Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. dec. 12. kedd Gabriella


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Tüdőtuberculosis
 
Patogenezis, patomechanizmus

A tuberculosis baktériumnak a behatolása a szervezetbe szöveti reakciót eredményez, amely jellegzetes morfológiai kép létrejöttéhez vezet. Ezért a tuberculosist specifikus gyulladásnak nevezzük. A jellemzô szöveti reakció kis csomóknak, az úgynevezett tuberculumoknak a kialakulásához vezet. Ezek a legkülönbözôbb nagyságúak lehetnek. Ilyen tuberculum kialakulásához elvileg egy vagy kevés Mycobacterium is elegendô. Valószínűleg a tuberculumok kialakulásához egyéb anyagoknak a jelenléte is szükséges, amelyek a tuberculosis Mycobacteriumának a szétesésébôl származnak. Ezek: foszfatidák, sztearinsav, zsírsavak, lipopoliszacharidok. A tuberculosis-baktériumnak a tüdôbe való elsô behatolásakor kétféle reakcióra nyílik lehetôség. Amennyiben virulens kórokozók nagy mennyiségben kerülnek a tüdôbe, akkor initialis szöveti károsodás lép fel, amely nem jellegzetes gyulladási jeleket mutat a capillarisok kitágulásával, exsudatióval, sejtmigratióval, és nem láthatók a tuberculoticus gyulladás jellegzetes elemei. Ez a kezdeti szöveti gyulladás mehet át azután a specifikus tuberculoticus gyulladásba. Amennyiben nem nagy mennyiségű Mycobacteriummal történik a fertôzés, a specifikus tuberculoticus gyulladás azonnal a kórokozó behatolása után létrejön. Ez granulocytákból, histiocytákból, lymphocytákból, plazmasejtekbôl és fibroblastokból áll. Histiocytákból, fibroblastokból és valószínűleg alveolaris epithelbôl képzôdnek azután a gümôkorra jellegzetes epitheloid sejtek. Ez a granulációs szövet már két héttel az elsô behatolás után létrejöhet. A késôbbi lefolyás során azután a tuberculumban centrálisan necrosis jön létre, amelynek a szélén egy necrobioticus zóna helyezkedik el. E körül a centrális necrosis körül alakul ki az epitheloid sejtes réteg, majd egy harmadik réteg lymphocytákból és plazmasejtekbôl. Az epitheloid sejtek között megjelennek a nagyon jellegzetes Langhans-tipusú óriássejtek. Az epitheloid sejtes réteg és a lymphocyták fali rétege igen gazdag erekben. A centrális necrosisban azonban nincsenek erek, aminek a kemoterápia szempontjából káros következményei vannak. A késôbbi lefolyás során kialakulnak a hyalin és fibroticus rétegek, és az epitheloid sejtek eltűnhetnek. Ezek az elhegesedett gócok – tuberculumok – érszegények. A kórbonctani kép hasonlíthat egyéb reakció során kialakult szöveti képekhez, pl. sarcoidosishoz, lueshez, vírus lymphadenitishez, mycosishoz, leprához, stb., és ezektôl sokszor igen nehezen különíthetô el. Idegensejt-granulatiókban és beryllosisban is nagyon gyakran hasonló szöveti reakciót látunk. A tuberculosisban a jellemzô tuberculumok mellett exsudatiós reakciót is észlelhetünk a tuberkulózisbacillus behatolásának hatására. Ez általában akkor jön létre, ha igen nagy virulenciájú kórokozók okozzák a fertôzést és kerülnek a szövetbe. Ebben az esetben elôször serofibrinosus exsudatum képzôdik, késôbb az exsudatum középsô részében elhelyezkedô sejtek nekrotizálnak, végül a necrosis körül tuberculoticus granulatiós szövet képzôdik. A specifikus szöveti necrosis „sajt” tehát kialakulhat exsudativ reakciókban vagy szekunderen a tuberculoticus granulatiós szövet közepén. A sajtban elasztikus és kollagén rostokat találunk, egyébként finomabb szerkezete és érhálózata nincs. Általában kevesebb tuberculosisbaktériumot tartalmaz, mint amennyi az elôzô stádiumokban található. A baktériumok azonban teljesen sohase tűnnek el. Így a recidíva lehetôsége fennáll. Nagyobb sajtos autonóm gócokat általában epitheloid