Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 22. vasárnap Előd


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Rhinitis allergica
 
A betegség meghatározása

A rhinitis az orr nyálkahártyájának és submucosájának gyulladásos folyamatokkal jellemzett elváltozása (gyulladás), amelyben az alábbi tünetek legalább egyike hetente több napon keresztül, napi egy vagy több órán át fennáll: orrfolyás, tüsszögés, orrdugulás, orrviszketés.
Etiológia

Az allergiás rhinitisnek két fő típusa van: a döntően pollenek által kiváltott szezonális rhinitis és az egész évben tüneteket okozó perennialis rhinitis. Három fő pollenszezont különböztetünk meg Magyarországon. Kora tavaszi: Márciusban már panaszt okoznak a korán virágzó fák, nyírfa, éger, mogyoró, valamint a pitypang és a korai füvek pollenjei is szerepet játszanak. Kora nyári (május-június): A fűfélék (réti komocsiv, angolperje) valamint a gabona virágpora, majd a kukorica, csalánfélék, fekete üröm, lándzsás útifű a panaszok kiváltói. Őszi: Igen nagy problémát okoz Magyarországon a parlagfű elterjedése (ragweed vagy Ambrosia elatior), amely csúcsvirágzása augusztusban van, és a fagyok beálltáig okoz panaszokat. Az ebben az időszakban virágzó üröm és gyomnövények szintén jelentős szerepet játszanak. A perenniális rhinitis kiváltásában a háziporatkák, állati eredetű allergének, penészgombák és toll szerepe emelhető ki.
Osztályozás, típusok

A rhinitiseseket eredetük szerint a következőképpen osztályozhatjuk: Allergiás rhinitisek: szezonális, perennialis (nem szezonális). Infectiós eredetűek: virális, bakteriális, specifikus. Egyéb: idiopathiás (NARES), hormonális, foglalkozási, környezeti, élelmiszer, gyógyszer, emocionális, atrophiás.
Patogenezis, patomechanizmus

Az allergiás rhinitis mechanizmusáról az utóbbi években többet tudunk, sok eleme tisztázódott. Tanulmányok bizonyították az eosinophil légúti gyulladás létrejöttét, az endothelialis és epithelialis adhesios molekulák fokozott expressióját, ugyanúgy mint a kemokinek és citokinek jelentőségét. Az infiltráló leukocytákból, az ott lévő sejtekből, mint a hízósejtekből felszabaduló mediátorok mind a tüneteket, mind a nasalis nem-specifikus hyperreactivitas létrejöttét okozhatják. A hízósejtekből felszabaduló hisztamin a fő mediator a szezonális és perennialis allergén expositióban, de más mediátorok, mint a leukotriének, prosztaglandinok és kininek is hozzájárulnak a tünetekhez a neuralis és vascularis receptorokhoz való kölcsönhatásaikon keresztül. Két klinikai fázist különböztetünk meg: korai fázis: erre jellemző, hogy az allergénprovokáció után azonnal jelentkezik és a tüsszögés, viszketés, vizes orrfolyás a jellemző tünet, a késői fázis, amely általában több óra múlva lép fel, jellemző tünete a gátolt orrlégzés. A korai fázis elsősorban a már említett hisztamin (a hízósejt granulomáiban készen álló), valamint tripáz hatására jön létre, a késői fázis a sejtmembránban újdonképzett mediátorok bradikinin, prosztaglandinok, leukotriének és vérlemezkeaktiváló faktor hatására alakul ki. Az idegrendszernek is szerepe van a tünetek kialakulásában, krónikus és peptiderg idegekből neuropeptidek szabadulnak fel. Az allergiás rhinitisre jellemző Th2 cytokinek, mint az IL-4, IL-5 fokozott expressziója a nasalis mucosában, valamint a hízósejtek jelenléte is fontos, mindezeknek fontos szerepe van az eosinophilek szelektív rekrutálásában és túlélésében. Ezeket a cytokineket a T-lymphocyták termelik. Az eosinophilek által helyileg termelt cytokinek mint például az IL-5 és GM-CSF, valamint az epithelsejtek által termelt citokinek és kemokinek eredményezik a szöveten belül az eosinophilek perzisztálását. Az epithel- és endothel sejtekre jellemző, hogy aktív szerepük van az allergiás gyulladásban, felszínükön adhéziós molekulák expressziója figyelhető meg és citokintermelésük is jelentős. Az újabb ismereteink szerint a tünetmentes allergiás rhinitises betegek esetében is észlelhető az epithelsejtekben a fokozott mértékű adhéziós molekulák expressziója, ami alapján felvetődik, hogy ne a tüneteket, hanem a betegséget kezeljük. Így tehát a folyamatos, preventív terápiát kell előnyben részesíteni.
Pulmonológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Mihóczy László
Professor Emeritus
DEOEC Pulmonológiai Klinika
Szerző:

Dr. Hirschberg Andor
egyetemi docens

SE ÁOK Fül-Orr-Gégészeti Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

.
Általános vizsgálatok

Az allergiás rhinitis diagnosztikája hasonló az asthma bronchialéhoz, néhány sajátos vonása azonban van. Anamnézis. Általános fül-orr-gégészeti vizsgálat. Bőrpróba. Orrmelléküreg felvétel. Orrváladék vizsgálata: bakteriológia, citológia.
Célzott vizsgálatok

Kiegészítő vizsgálatok. Allergia vizsgálatok: In vivo és in vitro allergiás tesztek: szérum össz IgE, szérumspecifikus IgE, nasalis provokációs vizsgálat. Endoscopos vizsgálatok: merev endoscop, flexibilis endoscop. Képalkotó vizsgálatok: CT, MRI. Nasalis légzésfunkciós vizsgálatok: nasalis csúcsáramlásmérés, rhinomanometria (anterior és posterior), akusztikus rhinometria, rhinosztereometria. Mucociliaris funkciós vizsgálatok: nasalis mucociliaris clearance, ciliaris csapásszám, elektromikroszkópos vizsgálat, szövettani vizsgálat. Szaglásvizsgálat: szagfelismerési próba, küszöbvizsgálat, adaptációs teszt. Egyéb vizsgálatok. Természetesen a mindennapi gyakorlatban egynéhány vizsgálatot végzünk rendszeresen. Az anamnézis már sokat segít számunkra a diagnózis felállításában. A saját atópiás előzmények, a családi anamnézis is nagyon fontos. Az ismert rhinitises tünetekhez társulhat conjunctivitis viszketéssel, váladékozással, könnyezéssel, szemhéj-oedemával. Lehetnek általános panaszok is, mint például fáradékonyság, koncentrálóképesség csökkenése, fejfájás, ingerlékenység, torokszárazság, alvászavar, horkolás. Fül-orr-gégészeti vizsgálat során elsősorban a polypokat, idegentestet, tumorokat, septum-deviatiót zárjuk ki. Az allergológiai vizsgálatok során mind in vivo és in vitro teszteket végezhetünk. Mindkét módszeren direkt és indirekt módon minden esetben az IgE antitestek kimutatását jelentik. Leginkább használt allergiás vizsgálómódszerek a bőrpróbák, leggyakrabban az intracután vagy epicutan (prick-teszt) formákat alkalmazzuk. A Prick- tesztnél az allergén oldat kis mennyiségét a bőrre cseppentjük, majd ezen keresztül felületes sebet ejtünk. Ha helyes technikával végezzük a vizsgálatot, a seb nem vérzik, a bekerülő allergén oldat mennyisége kb. 3x10-6 ml. Az allergén oldat a bőrön az arra érzékeny egyénnél papulát, erythemát és pruritist (Lewis-triász) vált ki. A Prick-teszt: a bőr megtisztítása után az alkar volaris oldalára negatív (fiziológiás sóoldat) és pozitív (hisztamin) controll mellett az allergén oldatokból egy-egy cseppet cseppentünk a bőrre, majd steril tűvel ezeken keresztül vagy speciális lándzsával felületes pontszerű sértést ejtünk a bőrön. 15 perc múlva eredményhez jutunk; a Lewis-triász elemeit figyelhetjük meg, kezdetben papula és exanthema, később erythema, oedema, 24-48 óra múlva erythema és beszűrődés jelenik meg. Az eredményt akkor tekintjük pozitívnak, ha az oedema átmérője 3 mm vagy nagyobb. Lehetséges az értékelésnél a keresztekkel történő jelölés terjedt el (+ - ++++), de a tudományos feldolgozáskor használjuk a planimetriás eljárást (területmérést) vagy meghatározhatjuk a „d” átlagmérőt, mely a csalángöb leghosszabb átmérője (d1) és az arra merő-leges átmérő (d2) adatai alapján mm-ben megadva d1+d2/2 vagy a laser doppler technikát is alkalmazhatjuk. Végezhetünk eosinophilia meghatározását perifériás vérből, vagy secretosus eosinophilia vizsgálat történhet köpetből és orrkenetből. In vitro diagnosztikus módszerek: Indirekt és direkt eljárás használható. A direkt eljárás során a szerum össz IgE szint meghatározása történik illetve az allergén specifikus IgE meghatározása.

