Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 22. vasárnap Előd


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Mucoviscidosis (Cysticus fibrosis)
 
Osztályozás, típusok

A cysticus fibrosisnak négy klinikai formáját lehet elkülöníteni: Komplett forma. Súlyos, több szervrendszert érintő megbetegedés, amelynek van korai és késői típusa is. A CF-gént homozigóta formában hordozó betegek tartoznak ebbe a csoportba. Inkomplett forma. Csak egy szervrendszert érintő megbetegedések, amelyet a CF-génre nézve szintén homozigóta betegeknél lehet megfigyelni. Minor forma. Enyhébb tüneteket és magas verejtékelektrolit-értékeket okozó, genetikailag heterozigóta betegek tartoznak ide. Tünetmentes forma. A heterozigóta génhordozók tartoznak ebbe a csoportba.
Patogenezis, patomechanizmus

Az exocrin mirigyek veleszületett működészavara következtében csökken a mirigyváladékok víztartalma,kórosan megemelkedik a Na+ és Cl- tartalma, így az excretumok sűrűvé és nyúlóssá válnak. A besűrűsödött váladék eltömeszeli a kivezetőcsöveket és ebből adódnak a különböző szervi manifestatiók. A mirigyek b-adre-nerg stimulációja csökken, a kolinerg ingerekre fokozottan reagálnak. Felnőtt korban leggyakrabban légzőrendszeri manifestatiók figyelhetők meg. Károsodik a mucociliaris transzportfunkció is. Az elzáródott légutak mögött atelectasiás tüdőrészek alakulnak ki. A betegek dyspnoéssá, majd cyanoticussá vállhatnak. A légutakban pangó váladék elősegíti a lokális fertőzések kialakulását is. A légúti hám károsodása, a peribronchialis fibrosis és a bronchusfal elvékonyodása következtében pedig bronchiectasia jöhet létre. A légutakban a kezdeti stádiumban legyakrabban Staphylococcus aureus és Haemophylus influenzae, később Pseudomonas aeruginosa megtelepedése figyelhető meg. A Pseudomonasnak létezik egy cysticus fibrosisa specifikus nyáktermelő colonisatiója, a Pseudomonas fertőzés ilyen formája kizárólag ebben a kórformában szokott előfordulni elsősorban a végső stádiumban és a tüdő gyors károsodását okozza.
Pulmonológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Mihóczy László
Professor Emeritus
DEOEC Pulmonológiai Klinika
Szerző:

Dr. Faragó Eszter
egyetemi docens

DEOEC Koch Róbert Zöldambulancia
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

.
Tünetek

A cysticus fibrosis tünettana rendkívül változatos. Leggyakrabban légzőszervi tünetek figyelhetők meg. Az exocrin mirigyek besűrűsödött váladéka eltömeszeli a légutakat, amelynek következtében kialakulnak a jellemző panaszok: köhögés, terhelésre fokozódó nehézlégzés, purulens köpetűrítés, haemoptoe. Jellemző tünet a cyanosis és gyakran alakul ki bronchiectasia, atelectasia, emphysema és ismétlődő pneumoniák. A légzőrendszert ért károsodások végül cor pulmonaléhoz vezetnek és betegek halálát légzési elégtelenség okozza. A tüdő felett leggyakrabban nedves szörtyzörejek, sípolás-búgás és crepitatio hallható. A légzőszervi és a gastrointestinalis manifestatiókon kívül gyakran észlelhető még dobverőujj, csökkent glükóztolerancia, orrpolypusok, férfiaknál sterilitás, nőknél meddőség, valamint a somaticus fejlődés elmaradása, alacsonyabb testsúly és testmagasság. A betegség későbbi stádiumában kialakulhatnak EKG-eltérések is, elsősorban a jobb szívfél hypertrophiájára és túlterhelésre utaló jelek. A jellemző tünetek cysticus fibrosisban az esetek 90%-ban már az első életévben jelentkeznek (75%-ban négy hónapos kor előtt). Az első vezető tünet egyenlő arányban lehet légúti panasz vagy emésztési zavar.
Célzott vizsgálatok