sejtes fal tokol be, amely körül lymphocyták és histiocyták, reticularis rostok és fibrocyták – mint nem specifikus tok – helyezkednek el. A tuberculoticus sajtban lerakódhat mész – kalciumfoszfát, kalciumkarbonát, kalciumszulfát, kalciumoxalát formájában – és így elmeszesedhet. Az elmeszesedés centrálisan és a széli részen is kezdôdhet. A meszes gócokban is találhatunk adott esetben tuberkulózisbacillust. Elmeszesedésre elsôsorban a primer gócok hajlamosak, postprimer tuberculosisban az elmeszesedés ritkábban fordul elô. Az elmeszesedett rész el is csontosodhat. Az elcsontosodott tuberculosisban ugyancsak elôfordulhatnak kórokozók, amelyek adott esetben ismét fertôzôképessé válhatnak. A letokolódáson kívül a sajtos terület el is folyósodhat, és így tovább terjed a megbetegedés. A továbbterjedés a hörgôkön, a nyirok- és vérereken keresztül folyhat, és bronchialis, illetve haematogen szórást eredményezhet. Az elfolyósodás a kórokozók nagy fokú felszaporodásával járhat, és így súlyos kiterjedt tuberculoticus szóráshoz vezethet. A Mycobacterium tuberculosissal történô fertôzés következtében létrejön a primer komplexus, amely az esetek túlnyomó többségében a tüdôben helyezkedik el. A primer komplexus részei a Ghon-féle góc, amely a tüdôben helyezkedik el, a hozzátartozó hilusi nyirokcsomó lymphadenitis és a kettôs összekötô nyirokút gyulladása a lymphangitis. Országunk nyugati és keleti részei között meglévô szociális és társadalmi különbségeit ma is jól érzékelteti az 1988-ban nyilvántartásba vett friss fertôzô tbs-s betegek aránya. Akkor amikor a nyugati megyék közül a Vas és Veszprém megyékben 100 000 lakos közül 10–10, Fejér és Gyôr-Sopron megyékben 12–12, a keleti országrész megyéi közül Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében 25, Borsod-Abaúj-Zemplén, Nógrád, valamint Heves megyékben 22–22 beteget vettek nyilvántartásba. A fertôzô forrás a beteg ember. A tbc-bacillusnak a természetben való fennmaradásához, illetve a járványfolyamat fennmaradásához a tbc iránt fogékony lakosság jelenléte is szükséges. Tbc-vel szemben veleszületett immunitásról nem beszélhetünk, nem zárható ki azonban az, hogy több évszázados tbc-s átfertôzés megváltoztatja a lakosság, így az egyedek reakciókészségét is, ami feltétlenül módosíthatja a tbc-epidémia jellegét. A szerzett immunitás tbc-nél nem abszolút, a betegség kiállása nem nyújt védelmet az endogen exacerbatióval szemben, és általánosságban feltételezik a szuperinfekció lehetôségét is. A relatív immunitás, ha nem is akadályozza meg az ismételt tüdôgümôkóros megbetegedést, de annak enyhébb lefolyását biztosítja. Bovin-tuberculosis: A bovin tipusú tbc-bacillus emberre is patogén, ezért a beteg állat is fertôzôforrás lehet. Különösen a szarvasmarha tuberculosis bírt jelentôséggel. Elsôsorban csecsemôknél 25%, 1–6 éves korban 16%, 6 évesnél idôsebb gyermeknél 7,1% bovin megbetegedés volt hazánkban. A szarvasmarha állománynak még 1958-ban 20%-a volt tuberkulinpozitív. Ezen a területen a javulás jelentôs, mert hosszú évek munkájával felszámolták a gümôkóros tehénállományt, s ezzel – évente egy–két kivételtôl eltekintve – megszűnt a tejfertôzés lehetôsége. A használati tárgyak, a por közvetítésével való fertôzés lehetôségét a tudomány kétségbe vonja. Megállapítható tehát, hogy ma – jelentéktelen kivételektôl eltekintve – cseppfertôzés útján a Koch-pozitív, közülük is fôleg az úgynevezett direktben pozitív, vagyis egyszerű mikroszkópos vizsgálattal kimutatható, tehát sok tbs-s baktériumot ürítô betegek fertôznek.
Pulmonológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Mihóczy László
Professor Emeritus
DEOEC Pulmonológiai Klinika
Szerző:

Dr. Faragó Eszter
egyetemi docens

DEOEC Koch Róbert Zöldambulancia
Szerző:

Dr. Kollár Sándor
egyetemi adjunktus

DEOEC II. sz. Sebészeti Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

.
Tünetek

A tüdôgümôkor kezdete általában háromféle módon jelentkezik: 1. Teljesen tünetmentes vagy látszólag teljesen tünetmentes mód. A beteg bevallása szerint semmilyen panaszt nem érez. Pontosabb rákérdezéskor esetleg kiderül a köhécselés, enyhe hôemelkedés vagy fogyás, de az esetek 50%-ában ténylegesen nincs tünet. 2. A második típus kisebb–nagyobb, a beteg által is észlelt panaszokkal jár. Hôemelkedés, láz, fogyás, köpetürítés jelentkezik, amelynek azonban a beteg általában nem tulajdonít jelentôséget. 3. Hirtelen ijesztô tünetekkel kezdôdô forma, ilyenkor leginkább az elôzmény nélkül jelentkezô haemoptoe hívja fel a figyelmet a betegségre. A tünetek súlyossága semmilyen összefüggésben nincs magának a betegségnek a súlyosságával, elôrehaladott voltával. Néha igen kiterjedt elváltozások tünetmentesek, máskor kis initialis góc nagyfokú fogyással, haemoptoeval jár.
Általános vizsgálatok

A tüdôgümôkor felkutatásának ma 3 módját ismerjük: Felkutatás röntgennel. Felkutatás tuberkulinnal. Felkutatás köpetvizsgálattal. 1. Felkutatás röntgennel. A felnôttek tüdôtuberkulózisát azokban az országokban, ahol ez még elterjedt betegség, röntgen-szűrôvizsgálattal kutatják fel. Az ernyôfényképszűréshez olyan röntgenkészülékeket használnak, amelyeknél az ernyô képe kicsinyítve fényképezhetô. Óriási elônye, hogy gyors, tömeges vizsgálatra alkalmas, és minden olyan betegség felfedezhetô, amely nyílirányú felvételen látható kóros tüdôárnyékot ad, így a gümôkór, tüdôrák, jóindulatú daganatok, granulomatosisok, hilusi nyirokcsomó- és idült gyulladások, fejlôdési rendellenességek stb. A felkutatás másik lehetôsége a rendszeres mellkas-átvilágítás, illletve mellkasfelvétel azoknál, akik tüdôbetegsége utaló tünetek miatt orvoshoz kerülnek, de a gyógyintézetekben fekvô betegek kötelezô rutin-röntgenvizsgálata is a felkutatás egyik nem elhanyagolható módja. 2. Felkutatás tuberkulinnal. Gyermekkorban a gümôkóros fertôzöttség felismerésének legjelentôsebb eszköze a tuberkulinpróba. A M. tuberculosis szürlete a gümôkór bacillusaival még nem érintkezett szervezetben reakciót nem mutat, szemben azzal, amelybe már gümôkórbacillus került, ott pozitív tuberkulinpróbát ad. A szervezetbe jutott tuberkulin hatása háromféle alakban jelentkezik: Helyi hatás: a bevitel helyén a bôrben 24–72 óra múlva gyulladás keletkezik. Általános hatás, mely étvágytalanságban, hôemelkedésben, levertségben jelentkezhet. Góchatás: A szervezetben lévô gümôkóros gócok fellobbanhatnak. A tuberkulinreakció pozitivitásának megjelenését conversiónak nevezzük. Ezt tulajdoníthatjuk a gümôs fertôzésnek vagy a BCG-oltásnak. Ennek elbírálásában döntô jelentôségű a BCG-vakcináció idôpontja. Bizonyos betegségek, mint pl. az influenza, vörheny, Hodgkin-kór, szamárköhögés, cachexia idôlegesen kioldhatják a tuberkulin okozta bôrreaktivitást (reversio), melyet neurovegetativ, illetve hormonális elváltozásokkal lehet magyarázni. A tuberkulinpróba jó és megbízható tuberkulint, kifogástalan technikát és nagyon gondos értékelést kíván. A legfontosabb és ma már szinte csak ezt a próbát használjuk, a Mantoux-féle intracutan próba. A próba lényege, hogy az alkar hajlító oldalán a bôr rétegei közé liofilizált, „tisztított tuberkulint” adunk, a mellékelt oldószerekkel történô oldás után 0,1 ml-t, amely öt nemzetközi tuberkulinegységnek felel meg. A próbát 72–96 óra múlva olvassuk le. A diagnosztikus célból végzett tuberkulinpróbát a „Palmer-séma” szerint értékeljük. A hazánkban használatos módosított Palmer-féle típusbeosztás a következô: „O” – induratio nem tapintható. „I”– a bôr szintjétôl tisztán kiemelkedô, élesen elhatárolt, jól tapintható, élénk, piros vagy livid színű helyi beszűrôdés. „II” – a bôr szintjébôl kevésbé kiemelkedô, de még élesen elhatárolt, jól tapintható élénk piros színű helyi beszűrôdés. „III” – a bôr szintjébôl alig kiemelkedô, környezetétôl alig elhatárolt, tapintással alig azonosítható, elmosódó piros színű enyhe beszűrôdés. „IV” – a bôr szintjébôl nem kiemelkedô, nem elhatárolt, rózsaszínű még tapintható enyhe helyi beszűrôdés. „V” – vesicula: a reakció területén több apró hólyag is látható. „B”– bulla: a reakció területén egy nagy hólyag is található. „L”– lymphangitis: az alkaron a reakciótól proximalis irányban élénk piros, csíkszerű gyulladás jelei láthatók. A Palmer-féle I és II típust általában a fertôzéses, a III és IV típust az oltási (BCG) allergiára tartják jellemzônek. A vesiculát, bullát és a lymphangitist „hyperegiás” reakciónak nevezzük, ezek rendszerint a Palmer-féle I és II típushoz társulnak. A tuberkulinpróbát minden gyermeken, akinek betegsége 4–5 napnál tovább tart, el kell végezni. Ma már a tuberkulinpróbák eredményét tuberkulin-kataszterbe vezetjük, mivel igen fontos annak megállapítása mind epidemiológiai, mind klinikai és terápiás szempontból, hogy mikor lett az illetô gyermek tuberkulinpozitív. Abban az idôpontban ugyanis, amikor a próba pozitívvá válik, a legfrissebb a gümôkoros fertôzés. 4. Felkutatás köpetvizsgálattal. A fejlôdô országokban alkalmazzák. Így csak a direktben (mikroszkóposan) savállókat ürítô betegek kerülnek kiemelésre.
Célzott vizsgálatok

