Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. dec. 12. kedd Gabriella


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Hamman-Rich-szindróma
 
Néveredet

Fatális, gyorsan progrediáló formáját Hamman és Rich írták le 1944-ben.
A betegség meghatározása

Progrediáló, hegesedéshez vezetŚ krónikus tüdŚmegbetegedés. Az ismeretlen eredetű tüdŚfibrosis jól definiált klinikai entitás: a betegeknek nehézlégzésük van, a tüdŚbázisok felett fibrotikus pattogást hallhatunk. Mellkasröntgenen diffúz, reticulonodularis infiltrátumok látszanak, a légzésfunkciót restrikció és csökkent transzferfaktor jellemzi, pedig változó arányban alveolitis és interstitialis fibrózis észlelhetŚ.
Etiológia

A betegséget kiváltó tényezŚ ismeretlen. Felmerült, hogy az Epstein-Barr-vírus, amelynek fŚ rezervoárja egyébként is a pulmonalis hámsejt, transzformálná a fibroblastokat. Ismertek familiáris, ikreken elŚforduló esetek is. A kiváltó faktor elindít egy többlépcsŚs immunológiai gyulladásos mechanizmust, amelyben az alveolust kitöltŚ netrophilek és macrophagok, protelyticus enzimek, szabad gyökök szekretálása révén szöveti károsodást okoznak, a felszabaduló fibronektin (és számos egyéb ún. citokin) pedig elindítják a fibrobastproliferatitiót.
Patogenezis, patomechanizmus

A tüdŚ felszíni makroszkópos képe gócos esetenként cirrhoticus jellegô. Szövettanilag többféle eltérést is találhatunk: az egyik jellegzetes forma az alveolitis, amikor az alveolusokat nagy mononuclearis macrophagok, elszórtan fehérvérsejtek töltik ki, az alveolusfal viszont intakt. (Ezt a szöveti képet jelöljük a „desquamativ interstitialis pneumonitits” elnevezéssel). A másik tipust az alveolusfalak megvastagodása leukocytás beszűrtsége és a fibrocytaproliferáció jellemzi. GranulomaképzŚdés, vasculitis, fibrinoid nekrózis az idiopá- tiás fibrosisban hiányoznak. A betegség elŚrehaladtával fokozódik a kötŚszövet felszaporodása, a parenchyma tönkremegy. A teljes átépülés során metapláziás köbhámmal borított cisztózus üregek alakulnak ki (ez az ún. lépesméztüdŚ), ritkábban ún. vasculris tüdŚ-cirrhosis, azaz jelentŚs simaizom-hyperplasia is észlelhetŚ. Néhány (korábban idesorolt) kórformát ma már függetlennek tartunk az idiopathiás tüdŚfibrosis fogalomkörétŚl. A ritka óriássejtes alveolitis (giant cell interstital pneumonia, GIP) feltehetŚleg vírusinfekció eredménye; a lymphoid interstitalis pneumoniát (LIP) a tüdŚ lymphoproliferatív betegségeihez soroljuk; a bronchiolitis obliteransszal társuló alveolitist (BOOP; „bronchiolitis obliterans organizing pneumonina”) pedig szintén külön entitásként fogjuk el.
Pulmonológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Mihóczy László
Professor Emeritus
DEOEC Pulmonológiai Klinika
Szerző:

Dr. Faragó Eszter
egyetemi docens

DEOEC Koch Róbert Zöldambulancia
Diagnosztika

Tünetek

A betegek többsége középkorú. Akut (vagy akcelerált) pneumonitis (Hammanl–Rich-szindróma) lázzal, diffúz kétoldali bronchopneumoniára emlékeztetŚ infiltratumokkal, légzési elégtelenséggel, fulmináns kórlefolyással és magas mortalitással jár. A típusos, idült forma hónapokon-éveken át tart; lappangó, terhelésre jelentkezŚ nehézlégzés és száraz köhögés, fáradékonyság jellemzi. Emellett arthalgia, fogyás, Raynaud-szindróma, ritkán pneumothorax jelentkezhet. A tüdŚ felett inspiratoricus pattogást hallunk, viszonylag késŚn észlelünk dobverŚujjakat és a jobbszívfél-elégtelenség jeleit.
Célzott vizsgálatok