Epidemiológia

Az allergiás rhinitisben szenvedő betegek száma nemcsak világszerte, hanem hazánkban is emelkedik. Fejlett országokban az átlag népesség 10-20%-át érinti. Magyarországon 100.000 körül van a nyilvántartott betegek száma, de ez a tényleges számtól jóval elmarad. A különböző tanulmányok az európai országokban a rhinitis allergica prevalenciájának növekedését mutatják az elmúlt évtizedekben. Zömében a fiatal felnőttkor betegsége.
Terápia

Gyógyszeres kezelés

Antihisztaminok. A nem szedatív antihisztaminok az antihisztaminok új csoportja, igen hatásos készítmények az allergiás rhinitis terápiájában. Ezek a vér-agy gáton nem jutnak át, nyugtató, álmosító hatásuk elhanyagolható. Az antihisztaminok elsősorban a hisztaminhatásnak tulajdonított korai allergiás reakció tüneteit enyhítik: orrviszketést, tüsszögést, vízszerű orrfolyást, az orrdugulást csak mérsékelten befolyásolják. Az első generációs készítményekkel jelentős mellékhatásokat is tapasztaltunk, melyek befolyásolják alkalmazásukat. A második generációs készítményeknek a farmakológiai tulajdonságaik eltérőek: az astemizol felezési ideje a plasmában kb. 10-14 nap, a cetirizin, a loratadin és a terfenidin gyorsabban ürül ki a szervezetből. A második generációs antihisztaminok közül a cetirizin és a loratadin a korai és késői allergiás reakció során felszabaduló hisztamin gátláson túlmenően - a késői allergiás folyamatban csökkenti az eosinophil és a basophil sejtek migrációját, aktivációját, a prosztaglandin-D2, thromboxan-B3, leukotrien-C4 kiválasztását a nasalis szekrétumban, valamint az adhéziós molekulák (ICAM-1) expresszióját is. A cetirizin nem a májban bomlik le eltérően a csoport többi tagjaitól, hanem az extracelluláris térben oszlik el és a vesén át ürül ki. A terfenadin és artemisol cardialis mellékhatást is okozhat. A legújabb lokalisan ható antihisztaminok (azelastin, levocabastin) igen jól alkalmazhatók, jelentős mellékhatásuk nincs. Kombinációban alkalmazhatunk szisztémás vagy localis antihisztamint vasoconstrictorral. A Magyarországon alkalmazott antihisztaminok: Nem szedatív antihisztaminok: terfenadin, loratadin, astemizol, mequitazin, cetirizin, setastin, acrivastin, mizolastin, fexofenadin. Helyi hatású (nasalis) antihisztaminok: azelastin, levocabastin. Kortikoszteroidok. Igen széles körben alkalmazzák a gyulladásos betegségek kezelésében a kortikoszteroidokat. Igen jó hatásúak és az orrdugulást is kedvezően befolyásolják az allergiás rhinitisben. Adhatjuk localisan, per os és parenteralisan. Elsősorban localisan alkalmazzuk és kevésbé részesítjük előnyben a per os és a parenteralis kezelési formát. A localis kezelés során a szteroidok szisztemás hatása a szokásos terápiás dózis esetén elhanyagolható, de a localis gyulladáscsökkentő hatása kiváló. A rhinitisek egyéb típusait is jól befolyásolják. Magyarországon alkalmazott helyileg ható szteroidkészítmények: Helyileg ható (nasalis) szteroidok rhinitisben: betamethason, budesonid, fluticason, mometason. A készítmények különböző kiszerelési formában kerülnek forgalomba (aerosol, száraz por). A helyi szteroidok hatásának kialakulásához néhány napra van szükség, tehát azonnali hatása a készítményeknek nincs. Kevés