Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 22. vasárnap Előd


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Krónikus bronchitis
 
Egyéb megnevezés

A krónikus obstruktív tüdŚmegbetegedés (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) olyan krónikus légzŚszervi betegségeket foglal magába, amelyeket köhögés, fokozott köpetürülés, dyspnoe, obstruktív légzésbeszôkülés és megromlott gázcsere jellemez. Az esetek döntŚ többségében a COPD obstruktív légzésbeszűküléssel járó krónikus bronchitist és emphysemát jelent. Napjainkban a krónikus bronchitis népbetegségnek számít.
A betegség meghatározása

A krónikus bronchitis egymás után legalább két éven át, évente legalább három hónapig egyfolytában vagy megszakítással jelentkezŚ köhögés, melyet köpetürítés kísér. Ugyanakkor már tüdŚbetegség vagy szívbetegség nem áll fenn.
Etiológia

Polietiológiás kórkép, több tényezŚ szerepét feltételezik a tünetek kialakulásában. Vannak bizonyított rizikófaktorai: legfontosabb, elsŚ helyen áll a dohányzás, melynek kóroki szerepét egyértelműen bizonyították. A betegség létrejöttében a passzív dohányzás szerepe sem elhanyagolható. Különböző foglalkozási ágakban (szén, cement stb.) a belégzett porok szintén szerepet játszanak a krónikus bronchitis kialakulásában. A szennyezett légköri levegô, a légszennyezettség szintén lehetséges rizikófaktorai. Régóta vizsgálják a szennyezett városi levegő szerepét, Magyarországon végzett vizsgálatok szoros korrelációt találtak a levegŚszennyezettség és a betegség elŚfordulása között. A krónikus bronchitisre hajlamosító tényezŚk közé soroljuk az idŚs kort, a rossz szociális körülményeket. E mellett szintén fontos szerepet tulajdonítanak a genetikus tényezőknek, valamint megfigyelték, hogy az „A”-vércsoportúaknál és a IgA-t nem szekretálók körében a krónikus bronchitis gyakrabban fordul elő.
Patogenezis, patomechanizmus

A legújabb kutatások a kórkép kialakulásában a gyulladás patogenetikai szerepét emelik ki. A gyulladás kezdetben a kis bronchusok és bronchiolusok szintjén alakul ki, majd ráterjed a nagylégutakra és a parenchymára. A gyulladásban a macrophagok, T-lymphocyták (dominálóan CD8 + sejtek) és a neutrophilek játszanak szerepet. A légúti gyulladásnak szerepe van a hiperszekréció, az alveolaris destrukció és a légúti obstrukció kialakulásában. A gyulladásos sejtekkel szoros mechanizmusban álló légúti epithelsejtek számos mechanizmussal vesznek részt a gyulladásban: kemotaktikus faktorokat termelnek, ezek által gyulladásos sejteket toboroznak, sejtfelszíni molekulák expresszálása révén irányítják a gyulladásos sejtek migratióját és citokinek elválasztásán keresztül szabályozzák a gyulladásos választ. A gyulladás létrejöttében meg kell még említeni a proteázok és oxidánsok szerepét is. Egyre több irodalmi adat gyűlt össze, amely bizonyította a proteázok szerepét a krónikus légúti gyulladás patogenezisében. További vizsgálatok is igazolják, hogy az oxidánsok számos mechanizmussal járulnak hozzá a légúti gyulladáshoz a krónikus bronchitisben. A megfigyelések szerint a dohányfüst-expozíció elnyomja a légúti antioxidáns védelmet. Az oxidánsok direkt fokozzák a mucus-szekréciót, gátolják a csillók motilitását, károsítják a hámot, fokozzák permeabilitását és a mucosus mirigyek hyperplasiáját és hypertophiáját váltják ki. A krónikus bronchitis szövettana a nyákmirigyek megszaporodását jelzi, azonban a mirigyek mérete is nő, nemcsak a számuk. Egészséges viszonyok között a nyákmirigy a hörgőfal kb. egyharmadát foglalja el, kóros körülmények esetén a fal kétharmadára is kiterjed. (Reid-index: hám/mirigy hányados, normál értéke: 0,26-0,44.) A krónikus bronchitis kialakulásának folyamata során a hörgőnyálkahártyán a csillószőrös hengerhám csillói pusztulnak és átalakulnak, a sejtek laphámszerôvé válnak (metaplasia). Zavart szenved a hörgŚk öntisztulási folyamata, aminek következtében a váladék felgyülemlik, ez kedvez a baktériumok felszaporodásának. Zavart szenved továbbá a helyi védekezŚ rendszer is. A krónikus bronchitis későbbi stádiumában a gyulladás fokozódik, és egyre inkább ráterjed a hörgőfalra. Így a duzzadt nyálkahártya és a légutakban felszaporodott váladék obstrukciót hoz létre. A hörgők gyulladásai fokozódhatnak, és kialakulhatnak hegesedések, hörgőfal-destrukció jöhet létre. A légúti obstrukció kezdetben a kislégutakban kezdődik.
Pulmonológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Mihóczy László
Professor Emeritus
DEOEC Pulmonológiai Klinika
Szerző:

Dr. Szilasi Mária
klinikaigazgató egy. docens

DEOEC Pulmonológiai Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

.
Tünetek

A krónikus bronchitis legjellegzetesebb tünete a köhögés és köpetürítés. Elsősorban a reggeli köhögés figyelhető meg kezdetben, késŚbb már napközben is gyakoribbá válik. A köpet lehet mucosus, mucopurulens, purulens, mely már bakteriális fertőzésre utal. A nehézlégzés megjelenése a hörgőobstrukció és/vagy emphysema megjelenésének jele lehet. A krónikus bronchitises beteg általában alacsony, corpulens „blue bloater” típusnak (BB típus, kék fújtató) is nevezik. Annak ellenére, hogy a nehézlégzés nem olyan kifejezett, gyakran a vérgáz hypoxaemiát, esetleg hypercapniát is jelez. A cyanosist fokozza a gyakori szekunder, reaktív polyglobulia.
Általános vizsgálatok

Fizikális vizsgálattal gyakrabban hallható sípolás-búgás, mely nyákürítés után megszűnhet.
Célzott vizsgálatok

A diagnózis felállítása a definíció alapján történik. A hosszantartó dohányzási anamnézis, panaszok, klinikai tünetek alapján a krónikus bronchitis diagnózisa valószínűsíthető. Rutin laboratóriumi vizsgálatok általában nem mutatnak kóros eltérést. A mellkasröntgen elvégzése is differenciáldiagnózis miatt fontos. A légzésfunkciós vizsgálatok a légúti obstrukció kimutatásához elengedhetetlenek, a diagnózis felállításának alapjai. A légzésfunkciós vizsgálatok segítségével az áramláskorlátozottságot, annak súlyosságát, reverzibilitását, progresszióját mutathatjuk ki. A FEV1/VC vagy FEV1/FVC meghatározása feltétlen elvégezendő. Légúti obstrukció esetén dezobstrukciós tesztet végzünk rövid hatású ß-2-agonistával, ez segíthet az asthma bronchiale irányában a differenciáldiagnosztikában, a test-plethysmográfiás vizsgálat szintén a differenciáldiagnózist segíti (emphysema pulm.). A mellkasröntgen-vizsgálatot is elsősorban a hasonló tüneteket és panaszokat okozó betegségek (karcinóma, tbc) kizárása miatt végezzük. Az általános laboratóriumi paramétereken kívül a vérgázvizsgálat és a köpet vizsgálata is fontos része a diagnózisnak, különösen a krónikus bronchitis akut exacerbációinak kezelése esetén. A betegség súlyossága szerinti osztályozás alapjául az áramláskorlátozottság mértékének ismerete, az ERS állásfoglalása szerint történik (FEV1-csökkenés mértéke). Súlyosság (FEV1 – kívánt érték %-ban): Enyhe > 70, középsúlyos 50-69. Súlyos < 50.

Epidemiológia

A pontos incidencia és prevalencia meghatározása nehézségekbe ütközik, de ez a definíció természetébŚl is fakad. Nehéz azért is, mert általában emphysemával együtt fordul elő, másrészt az enyhe esetek nem kerülnek orvosi kivizsgálásra. Ezek szerint csak becsült adatokról beszélhetünk, így a COPD-s betegek száma Magyarországon 500 ezerre becsülhető. A krónikus bronchitis prevalenciája dohányosoknál a korral és az elszívott cigaretták számával növekszik.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

A krónikus bronchitis kezelésében a profilaxisnak van elsőrendű szerepe. A károsító tényezŚk (pl. dohányzás) kiiktatása megelŚzheti a tünetek kialakulását, csökkenti a krónikus bronchitis tüneteit és kiküszöböli a légzésfunkciós értékek egyre fokozódó csökkentését. A kezelés nem gyógyítja meg a betegséget, de enyhíti a tüneteket és megfékezi a potenciálisan fatális fellángolásokat. Lassítja a folyamat előrehaladását is. A prevenciós terápiában külföldi és hazai szerzők jó eredményekről számoltak be a nyolc baktérium liofilizált lizátumát tartalmazó készítménnyel, mely immunmodulátor hatású, az exacerbatiók gyakoriságát és súlyosságát ritkítja, illetve enyhíti. Szintén a nemzetközi ajánlások többsége javasolja a Pneumococcus-vaccinatiót és az évenkénti influenza vakcinaciót is.
Gyógyszeres kezelés

