Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. dec. 13. szerda Luca, Otília


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Légzési elégtelenség
 
A betegség meghatározása

Azon állapot, amikor a légzőrendszer teljesítőképessége nem képes egyensúlyban lenni a szervezet metabolikus igényével, azaz nem tudja fenntartani az O2 és CO2 homeostasist. A pulmonalis rendszernek két fontos metabolikus funkciója van: a vér oxigenizálása és a CO2 elimináció.
Osztályozás, típusok

Kórélettan, időtartam és etiológia szerint. Kórélettani szempontok alapján: I. típus: hypoxaemiás légzési elégtelenség, PaO2 < 60 Hgmm (FiO200,21) és PaCO2 < 40 Hgmm, parciális légzési elégtelenség. II. típus: hypercapniás légzési elégtelenség: PaCO2 > 50 Hgmm és PaO2 < 60 Hgmm (FiO20, 21), globális légzési elégtelenség. Időtartam szerint: Akut légzési elégtelenség: perceken-napokon belül alakul ki. Hypoxaemiával és légzési acidózissal v. alkalózissal jár. Heveny életveszélyt jelent. Krónikus légzési elégtelenség: hónapok-évek alatt fejlődik ki. Hypoxaemiával és/vagy hypercapniával jár. Lehetőség van a kompenzációs mechanizmusok működésére. Etiológia szerint: 1. Pumpafunkció-elégtelenség(ventilatios zavarok): PaCO2 ?. Okai: centralis ok: zavar a légzőközpontban és/vagy a cervicalis, thoracalis gerincvelőben, motoros idegpályák, idegek károsodása, neuromuscularis átvitel, légzésmechanika zavara(mellkasfal, csont, porc, izmok), légutak szűkületei. 2. Tüdőparenchyma károsodása (alveolocapillaris membrán functiójának zavara): PaO2 ?. 3. Cardialis elégtelenség: a tüdőkeringés zavara megváltoztatja a ventilatio-perfúzió viszonyát.
Patogenezis, patomechanizmus

Artériás hypoxaemiát, hypercapniát létrehozó mechanizmusok: hypoventilatio, diffúziós zavar, shuntölés, ventilatio-perfusió (V/Q) egyenlőtlenség, alacsony O2-koncentrációjú levegő belégzése. 1. Hypoventilatio: időegység (min.) alatt a szükségesnél kisebb mennyiségű levegő jut be az alveolaris térbe. Következménye: PaCO2 á közel azonos mértékben PaO2 â. Okai: centrális ok (trauma, gyógyszerek), perifériás idegek (Guillain-Barré szindróma), neuromuscularis functio (myasthenia gravis), felső légúti obstructio (tracheastenosis), mellkasfal-deformitás(kyphoscoliosis), légzőizmok, alvási apnoe. 2. Diffúziós károsodás: alveolocapillaris membrán megvastagodik, így a diffúziós út megnő. Okai: interstitialis tüdőbetegségek illetve a diffúz parenchyma-elváltozással járó kórképek. 3. Jobbról balra shunt: a vénás vér úgy jut el az artériás keringésbe, hogy nem oxigenizálódik a tüdőben. Okai:kóros anatómiai összeköttetések, V/Q = 0 (pulmonalis oedema, pneumonia). 4. Ventilatio-perfusio egyenlőtlenség: csökkent ventilatio mellett megtartott perfusio okai: COPD,interstitialis tüdőbetegségek. Adott terület perfuziója megszűnik, ventilatiója marad, oka: pulmonalis embolia. A tüdőbetegséggel összefüggésbe hozható panaszok: köhögés (leggyakoribb panasz), produktív köhögés, véres köpet, nehézlégzés (hirtelen fellépő légszomj pl. spontán légmell, tüdőembólia, idegentest aspiratio stb., hetek vagy hónapok alatt kialakuló légszomj pl. cardialis pangás, elhízás, terhesség stb., éveken át fokozódó légszomj pl tüdőfibrosis, emphysema stb.), fájdalom (parietalis pleura, nagylégutak, mellkasfal, rekeszizom, mediastinalis struktúrák).
Pulmonológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Mihóczy László
Professor Emeritus
DEOEC Pulmonológiai Klinika
Szerző:

Dr. Szilasi Mária
klinikaigazgató egy. docens

DEOEC Pulmonológiai Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

Családi anamnézis, foglalkozási anamnézis, dohányzás, szexuális életmód, kábítószer addictio, alkoholfogyasztás, trópusi utazás.
Tünetek

A hypoxaemia és a hypercapnia által előidézett tünetek és azok a tünetek, amelyek a légzési elégtelenséghez vezető alapbetegségből adódnak. Hypoxaemia tünetei: cyanosis, tachycardia, vérnyomás, fejfájás, nyugtalanság, dezorientáció, eszméletvesztés, fibrillatio, (pitvari, majd kamrai), convulsiók, maradandó agykárosodás. Hypercapnia tünetei: meleg, nedves bőr, tachycardia, vérnyomás, fejfájás, szűk pupillák, papilla oedema, nyugtalanság, dezorientáció, somnolentia, CO2-retentiós tremor, eszméletvesztés, coma. Az egyes tünetek megjelenése általában nem kötődik szigorúan egy meghatározott O2 vagy CO2 tensióhoz. Közös tünet: Fokozott légzési munka klinikai jele a légzési segédizmok működése.
Célzott vizsgálatok

A légzési elégtelenség általános indikátora a vérgáz! Vérgázvizsgálat: 1. sav-bázis egyensúly megítélése. 2. oxigenizáltság megítélése: pulmonalis komponens, cardialis komponens, szöveti oxigenizáltság. Sav-bázis egyensúly minősítésének lépései: pH érték, PaCO2 - respiraciós komponens, metabolikus indexek - BE, HCO3, BEecf, kompenzáció megítélése: kompenzáció jelenlétének a megítélése, és az elsődleges sav-bázis zavar meghatározása. Az oxigenizáltság megítélése: Pulmonalis komponens: PaO2!, PaO2 norm.: 80-100 Hgmm, 10 éves kor: 100 Hgmm, + 10 év ? -5 Hgmm, légzésszám, VT, PEEP, FiO2, complience. Cardialis komponens: Hgb, ptf, pulzusszám, MAP, CVP, PCWP. Szöveti oxigenizáltság: oxigénfogyasztás (VO2), regionalis oxigenizáció (gyomor pH, laktát szint, szervi hypoxiás tünetek).