mellékhatásuk is lehet mint például a nyálkahártya pörkösödés, szárazságérzet, orrvérzés. A helyi szteroidok gyakorlatilag a rhinitis összes tüneteire hatnak, csökkentik. Időnként súlyos rhinitises tünetek esetén szükségessé válhat per os lökésterápia bevezetése is, de a folyamatos kezelést ne állítsuk be, a kúraszerű alkalmazását kell előnyben részesíteni. A depó injekciókat mindenképpen kerülni kell. Kromoglikátok. A dinatricum kromoglikát (DNCG) az enyhe és közepesen súlyos allergiás náthában alkalmazzuk, elsősorban az orrviszketést, tüsszögést, orrfolyást mérsékli és kevésbé befolyásolja az orrdugulást. Legalább napi négyszeri adagolás szükséges, ami rontja a beteg compliance-ét. A DNCG gyulladáscsökkentő hatása gyengébb mint a localis szteroidoké, a gyulladáscsökkentő hatás mechanizmusa nem eléggé ismert. Antikolinerg szerek. Az antikolinerg hatású vegyületek ipratropium-bromid és oxitropium-bromid hatású készít-mények a vízszerű orrfolyást csökkentik, de a nasalis blokádra nincs hatásuk. Dekongesztív készítmények. Szimpatomimetikus hatásúak. Igen jól csökkentik az orrnyálkahártya duzzanatot és az orrdugulást, de nincs hatásuk a viszketésre, tüsszögésre vagy orrváladékozásra. Vigyáznunk kell a használatukra, mivel rendszeres alkalmazásuk esetén rhinitis medicamentosa kialakulásával számolnunk kell. Legelterjedtebben használt a2-adrenergreceptorizgatók az imidazolin származékok: oxymetazolin, xylometazolin, és a naphazolin, valamint a szintén a-adrenerg készülékekre direkt hatást kifejtő tetraydrozolinium. Az adrenocepter-agonisták mellékhatást okozhatnak a szisztémás alkalmazásuk során. A szájon át szedhető vazokonstriktorok: phenylethylamin származékok: ephedrin, phenylephrin, phenylpropanolamin stb. Szemcseppek: Szükségessé válhat a conjunctiva localis kezelésére a tünetek esetén. Használhatók az allergiás gyulladás megelőzésére kromoglikát tartalmú szerek, vagy monokomponensű vazokonstriktorok tüneti szerként vagy kombinált antihisztamin készítmények vasoconstrictorral kombinálva vagy indokolt súlyosabb esetekben localis szteroidok alkalmazása. Immunterápia. Az immunterápia során emelkedő adagú allergén kivonatot alkalmazunk, ezzel próbáljuk elérni azt, hogy a következő expozíció idejére klinikai és immunológiai toleranciát érjünk el. A specifikus immunterápia kedvező hatását több tanulmány alátámasztotta, elsősorban pollen (fűpollen, parlagfű, üröm), háziporatka, és kevésbé gyakran állati szőr allergia esetében ajánlható illetve végezzük el az indikációk betartásával. Különböző készítmények vannak forgalomban, subcutan, oralis, nasalis formáit alkalmazzuk. Egyes országokban az immunterápia során kialakult súlyos mellékhatások miatt visszaszorult az alkalmazásuk. Az allergiás rhinitis terápiájában egyéb kezelési módok is alkalmazhatók, mint például a sebészeti kezelés. De természetesen az első lépés a kezeléskor az allergén eltávolítása, melyre igen sok útmuta-tó, prospektus és tanácsadás áll rendelkezésünkre. Használhatjuk az orrüreg sóoldattal való átmosását is (orrzuhany). Természetesen amennyiben a rhinitis patomechanizmusát jobban megismerjük, új terápiás stratégiákat alkalmazhatunk (pl. specifikus anticitokinek).
Speciális forma kezelése

