Államokban kb. 5%, de Új-Zélandon megközelíti a 10%-ot. Magyarországon a jelenleg nyilvántartott betegek száma 150 000 körül van, vizsgálatok szerint az asthma felnôttkorban „aluldiagnosztizált”, sokan hiányoznak még a nyilvántartásból. Számos új ismeretet nyertünk az asthma bronchialéval kapcsolatban, sok új diagnosztikus és terápiás készítmény került forgalomba, azonban ennek ellenére az asthma miatti hirtelen halálozás mutatói emelkednek, valamint egyre több a súlyosabb formában megjelenô asthmás eset.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

Azokat a tényezôket, amelyek szerepet játszanak a betegség vagy fellángolás kiváltásában, ki kell iktatni. Kiváltó tényezôk: allergének, vírusfertôzések, irritáló anyagok, környezeti tényezôk, levegôszennyezôdés.
Gyógyszeres kezelés

A gyógyítás elvét nagymértékben módosította az a felismerés, hogy az asthma patomechanizmusának hátterében légúti gyulladásos folyamatok állnak, így a kezelésnek ezek ellen kell irányulnia, azaz a terápia alapját a gyulladáscsökkentô, preventív gyógykezelés képezi. A kezelés szempontjából fontos, hogy az asthma bronchiale súlyossági fokának megfelelôen állítsuk be a gyógyszereket (lépcsôzetes kezelés). A gyulladásellenes szerek közvetlenül (azonnal) nem oldják a görcsöt, hanem a hörgôk gyulladását befolyásolják, így preventív hatásúak is, ezáltal csökkentik a hörgôgörcs kialakulásának a lehetôségét. A hörgôtágítók viszont közvetlenül a hörgôk görcsét szüntetik meg. Nagyon fontos, hogy a gyógyszert vagy a gyógyszereket mindig a beteg klinikai állapotához szabjuk, természetesen figyelembe véve a patofiziológiai történéseket. Hörgôtágítók: 1. b-adrenerg hörgôtágítók: A hörgôgörcs leghatékonyabb gyógyszerei a b-receptorizgató hörgôtágítók. A ma használt b-mimetikumok b-2-szelektívek. Átlagos hatástartamuk 4—6 óra, hatásuk perceken belül kialakul. A b-2-agonisták új generációja a hosszú hatású készítmények, amelyek nagy affinitással kötôdnek a receptormembránproteinhez, így 10—12 órán át tart a hatásuk. Hatásmechanizmusuk: b-2-receptoron keresztül adenilcikláz-aktiváció és intracelluláris cAMP-szintemelkedés jön létre. Csökkentik a microvascularis permeabilitást, a nyálkahártya-oedemát, a kolinerg neurotranszmisszióra gátlólag hatnak, fokozzák a mucociliaris clearance-t. Mindemellett hatnak a hízósejtekre, basophilekre. Az új hosszú hatású b-agonisták nem csak az azonnali, hanem a késôi asthmás reakciókra is hatnak. Ilyen elnyújtott hatású a salmeterol, formoterol. A b-adrenerg hörgtágítók alkalmazásánál szintén az inhalatív készítményeket részesítjük elônyben, azonnali hatást tudunk elérni, egyszerű az alkalmazásuk, alacsony a hatékony dózisuk, a melléktünetek nagyon szerények. A készítmények különbözô kiszerelésben kerülnek forgalomba (metered-dose inhalerek, capsula, turbuhaler, rotadisk, spinhaler, nebuhaler). Bár alkalmazásuk egyszerűnek tűnik, meglepô, hogy a betegek jó része milyen rosszul használja, nem képes a helyes inhalációs technikát elsajátítani. Gyógyszermellékhatások: tremor, esetleges cardialis szövôdmény (dózisfüggô), tachycardia, arrythmia. 2. Metilxantinok: A teofillin volt az elsô, amelyet használtak. Hatásmechanizmusa pontosan nem ismert, feltételezik a foszfodiészterázra való gátló hatását, azonban az újabb kutatási eredmények e tekintetben ellentmondóak. A teofillin hörgôtágító hatása a gyógyszer szérumkoncentrációjának függvénye. A terápiás vérszint 10—20 µg/ml. A gyógyszer metabolizmusa betegenként különbözik, ezenkívül az eliminációt számos körülmény befolyásolja (májbetegség, lázas állapot, gyógyszerek stb.). Az akut asthma bronchiale ellátásában i.v. teofillin a béta-2-mimetikumoknál gyengébb hörgôtágító hatású. A nyújtott hatású készítményeket a krónikus asthma kezelésében a III., IV. súlyossági lépcsôn kiegészítô hörgôtágító terápiaként alkalmazzuk. Ezen készítmények 12 órás terápiás vérszintet biztosítanak, szérumszint-meghatározás fontos! A teofillin hatásszélessége kicsi, így a mellékhatások elég gyakoriak, pl.: gastrointestinalis mellékhatások (gyomorégés, émelygés, fejfájás, hányinger, hányás, izgatottság, álmatlanság, tachycardia). 