A betegek 10-15 %-ának mellkasröntgen-felvételén kezdetben nincs eltérés, a betegségre csupán a panaszok és a légzésfunkciós jelek utalnak, de a biopszia mégis pozitív. Ennek ellenkezŚje a gyakoribb, amikor a tünetmentes betegen a röntgenkép hívja fel figyelmünket az interstitialis tüdŚbetegségre. A típusos eltérés diffúz kétoldali infiltrátum formájában vonalas (hálózatos) vagy apró gócos jelekbŚl áll, az alsó tüdŚterületek dominanciájával. KésŚi, rossz prognózisú forma a durva fibroreticularis árnyékoltság vagy a multiplex cisztás rajzolat. Lymphadenomegalia vagy pleuralis folyadék inkább egyéb etiológiára (pl. carcinosisra) utal. A HRCT a kóros árnyékok jellegzetes eloszlása és típusa alapján alkalmas az interstitialis betegségek elkülönítŚ diagnosztikájára. Idiopathiás tüdŚfibrosisban az árnyékok perifériásan (subpleuralisan) és fŚként a tüdŚbázisokon helyezkednek el; a tejüvegszerű homály az alveolitiszet, a reticuralis rajzolat pedig a fibrózist jelenti. Az érintettség fontos, azaz a kóros eltérések közé normál szövet vegyül. Gallium-scintigráfiát – 48 órával az izotóp beadását követŚen – az aktív betegség és a végstádiumra jellemzŚ fibrosis elkülönítésének szándékával végzünk. Az izotóp ugyanis az alveolaris macrophagokban dúsul, és azt feltételezi, hogy az izotópfelvétel és a gyulladás mértéke összefüggenek. Ez egyrészrŚl – idiopathiás tüdŚfibrózisban – egyáltalán nem bizonyított, másrészrŚl diffúz pulmonalis galliumfelvétel elŚfordul számos egyébb tüdŚbetegségben is. A szokásos laboratóriumi vizsgálatok közül – akut szakban – gyorsult vérsüllyedés és hypergammaglobulinaemia fordulnak elŚ, illetve antinuclearis vagy egyéb antitest-pozitivitás, keringŚ immunkomlexek mutathatók ki. A transzferfaktor csökkenése általában megelŚzi az egyéb légzésfunkciós eltéréseket. Bizonyos progresszió mellett csökkenek a tüdŚtérfogatok (VC, TLC, RV), a tüdŚ merevvé válásával a statikus compliance-görbe lefelé és jobbra tolódik. A vérvizsgálat már korán enyhe hypoxaemit és respiratioricus alkalosist jelez. A tüdŚcompliance csökkenése miatt növekszik a légzési munka, a légzés szapora és felületes, növekszik a funkcionális holttérventilatio. A terhelés már korai stádiumban pulmonalis hipertenziót okoz. Nyugalmi pulmonalis hipertónia valószínôsíhetŚ a kell-érték felénél kisebb vitálkapacitás vagy 45% alatti transzferfaktorérték esetén. A kiterjedt fibrózissal járó „kiégett” végstádium eredete gyakran már szövettani vizsgálattal sem tisztázható, ráadásul a súlyos légzésfunkciós eltérések, illetve a manifeszt légzési elégtelenség amúgy is ellenjavallják az invazív diagnosztikus eljárásokat. A transbronchialis excisio (és alveolaris lavage) infekciók, histiocytosis, sarcoidosis és lymphangiosis carcinomatosa gyanúja esetén elsŚ választandó vizsgálat. Eredményessége idiopathiás tüdŚfibrózisban kérdéses a hisztológiai lelet az anyag kicsiny volta miatt – csak kevés lehet specifikus, és csak a klinikummal és a képalkotó eljárásokkal összevetve fogadható el. Diagnózis teljes biztonsággal csak a betegség korai szakaszában végzett video-torakoszkópia vagy Klassen-biopszia segítségével adható.