A tuberkulózis diagnosztikájának két legfontosabb eszköze a röntgenológiai és a bakteriológiai vizsgálat. E két eljárás közös, együttes alkalmazása teszi lehetôvé a biztos diagnózis kimondását. A tuberkulózis röntgenmorfológiai megnyilvánulásai igen változatosak lehetnek. A tuberkulózis minden tüdôbetegséget utánozhat, a tisztán radiológiai diagnózis mindig csak valószínűségi kórismének tekintendô. A radiológiai és a bakteriológiai vizsgálatok lényegét a megfelelô fejezetek tartalmazzák.

Differenciáldiagnosztika

Az egyetlen megbízható módszer a tbc elkülönítésére a Koch-baktériumok kimutatása, bár ez sem jelent mindenkor 100%-os bizonyosságot, mert egyéb széteséssel járó tüdôbetegségekben is lehet a sputum átmenetileg Koch-pozitív tályog vagy rák esetén. E jelenségnek minden valószínűség szerint a szétesés folytán feloldódó gümôs gócokból kikerülô baktériumok az okozói. Viszonylag pontos útbaigazítást ad a szövettani vizsgálat. A tbc-hez hasonló hisztológiai képet csak a sarcoidosis és a Wegener-granulomatosis ad. Szóba jöhet mint specifikus reakció a tuberkulinpróba, de csak differenciáldiagnosztikai szempontból, így is csak akkor értékelhetô, ha negatív. A tuberkulinpozitivitás ugyanis kizárólag fertôzéses vagy BCG-allergiát jelent és nem bizonyít betegséget. Hyperergiás egyének között ugyan gyakoribb az aktív tuberkulózis, de adott esetben a hyperergia nem jelent aktív folyamatot. Kevés a jelentôsége az általános fizikai vizsgálati módszereknek: a percussionak és az auscultatiónak is. A tünetek bizonytalanok, még a haemoptoe is, amely leginkább felhívja a figyelmet a lappangó tuberkulózisra. Haemoptoe esetén különbözô differenciáldiagnosztikai lehetôségek jönnek szóba. Amennyiben a vérköpés valóban a tüdôbôl származik, tehát kizárható a száj-, a garatképletekbôl vagy a fogakból eredô vérzés, úgy a tuberkulózis mellett elsôsorban a bronchus-carcinoma feltételezhetô, mint legfontosabb etiológiai tényezô. Gyakran okoz azonban haemoptoet a hörgôk megbetegedése, pl. a bronchiectasia is. Az elkülönítô kórismében jelentôs szerepet játszik az életkor. Fiatalabb emberek vérköpésénél elsôsorban tuberkulózisra, idôsebb korban lévôknél fôleg tumorra kell gondolni. Meg kell említeni, hogy a haemoptoe korántsem általános tünete a tuberkulózisnak, a betegek jelentôs részénél soha nem fordul elô. Amennyiben azonban megjelenik, korán felhívja a figyelmet a betegség fennállásának lehetôségére.
Szövődmények