A laboratóriumi vizsgálatok közül érdemes még a széklettripszin, a székletemésztettség, a szérum-, a duodenum- és a székletamiláz- aktivitás vizsgálatát és a mucinpróbát, valamint újszülötteken a meconium albumin próbáját elvégezni. gyakran alakul ki a betegeknél hypoproteinaemia, a szérum összfehérje-mennyisége kisebb lehet 50 g/l-nél. Megfigyelhető néha metabolicus acidosis, anaemia, vashiány és a esszenciális nyomelemek, pl. a Zn csökkenése a szervezetben. Speciális laboratóriumi vizsgálatok segítségével ki lehet mutatni a cysticus fibrosisra jellemző nukleotid anyagcsere zavart, amely a májparenchyma-károsodás és a malabsorptio következtében alakul ki. A mellkasröntgen képen gyakran láthatunk cystaképződést (brochiestasiás cystákat, amelyek főleg a felső lebenyeket érintik, elsősorban a jobb felső lebenyt), interstitialis rajzolatfokozódást, infiltratumokat, emphysema jeleit (mélyen álló rekeszeket, transzparens tüdőmezőket, tág bordaközöket, cseppszívet),pneumothoraxot, esetleg a késői stádiumban cardiomegaliát és kisvérköri hypertonia jeleit. Légzésfunkciós vizsgálattal a forszírozott kilégzési áramlási paraméterek és a vitálkapacitás csökkenését; a residualis volumen, a funkcionális residualis kapacitás és a légúti áramlási ellenállás növekedését lehet általában megfigyelni. A betegség előrehaladottabb stádiumában csökken a transzfer faktor is. Vérgázvizsgálattal gyakran észlelünk hypoxiát és a későbbi időszakban hypercapniát. A köpetből általános bakteriológiai tenyésztés során a kezdeti stádiumban elsősorban Staphylococcus aureus és Haemophylus influenzae, majd Pseudomonas aeruginosa mutatható ki. Gyakran lehet megfigyelni az antibiotikumokra egyre rezisztensebbé váló törzsek kialakulását. Bronchoscopia során gyulladásos hörgőrendszert és purulens váladékot lehet látni, amelynek bakteriológiai vizsgálata segíti a célzott antibiotikus kezelés beállítását. Bronchográfia segítségével a betegségre rendkívűl jellemző brochiectasiát lehet kimutatni. A hasi szervek jellemző eltérései ultrahang technikával is vizsgálhatók, de a computertomográfia (CT) a finomabb eltérések kimutatását is lehetővé teszi és hasznos segítséget nyújt a kórkép diagnosztikájában. A mellkas CT - vizsgálat során cysyticus fibrosisra elsősorban az atelectasiás tüdőrészek, leginkább a felső lebenyekben elhelykedő bronchiectasia és a diffúz fibrosis jellemző. HRCT-vel a finom fibrosisos eltérések mutathatók ki. A hasi szervek CT-vizsgálata során általában megnagyobbodott hepart és fibroticus, atrophiás pancreast lehet megfigyelni. Gyakran látható meszesedés, amely a kórképre jellemző krónikus pancreatitisre utal. A diagnózis feltételei. A cysticus fibrosis diagnózisának a kimondásához a pozitív verejtékteszten kívűl (negatív genetikai vizsgálat esetén) a következő három kritérium egyike szükséges: krónikus obsructiv léguti betegség, a pancreas exocrin működésének elégtelensége, pozitív családi anamnesis.

Epidemiológia

A cysticus fibrosis az európai népesség leggyakoribb letalis, örökletes anyagcsere-betegsége. A kórképet magyar és német nyelvterületen mucoviscidosisnak, az angolszászok cysticus fibrosisnak nevezik. Ma már felnőtt korban is találkozhatunk ezzel a kórformával, mivel korán elkezdett terápia mellett a betegek megérhetik a felnőttkort. A kórképet gyakran nem ismerik fel csecsemőkorban, ezért a cysticus fibrosisban szenvedők jelentős része meghal az első életévének betöltése előtt. A kórkép előfordulási gyakorisága Európában 1:2000, hazai felmérések szerint Magyarországon 1:4000.
Terápia