Terápia

Gyógyszeres kezelés

A kortikoszteroidok gátolják a neutrophilek és lymphocyták migratióját és a proteolitikus enzimek felszabadulását. Monoterápiás adásukat követŚen azonban csak a betegek negyede-harmada javul. A kezelést 6 hetes per os 1,5 mg/tkg naponkénti methylprednisolon adaggal kezdjük, ezt újabb 6 héten át 1,0 mg/tkg követi, majd a kúrát 3 hónapon keresztül 0,5 mg/tkg-mal folytatjuk. Az ezt követŚ napi 0,25 mg/tkg-os fenntartó dózis viszont legtöbbször 1 év után sem hagyható el. A szteroidokra történŚ javulás gyors, maximumát már 1 hónapon belül eléri. Több hónapos vagy éves stabil állapot után ugyanakkor – az elnyújtott fenntartó kezelés ellenére is – gyakran látunk exacerbatiot. Ilyenkor újra nagy adag szteroiddal kezdjük a kezelést. Agresszív súlyos esetekben – a fenntartó per os szteroid mellé – parentaralis, ún. lökéskezelést adunk, amely iv. hetenként 2 g vagy 6 óránként 250 mg methilprednisolont jelent. A só- és vízretenció, valamint a testsúlynövekedés a betegek cardiovascularis státuszának romlásához vezethet, gyakoriak (az immunsuppressiót kisérŚ) fertŚzések,az osteoporosis stb. Ha a 6 hetes, nagy dózisú szteroid-monoterápia hatástalan, akkor kombinált immunsuppressív kezelésre van szükség. (Más a helyzet szteroid-myophatia vagy egyéb mellékhatások jelentkezésekor, illetve tüdŚtransplantatio elŚtt – ilyen esetekben a szteroid elhagyása miatt szükséges, hogy más szert adjunk.). A cyclophosphamid naponkénti per os dózis 2 mg/tkg (kezdetben 1,0 mg/tkg/nap metilpredisolonnal, amelyet azután 6-8 hét alatt a negyedére csökkentünk). Adható a cyclophosphamid néhány hónapon át (intermittálóan) iv. is (2 hetente 500-1800 mg). Mivel a cyclophosphamid-hatás hónapokat igényel, moribund betegeknek semmiképpen se alkalmazzuk „végsŚ” kezelésként! Az immmunszuppresszív kezelés idŚtartama minimum 1-2 év. A cyclophosphamid fŚ mellékhatása a leukopenia, a thrombocytopenia és a haemorrhagiás cystitis. A szteroid mellé adott azathiopin (1-3 mg/tkg/nap dózisban) nem javít az eredményeken, de monoterápiában azoknak adjuk, akik sem a szteroidot, sem a cyclophosphamidot nem tolerálták. Hatásos a Cyclosporin A-prednisolon kombináció. A génterápia, az antiproteázok, antioxidánsok és a citokininhibitorok a jövŚ ígéretét jelenthetik. Tünetileg bronchospasmolyticus, antibiotikus, illetve tartós – napi 16 órás – oxigénkezelés lehet szükséges.

Terápiás célkitűzés

A betegség kezelés nélkül vagy lassan progrediál, vagy átcsap egy gyors lefolyású akut fázisba. A spontán remisszió igen ritka. Azért törekszünk a kezelés minél korábbi elkezdésére (és persze a korai diagnózisra is) hogy a gyulladásos folyamatot még az irreverzibilis fibrózisba való átmenet elŚtt szupprimáljuk. A szubjektív javulás sajnos gyakoribb, mint a röntgenkép feltisztulása vagy a légzésfunkció változása, (vagy a totálkapacitás) 25%-os, a transzferfaktor 40%-os növekedését fogadják el légzésfunkciós javulásként. Gyakori, hogy csak vagy egyik vagy másik paraméter javul, vagy hogy csak a röntgenkép változik.
Prognózis

A túlélés medián idŚtartama (a tünetek jelentkezésésétŚl számított) 4 év. A betegek kevesebb mint 1/3-a reagál objektíven a kezelésre. Rossz prognózisra utal a lavage-folyadékban a magasabb granulocyta- és eosinophilarány. Mindemelett a lefolyás igen különbözŚ, a betegség tartama néhány hónaptól akár 10-20 év is lehet.
Kiegészítő információk

Stádiumbeosztás

Jelenleg a szövettani vizsgálat jelenti a legjobb besorolást, amennyiben az aktív alveolitis korai betegségre (egyben jobb prognózisra) utal, míg a kiterjedt fibrózis a betegség késŚbbi stádiumát jelzi. A rövidebb ideje beteg populáció jobban reagál a kezelésre és kevésbé kiterjedt röntgenelváltozás esetén is hosszabb túlélésre számíthatunk. A tejüvegszerű röntgenárnyékok friss eltérésekre utalnak, míg a durva kötegezettség már irreverzibilitást jelent. Az egyes légzésfunkciós paraméterek és a szöveti kép között összefüggést találni nehézkes, többé-kevésbé a VC, a compliance és a transzferfaktor csökkenése korrelálnak a fibrózis mértékével. Az utóbbi évtizedben kidolgoztak egy összetett klinikai, röntgenológiai és légzésélettani pontrendszert (ez az ún. CRP-score), amely lehetŚvé teszi a beteg követését (a szövettani kép elemzésére is készült hasonló).
Ajánlott irodalom

Magyar P., Hutás I., Vastag E. Pulmonológia. Budapest: Medicina; 1998. Petrányi Gy. (szerk). Belgyógyászat – Tömör összefoglaló (Pulmonológia fejezet: Mihóczy László). Budapest: Medicina; 1999. Dr. Faragó Eszter. Doktori értekezés. 1992. Faragó E., Mihóczy L., Szôk B. Pulmonológia. Egyetemi jegyzet. Debrecen; 1990.

Hasznos folyóiratok

Chest, Thorax, Medicina thoracalis, New England Journal of Medicine, Lancet.