3. Antikolinerg szerek: Az atropinszármazékok, pl. a nálunk használt ipratropiumbromid közepes erôsségű bronchospasmolyticum, melynek hörgôtágító hatása lassan alakul ki (kb. 30 perc). Az atropin, mint az acetilkolin antagonistája, gátolja a vagus-idegvégzôdéseken felszabaduló acetilkolin kötôdését a bronchialis simaizomsejtek muszkarinreceptorain, gátolva ezzel a kolinerg bronchoconstrictiót. Asthmában kizárólagos hörgôtágítóként nem elégséges, súlyos krónikus asthmában (IV. súlyossági lépcsô) fôként b-2-agonista ellenjavallat esetén a hörgôtágító gyógyszerkombináció része lehet. Kortikoszteroidok: A kortikoszteroidok a legfontosabb és leghatásosabb gyulladásellenes gyógyszerek. A szteroidok élettani és farmakológiai hatásai összetettek, az alapvetô antiasthmaticus hatás nem ismert, feltehetô, hogy komplex antiinflammatiós hatásról van szó. A szteroidok gyakorlatilag a patomechanizmus minden részén hatnak. Gátolják az arachidonsav, a leukotriének és a prosztaglandinok szintézisét, a gyulladásos sejtek migrációját és aktivációját, fokozzák a légúti simaizomsejteken lévô b-receptorok válaszkészségét, megszüntetik a receptor tachyphylaxist. Az asthmára jellemzô légúti gyulladás miatt a perzisztáló asthma elsôvonalbeli preventív gyógyszerei. Akut asthmában, ha a b-mimetikumra adott válasz elégtelen, szisztémás kortikoszteroidok adása indikált. A kortikoszteroidokat elsôsorban inhalatív (helyi), oralis és parenteralis (szisztémás) formában alkalmazzuk. Az inhalatív formában alkalmazott szteroidok terápiás dózisban nem okoznak szisztémás mellékhatásokat. Mindenképpen elônyben kell részesíteni az inhalatív készítményeket. A beteget tájékoztatni kell arról, hogy e készítményeknek akut hörgôtágító hatásuk nincs. Az intravénás szteroidok életmentôk akut súlyos asthmában, ilyen periódusok után a tüdôfunkció normalizálódása (javulása) heteket vehet igénybe, ezen idô alatt a beteg csökkenô dózisú per os szteroidra, majd folyamatosan inhalatiós szteroidra szorul. Az inhalatiós készítmények esetén újabban elônyben részesítik a modern vivôgázt nem tartalmazó száraz por inhalatiós készítményeket (turbuhaler, rotadisc discus). Leggyakrabban használt készítmények a budesonid vagy fluticason, a szisztémas hatású szteroidok, a prednizolon, metilprednizolon. Az inhalált szteroidoknak napi 1 mg dózis felett lehetnek szisztémás mellékhatásaik. Localis mellékhatásként elôfordulhat oralis candidiasis, mely toldalék használatával és szájöblítéssel megelôzhetô. A tartós szisztémás szteroidkezelésnek lehetséges mellékhatásai: osteoporosis, hypertonia, diabetes,ulcus stb. A gyulladáscsökkentô szerek közé tartozik a cromolyn és nedocromil, indikációja: gyermekkori enyhe perzisztáló allergiás asthma prevenciója, ha 4-6 hetes terápiás tesztben bizonyítható a klinikai hatékonysága. Az asthma fenntartó kezelésében nem bizonyított hatású gyógyszerek és eljárások: rövid hatású teofillinek, antihisztaminok, köptetôk, SIT (specifikus immunterápia). Az asthma bronchiale lépcsôzetes terápiája. Az asthma bronchiale krónikus betegség, amelyre az exacerbatiók a jellemzôek, így az asthmás beteg gyakorlatilag élete végéig állandó orvosi ellenôrzésre szorul. A kezelés módja minden esetben egyénre szabott, hiszen a betegek panaszai, betegségük súlyossága életük során változhat. Az asthmaterápia így lépcsôzetes, folyamatos, a klinikai kép súlyosságához kell igazodnia. A krónikus asthma lépcsôzetes terápiájának legfontosabb szempontja az, hogy a betegséget a légutak krónikus gyulladása okozza, ezért a preventív bázisterápia gyulladáscsökkentôk (inhalativ szteroid) folyamatos alkalmazásából áll. A beteget rendszeresen ellenôriznünk, gondoznunk kell, a kezelés célja a legkevesebb gyógyszermennyiséggel és mellékhatással a legjobb terápiás eredményt elérni. A lépcsôzetes kezelés a szerek egymásra épülését jelenti. Kiegészítô terápia. Hörgôtágítók: Hosszú hatású teofillinek: III-IV. lépcsô: kombinációs lehetôség. Antikolinerg szer: IV. lépcsô: kombinációs lehetôség (b-2-agonista ellenjavallat esetén). Gyulladáscsökkentôk: Antileukotriének: IV. lépcsô: kombinációs lehetôség, II-III. lépcsô: terhelés indukálta asthma. Szalicilát-asthma esetén, valamint gyermekkorban (14 év alatt).