Gyógyszeres kezelés

Az irodalmi adatok szerint megfelelő időben elkezdett kezelések esetén a betegek 50%-a megélheti a 20 éves kort, míg a kezeletlenek több mint a fele meghal 1 éves kora előtt. A cysticus fibrosis gyógyítása elsősorban gyógyszeres kezelésből, fizikoterápiából és megfelelő diétából áll. A gyógyszeres kezelés a desobstructív szerek (bronchodilatator, szteroid), antibiotikumok (elsősorban antibiogramm alapján célzott módon, illetve igazolt Staphylococus vagy Pseudomonas-fertőzések esetén klinikai tünetek nélkül is rendszeresen), expektoráns (mucolyticumok), oxigén, aeroszol terápia (b-sympathomimeticumok) és pancreasenzim-pótlók (Kreon, Cotazym forte) adását jelenti. Gyakran alkalmaznak preventív módon is antibiotikus kezelést a gyakori Staphylococus-fertőzések miatt. Jó eredményeket mutat a rekombináns human DNA-se (Pulmozyne) alkalmazása, amely az irodalmi adatok szerint az életminőséget is és az objektív légzési paramétereket is, rendkívül hatásosan javítja, különösen a betegség kezdeti stádiumában. Csökkenti a légúti secretum viszkoelaszticitását és javítja a mucociliaris clearance funkciót. A fizikoterápia alkalmazása jelentős ebben a kórformában, mivel a légutakban fokozottan termelődő és onnan ki nem ürülő váladék pangása elősegíti a fertőzések kialakulását és ez a tüdő irreversibilis károsodását okozhatja. Ezért a rendszeres fizikoterápia (mellkasmassage, ütögetés, posturalis draigane, amely elősegíti a pangó légúti váladék kiürülését) jelentősen javíthatja az életkilátásokat. Vizsgálati szakaszban vannak még a génterápiás eljárások amelyeket még csak állatkísérletek során végeznek, de a jövőben nagy előrelépést jelenthetnek a cysticus fibrosis terápiájában. A génterápia során a hörgő epithelsejtjeibe történik direkt génbevitel plazmiddal, kationos liposzómával, vagy plazmidvírussal (adenovírussal).

Prognózis

A korai diagnózis esetén és megfelelő, időben elkezdett terápia alkalmazásával a progressio lassítható, nagyon fontos kórkép korai felismerése és kezelése. Ebben nagy segítséget jelenthet a praenatalis diagnosztika, amelyre lehetőség nyílik a terhesség második trimesterében. A terhesség 18. hetében az amnion folyadék g-glutamil-transzpeptidáz-szint csökkenése valószínűsíti a betegség fennállását. Cysticus fibrosisban a terhsség második trimesterében az amnionfolyadék alkalikus foszfatáz szintje alacsonyabb a normálérték felénél. Ennek a vizsgálatnak az irodalmi adatok szerint 91%-os az érzékenysége. 1986-1987 óta van lehetőség chorionboholysejtek DNS-vizsgálatára. A chrionboholy sejtek genetikai vizsgálata során a CF-gén kimutatása segítségével a terhesség 18. hetében a betegség diagnosztizálható. A vizsgálat érzékenysége 99%-os. Ezekkel a módszerekkel lehetőségünk van a heterozigóta-génhordozók kellő időben történő felismerésére. A korán elkezdett terápia eredményeként a betegek közül egyre többen érik meg a felnőttkort. Ezért találkozhatunk ma már egyre gyakrabban ezzel a kórképpel felnőtt pulmonológiai osztályokon is. A számos diagnosztikus lehetőség ellenére sem kerül mindig sor a korai diagnózisra, így a jellemző tünetek esetén felnőttkorban is gondolni kell erre a kórformára.
Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Magyar P., Hutás I., Vastag E.: Pulmonológia. Medicina, 1998. Budapest. Petrányi Gy. (Szerk.): Belgyógyászat- Tömör összefoglaló (Pulmonológia fejezet-Mihóczy László). Medicina, 1999. Budapest. Dr. Faragó Eszter: Doktori értekezés, 1992. Faragó E., Mihóczy L., Szűk B.: Pulmonológia. Egyetemi jegyzet, 1990. Debrecen.

Hasznos folyóiratok

Chest. Thorax. Medicina thoracalis. New England Journal of Medicine. Lancet.