A rhinitis kezelésének lépcsőzetes elve. Szezonális allergiás rhinitis. Az allergén és az irritáló anyagok - elsősorban az aktív és a passzív dohányzás - elkerülése. I. Enyhe rhinitis. Orális, nem szedatív H1-antihisztamin a tünetek felléptekor vagy helyileg antihisztamin vagy kromoglikát vagy nedocromil az orrba, szembe vagy mindkettő-be. II/a. Közepes fokú rhinitis, döntően orrpanaszokkal: Helyileg szteroid az orrba, naponta és helyileg antihisztamin vagy kromoglikát vagy nedocromil a szembe. II/b. Közepes fokú rhinitis, döntően szempanaszokkal: orális, nem szedatív H1-antihisztamin rendszeresen vagy helyileg antihisztamin vagy kromoglikát vagy nedocromil az orrba és szteroid vagy kromoglikát vagy nedocromil helyileg a szembe. III. Súlyos rhinitis: Szteroid helyileg az orrba + orális nem szedatív antihisztamin együtt rendszeresen, eredménytelenség esetén dózisemelés és/vagy gyógyszercsoporton belüli váltás és/vagy adjuvánsok (rövid idejű lokális v. szisztémás szimpatikomimetikum), eredménytelenség esetén orális szteroid lökéskezelés és/vagy immunterápia mérlegelése. Perennialis allergiás rhinitis. Az allergén vagy irritáló anyagok elkerülése. Helyileg antihisztamin vagy kromoglikát vagy nedocromil az orrba (gyermekkor, intermittáló betegség) vagy orális, nem szedatív H1-antihisztamin (gyermekkor, intermittáló betegség) vagy helyileg szteroid az orrba felnőttnek (gyermeknek csak akkor, ha a fentiek elégtelen hatásúak). Perennialis nem allergiás rhinitis: Az irritáló anyagok elkerülése. I. Kifejezett vizes orrfolyással: Helyileg antikolinerg szer (ipratropium bromid) az orrba. II. Döntően orrdugulással: Helyileg szteroid az orrba

Terápiás célkitűzés

Allergén kerülése az első lépés a terápiában. Sajnos legtöbb esetben az allergének kiiktatása nem vihető keresztül, ahol azonban lehetséges az allergéneket kiiktató intézkedéseket a gyógyszeres terápia előtt vagy közben kell elvégezni. Különbség van az ún. „indoor” (lakáson belüli) és az „outdoor” (külvilágban lévő) allergének között. A külvilágban lévő allergének koncentrációja nehezen befolyásolható, de a lakásban lévő allergének, a háziporatka koncentrációja a megfelelő takarítási rendszabályok alkalmazásával, acaricid készítmények használatával jelentősen csökkenthető.
Kiegészítő információk

Stádiumbeosztás

A rhinitis fokozatai: Enyhe: Kevés, a beteg számára nem terhelő, sokszor naponta csak egy-két óránál rövidebb ideig tartó - döntően - irritatív jellegű, korai fázis tünetek, amelyek ugyan betegségtudattal járnak, de sokszor kezelés nélkül tolerálhatók. Közepes:Több, a beteg számára zavaró, általában naponta két óránál tovább fennálló, dominálóan gátolt orrlégzéssel járó tünetek, amelyek a napi tevékenységet és az alvást érezhető mértékben befolyásolják. Kifejezett mértékű betegségtudat és az életminőség romlása jellemzi. Súlyos: Folyamatosan fennálló tünetek, amelyek a napi tevékenységet és az alvást lehetetlenné teszik. Komoly betegségtudat és nagymértékű életminőség-romlás jellemzi.
Ajánlott irodalom

Magyar P., Hutás I., Vastag E.: Pulmonológia. Medicina, 1998 Budapest. Pénzes I: Aneszteziológia és intenziv terápia. Medicina, 1998 Budapest. Herjavecz I., Böszörményi Nagy Gy. : Asthma bronchiale. Springer, 1993 Budapest. Az asthma bronchiale diagnosztikája és terápiája: A Pulmonológiai Szakmai Kollégium ajánlása 2001. Rhinitis. Egyeztetett hazai állásfoglalás és ajánlás a rhinitis diagnosztikájához és kezeléséhez 2001.

Hasznos folyóiratok

Medicina thoracalis. Háziorvosi Továbbképző Szemle. Allergológia és Klinikai Immunológia. Thorax. Eur. Resp.J. J Allergy Clin. Immunol. Orvostovábbképző Szemle. Lege Artis Medicinae. Chest. Allergy. Am. Rev. Resp. Dis.