Terápiás célkitűzés

Az asthma bronchiale terápiájában a gyógyszeres kezelés mellett fontos szerep jut a betegoktatásnak és a környezet folyamatos ellenôrzésének. Mivel krónikus betegségrôl, hosszantartó terápiáról van szó, meg kell szabjuk a kezelés célját: megôrizni a beteg normális aktivitását, megtartani a normális vagy közel normális légzési értékeket, lehetôleg tartós tünetmentességet elérni, megelôzni a fellángolásokat. A gyógyszeres kezelés célja, amint az a patomechanizmusból következik, csökkenteni a gyulladást, oldani a hörgôgörcsöt és lépéseket tenni a megelôzés érdekében. Igen fontos a betegoktatás. A betegoktatásnak ki kell terjednie az asthmával kapcsolatos minden kérdésre. A beteg számára érthetô módon kell ismertetni a betegség kórélettani lényegét, a tünettant és a tünetek súlyosságának helyes megítélését. A betegnek ismernie kell a gyógyszeres terápia adagjait, hatásait, mellékhatásait és a belégzôk helyes használatát. Lehetôleg a családot is vonjuk be a kezelési terv kialakításába. Lássuk el a beteget naplóval, amiben jelölheti tüneteit, rosszabbodásait, a csúcsáramlási értékeket, illetve a beállított kezelés hatékonyságát. Tájékoztassuk, mikor javasolt orvoshoz fordulnia. Fontos a betegség súlyosságának felmérése.
Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Magyar P., Hutás I., Vastag E. Pulmonológia. Budapest: Medicina; 1998. Pénzes I. Aneszteziológia és intenziv terápia. Budapest: Medicina; 1998. Herjavecz I., Böszörményi Nagy Gy. Asthma bronchiale. Budapest: Springer; 1993. Az asthma bronchiale diagnosztikája és terápiája. A Pulmonológiai Szakmai Kollégium ajánlása. 2001. Rhinitis. Egyeztetett hazai állásfoglalás és ajánlás a rhinitis diagnosztikájához és kezeléséhez. 2001.

Hasznos folyóiratok

Medicina thoracalis, Háziorvosi Továbbképzô Szemle, Allergológia és Klinikai Immunológia, Thorax, Eur. Resp. J. J. Allergy Clin. Immunol., Orvostovábbképzô Szemle, Lege Artis Medicinae, Chest, Allergy, Am. Rev. Resp. Dis.