A primer komplexus sorsa kétféle lehet: 1. Meggyógyul. A gyógyulás lehet tökéletes (restitutio ad integrum), vagyis a góc felszívódik vagy elmeszesedik. 2. Amennyiben a primer komplexus nem gyógyult meg, háromféle módon terjedhet tovább. Egyrészt széteshet a góc vagy a nyirokcsomó, és primer üreg, caverna keletkezhet, amelybôl a hörgôk útján terjed tovább a betegség (bronchogen szórás), de terjedhet a primer gümôkór per continuitatem is. A terjedés további módja a haematogen szórás, amelyet az elôbbiektôl az különböztet meg, hogy a gócok általában szimmetrikusan helyezkednek el mindkét tüdôben. Amennyiben a primer komplexus meggyógyul, a késôbbiek során három lehetôség van arra, hogy az illetô egyén ismét tüdôgümôkorban betegedjék meg: Endogen exacerbatio. Ezen megnyugodott, de teljesen meg nem gyógyult gócok fellángolását értjük, valamilyen külsô tényezô vagy immunológiai ok következtében. Exogen reinfectio. Ezen azt a lehetôséget értjük, amikor a már meggyógyult beteg késôbb új fertôzés következtében betegszik meg újra. Az exogen superinfectio, amelynek értelmében a beteg egyén újabb felülfertôzést kap. Gyakorlatilag ma fôleg az endogen exacerbatiót fogadják el, bár kétségtelen, hogy az irodalomból ismeretesek egyes bizonyíthatóan exogen superinfectióból származó megbetegedések is. A primer komplexus lezajlása után rövidebb-hosszabb idôvel keletkezô tuberkulózis a postprimer tuberkulózis, amelynek két formája van: extrapulmonalis és pulmonalis. A pulmonalis postprimer tuberkulózisnak szintén két csoportját különböztetjük meg: a haematogen tuberkulózist és a korai beszűrôdést. Haematogen forma miliaris gümôkor, amelyen mindkét tüdôben vérköri szórást, az egész szervezet disseminatióját értjük, továbbá az ún. miliaris discreta, amikor a gümôs szórás mindkét tüdôcsúcsban helyezkedik el. A korai beszűrôdés a késôi tuberkulózisnak talán leggyakoribb kezdeti formája. Korai beszűrôdési formák: A kerek Assmann-góc, a Simon–Redeker-féle beszűrôdés, az egész felsô lebenyre kiterjedô pneumoniaszerű elváltozás, az ún. lobitis, valamint a daganatszerű solitaer sajtos góc, a tuberculoma. A tuberculoma izolált nagy, 2–5 cm átmérôjű sajtos góc, amely klinikai röntgenológiai fogalom, és kórbonctani substratuma különbözô. Valódi tuberculomában a sajtos és a fibroticus rétegek hagymalevélszerűen rétegezôdnek. Hasonló képet nyújt röntgenológiailag a feltelôdött caverna is, amely újra kiürülhet. A gümôkór minden formájában elôfordul az ún. cavernaképzôdés. Cavernán a szövetekben elhelyezkedô barlangos szétesést értjük, amelynek veszélye, hogy a közlekedô hörgôrendszeren keresztül szórást eredményezhet mind az azonos oldali, mind az ellenoldali tüdôben. A caverna gyógyulása négyféle módon történhet: Tökéletes gyógyulás, ha a caverna falai összefekszenek, és helyén csupán kis heg marad. Gyógyulhat úgy, hogy feltelôdik, és tuberculomaszerű röntgenárnyék marad a helyén. Open negatív módon, amikor a caverna megmarad – esetleg sajtos laesio is van benne – de a beteg bacillusürítése megszűnik. Nyitva gyógyult cavernáról beszélünk akkor, amikor a nyitva maradt drenáló hörgôn a necroticus szövetrészek kiürülnek, feltisztul, a caverna falában mikroszkopikusan már nem találunk sajtos elemet. A caverna falát ilyen esetekben kollagen rostok képezik és nem specifikus sarjszövetbôl álló belfelületre némelykor rákúszik a hörgô hámja is.
Epidemiológia