A krónikus légúti obstrukció kezelésében használt hörgőtágítók megegyeznek az asztmában adottakkal, azzal a különbséggel, hogy az anticholinerg terápia hatékonyabbnak tűnik. Elsőnek választandó gyógyszerek a kezeléskor, mivel bronchodilatátor hatásuk mértéke megegyezik a b mimetikumokkal, mellékhatásuk viszont igen kevés. Az ipratropium bromid inhalációs formában adott atropinszármazék. Amennyiben a hörgőtágító hatás nem kielégítŚ, akkor érdemes, ajánlható gyógyszert váltani rövid hatású b-2-agonistára, illetve a két gyógyszer kombinációjára (ipratropium bromid+fenoterol). Egyes szerzők szerint az anticholinerg szerek és a b-mimetikumok között additív hatás feltételezhetŚ. A b-2-agonisták igen széles körben használt készítmények, de az, hogy milyen mértékű az obstrukció, befolyásolja hatásosságát. Hatásuk néhány perc alatt alakul ki, maximuma 15-30 perc múlva várható. Ha a rövid hatású b-2-agonistákat ilyen gyakran, rendszeresen kell adni, akkor hosszú hatású b-2-agonista beállítása javasolt. A kezelés további lépcsŚje, ha az elŚzŚ gyógyszerek nem adnak kielégített hatást, a nyújtott hatású (retard) theophyllin készítmények adása javasolt szérumtheophyllin-szint ellenŚrzése mellett (Se-szint 8-12 mikrogramm/ml). A krónikus bronchitisben a kortikoszteroidok hatására a légúti gyulladás, a légúti obstrukció enyhülése, a fokozott nyáktermelődés, a bronchiális reaktivitás csökkentése által várható. A szteroid hosszantartó indikálása elŚtt reverzibilitási tesztet végzünk. Akut exacerbatio okozta súlyos légúti obstrukció, légzési elégtelenség esetén szisztémás szteroidkezelés (24-40 mg) adása indokolt. Az utóbbi időben bizonyítékok gyűltek arra vonatkozóan, hogy az inhalációs szteroidoknak is van szerepük a kezelésben. Általában a betegek csak egy bizonyos részénél használnak jelentősen a kortikoszteroidok. Antibiotikumok alkalmazásával kapcsolatban az egyes országokban eltérŚ lehet a vélemény, azonban feltétlen indokolt adni klinikai rosszabbodással, fokozódó nehézlégzéssel, nagy mennyiségô gennyes köpetürítéssel vagy lázzal, leukocytosissal járó epizódok esetén. 7-10 napig tartó kezeléssel a tünetek rosszabbodásának idŚtartama és a légzésfunkciós paraméterek romlása csökkenthetŚ. Leggyakrabban alkalmazott antibiotikumok a b-laktám + b-laktamáz inhibitorok, így az amoxicillin + clavulansav és az ampicillin + sulbactam. Második v. harmadik generációs cefalosporinok újabb makrolidok/azalidok, fluorokinolonok is adhatók szükség esetén. A köpettenyésztés és az antibiotikus érzékenység meghatározása a szükséges antibiotikum választásában segít. Az opiáttartalmú köhögéscsillapítók, bármilyen kombinációban legyenek is, nem adhatók! A codein csökkenti a köhögési ingert, e mellett a csillószŚrök mozgását is mérsékli, így fokozza a váladékpangást, mely kedvez a baktériumok szaporodásának. Ha szükséges, akkor nem codein tartalmú köhögéscsillapítókat adunk. Az expectoratio elősegítésére az utóbbi évtizedekben sok olyan köptetŚt alkalmaztunk, amelynek hatása vitatott. A jelenleg használt köptetŚk acetylcysteint tartalmaznak, több formájuk ismert, és a tapasztalatok ezekkel kapcsolatban kedvezŚek, emellett az ambroxol, a bromhexin adása is igen jó hatású. A köptetést elősegíti még a fizioterápia, vibrációs masszázs, torna. Amennyiben cor pulmonale alakul ki, további kiegészítő kezelés szükséges. Hypoxia miatt oxigénkezelés szükséges, a hypoxia miatt kialakuló vasoconstrictio következtében fellépŚ pulmonalis hipertóniára kedvezŚ hatású. Diuretikus kezelésre is szükség lehet. A fellépŚ légzési elégtelenség indikálja az oxigénkezelést, mely a megfelelő indikációk alapján a beteg otthonában is alkalmazható.

Prognózis

A krónikus bronchitisre jellemzŚ a lassú, de fokozatos progresszió. A rizikófaktorok, elsŚsorban a dohányzás elhagyása, kiiktatása megállíthatja vagy lassíthatja a betegség progresszióját. A betegség progressziójával, a légúti obstructio kialakulásával légzési elégtelenség alakulhat ki. A létrejövő hypoxaemia pulmonalis hipertenzióhoz, cor pulmonale kialakulásához vezet. A bronchitises betegek várható élettartama rövidebb, mint az emphysemasoké.
Követés, gondozás

Nagyon fontos a betegek rehabilitatiója, melynek részei: a betegfelvilágosítás, oktatás. Fizikoterapia. Terhelési tréning. Pszichoszociális támogatás egyéni és csoportos foglalkozás. Természetesen a beteg állapotának a felmérése szükséges a program megvalósítása előtt. A beteg gondozásával, szükség esetén az időben elkezdett antibiotikus kezeléssel, megfelelő köptetéssel, korrekt kezeléssel el lehet kerülni a végzetes légzési elégtelenség kialakulását. Mint más betegségek esetén, itt is legfontosabb a prevenció. Ez részben egyéni, társadalmi és környezet-egészségügyi feladat. A kialakult betegségben fontos a családorvos és a páciens harmonikus kapcsolatán alapuló gondozás.
Kiegészítő információk