Terápia

Gyógyszeres kezelés

1. Oxigénkezelés: Hypoxia „first line” klinikai kezelése, tekintet nélkül az alapbetegségre vagy okra. A szövetek oxigénellátása az alábbi tényezőktől függ: megfelelően magas PaO2, kielégítő szívperctérfogat, kielégítő haemoglobin koncentráció a vérben, normális haemoglobin szerkezet, a vér normális eloszlása a szövetekben. PaO2 < 45 Hgmm (súlyos hypoxaemia): feltételezhető a szöveti hypoxia. Azonnal korrigálandó! PaO2 = 45-59 Hgmm (mérsékelt hypoxaemia): hypoxiát eredményezhet, ha a cardiovascularis rendszer nem tud kompenzálni. Az oxigén terápia a cardiovascularis rendszer kompenzáló funkcióját tehermentesíti. PaO2 = 60-79 Hgmm (enyhe hypoxaemia): fokozza a beteg komfortját. Ajánlás az oxigén terápia alkalmazására (American College of Chest Physicians and the National Heart and Blood Institute). Rövid O2 terápia: bármilyen eredetű hypoxia, hypoventillatio, keringési elégtelenség, haemoglobin oxigénkötésével interferáló betegségek. Tartós O2 terápiaâ: folyamatos: PaO2 < 55 Hgmm és/vagy SaO2 < 88 %â+ cor pulmonale jelei. Nem folyamatos: PaO2 < 55 Hgmm és/vagy SaO2 < 88 % fekvő testhelyzetben vagy alvás alatt + szövődmények (pulmonalis hypertonia, napközbeni somnolentia, arrhythmiák, alvási apnoe szindróma) fizikai terhelés alatt. Oxigénkezelés terápiás hatásai: PaO2á, verőtérfogatá, PVRâ, percventilatio, légzési munkára jutó O2 fogyasztás, arrhythmiák javulnak, dyspnoeâ, alvás javul, psyches teljesítőképesség javul, nő a túlélés. 2. CPAP kezelés: légúti nyomás emelése. Terápiás hatások: FRCá, complience javul, V/Qá, PaO2 á, Qs/Qt â (vénás keveredés). Mellékhatások: complience csökkenhet, intrathoracalis nyomásá, perctérfogat â, O2 szállításâ. CPAP kezelés indicatiója: alacsony V/Q esetén, COPD, fokozott atelectasia hajlam (ARDS), légzőközpont csökkent aktivitása esetén, csökkent FRC esetén. 3. Adjuváns kezelés légzési elégtelenségben: Systemás gyógyszeradás: antibiotikumok, antimikotikumok (általában nem adunk profilaktikusan, kivéve immunszupprimált, vitiumos, billentyűműtött betegeknek), aminophyllin, b2 receptor-mimetikumok (obstruktív légzészavarok), steroidok (minél korábban, rövid ideig) ulcusprofilaxis kiegészítéssel, mineral-kortikoid hatás ellensúlyozására antialdoszteron, légzési analeptikumok, stimulánsok, mukolitikumok,értágítók (szívelégtelenség, nagy PVR vagy SVR esetén): szimpatolitikumok, nitrátok, Ca-csat blokkolók, PGI2, PGE1, szimpatomimetikumok (preload á, kontaktilitásá), szedatívumok, analgetikumok, diuretikumok. Inhalációs gyógyszeradás: b2 mimetikumok, szteroidok, mukolitikumok, antibiotikumok, surfactant, NO (V/Q javítja, PVR â). Folyadékbevitel! Táplálás (fokozott légzési munka nagy energiaigénnyel). Légzőtorna (váladékmobilizálás, köptetés). 4. Mechanikus ventilatio. Mesterséges lélegeztetés célja: artériás hypoxaemia megszüntetése, akut respiratiós acidosis megszüntetése, légzőizom fáradás tehermentesítése, légzés metabolikus ráfordításának csökkentése, atelectasia megelőzése vagy megszüntetése, tüdő complience javítása, szívizom O2 fogyasztásának csökkentése. Mindezen hatásokat a legkisebb mellékhatásokkal lehessen elérni! Lélegeztetési stratégia során az alábbi elvek betartása szükséges: korai bevezetés, helyes „dozírozás”, optimális FRC elérése a lehető legrövidebb idő alatt, rövid ideig tartson, invazivitása a legkisebb legyen. Gépi lélegeztetés indikációja a tünetek alapján: hypoxaemia, csökkent alveolaris ventilatio, megnövekedett légzőmunka (COPD, asthma bronchiale, postop. légzési elégtelenség), kóma, ICPá, profilaxis - haemodinamikai instabilitás esetén. A mechanikus lélegeztetés irányelvei: Akut légúti betegségben: alacsony percventilatio (6-8 l), alacsony légzési frekvencia (12-14/perc), exspiratio a teljes légzési ciklus legalább 50%-át tegye ki, PEEP mérlegelése (asthmában). Akut alveoláris megbetegedésben: nagy légzési térfogat, alacsony frekvencia, elnyújtott inspiratio platóval, PEEP. Krónikus légzési elégtelenségben: minimális invazivitás, minimális iatrogenia (minimális nyomás térfogat, FiO2, lehető legtöbbet bízunk a beteg saját légzésére, maximális összhang, legfinomabb triggerfunctio, optimális PEEP), minimális szedálás, adequat táplálás, nosocomialis fertőzés megelőzése, gyors leszoktatás.

Terápiás célkitűzés

1.Oxigénkezelés. 2.CPAP kezelés. 3.Adjuváns terápia. 4. Mechanikus ventilatio.
Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Magyar P., Hutás I., Vastag E. Pulmonológia. Medicina, 1998 Budapest. Pénzes I: Aneszteziológia és intenziv terápia. Medicina, 1998 Budapest. Herjavecz I., Böszörményi Nagy Gy. Asthma bronchiale. Springer, 1993 Budapest. Az asthma bronchiale diagnosztikája és terápiája: A Pulmonológiai Szakmai Kollégium ajánlása 2001. Rhinitis. Egyeztetett hazai állásfoglalás és ajánlás a rhinitis diagnosztikájához és kezeléséhez 2001.

Hasznos folyóiratok

Medicina thoracalis. Háziorvosi Továbbképző Szemle. Allergológia és Klinikai Immunológia. Thorax. Eur. Resp.J. J Allergy Clin. Immunol. Orvostovábbképző Szemle. Lege Artis Medicinae. Chest. Allergy. Am. Rev. Resp. Dis.