Az epidemiológiai helyzet meghatározásában különbözô indexet használunk. Az egyik a már említett mortalitás, amelyen azt értjük, hogy valamely populációban 100 000 emberbôl hány hal meg tuberculosisban. A másik fontos index a morbiditás, amelyet két összetevôre bontunk. Az elsô az incidencia, amelyen azt értjük, hogy egy meghatározott populációban, egy meghatározott országban, az illetô betegségben – esetünkben a tuberculosisban – abban a naptári évben mennyien betegednek meg. A másik fontos mutató az ún. prevalencia, amely alatt azt értjük, hogy az incidencia, valamint a nyilvántartásban lévô, tehát az elôzô évrôl áthozott betegek összes száma egy adott országban, egy adott évben mennyi, százezrelékben megadva. Meg kell említenünk a letalitás fogalmát is, amely azt jelenti, hogy az adott betegségben szenvedô 100 beteg közül az adott évben mennyi beteg halt meg (a halálozási arányszám %-ában van megadva).
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

Tbc-profilaxis: a tbc megelôzésének három módját ismerjük: BCG-oltás (diszpozíciós profilaxis) ma már PPD-vel (protein purified derivátum). Kemoprofilaxis. Expozíciós profilaxis. A BCG- vakcinát Calmette és Guerin 1924-ben ismertette. Bovin tbc-törzs glicelines epetáptalajon történô sorozatos átoltással a 230. passzázs alkalmával élô, avirulens, de immunizáló képességét megtartó baktériumtörzset kaptak. Az emberi szervezetben gümôkóros elváltozást okozni képtelen. Ugyanakkor a szervezet védekezôképességét mozgósítja, és kialakul az oltott szervezet védettsége a gümôkórral szemben. Ez a védettség nem abszolút, s a BCG nem akadályozza meg a Koch- baktériumokkal történô fertôzôdést, de az oltás által létrejött specifikus immunitás jelentôsen csökkenti a tüdôben meglévô baktériumok számát, ami a primer és postprimer tbc kialakulásának a veszélyét is nagymértékben csökkenti. Egyetlen hátránya, hogy az immunitással egyidejűleg az oltott egyén tuberkulinpozitív lesz, és így a tuberkulindiagnosztika az oltottakon nem alkalmazható. Az immunitás és így az allergia is az oltás után kb. 6 héttel alakul ki. A túlérzékenység a BCG-bacillusok élettartamától függ, mert ha nincs élô BCG-bacillus a szervezetben, akkor kialszik az allergia (kb. 3 év). Az immunitás azonban hosszabb ideig is fennállhat, általában 7–10 évig. Az eredeti Calmette-féle peroralis módszer alkalmazása helyett ma az intracutan injekciós oltási módszert alkalmazzuk. Nagy elônye a vakcina pontos adagolhatósága és az védôoltottak közel 100%-os tuberkulinpozitivitása. Az intracutan védôoltást a deltaizom feletti bôrben a válltájon végezzük. A bôrben keletkezett 10 5 10 mm-es átmérôjű, kiemelkedô csomócska jelzi az oltás helyes technikáját. Az oltás adagja 0,1 ml. Az oltást követô 3–6 héten rózsaszínű, majd lilás-vörös elszínezôdésű, lencsényi csomócska keletkezik az oltás helyén. Ezt nevezzük helyi oltási reakciónak, s a bôrben kialakul a BCG elsôdleges góc. Ha a környéki nyirokcsomó is részt vesz a folyamatban, akkor kialakul a BCG primer komplexus. A jelenleg használatos oltóanyag bevezetésével is vannak oltási szövôdmények. Szerencsére csaknem kizárólag enyhe lokális szövôdmények fordulnak elô (lokális abscessus, a szokásosnál nagyobb exulceratio, szuppuráló regionalis nyirokcsomó), de észleltek 1–1 fatális generalizált BCG-disseminatiót, osteotitist és súlyosabb helyi reakciókat (pl. lupus) is. Az oltási szövôdmények gyakoriságát egy 1982-ben végzett vizsgálat során 1%-osnak találták. Mivel azóta az oltás feltételei nem változtak, jelenleg is ezt az adagot kell valósnak tekinteni. Ma még a BCG-oltások és a tuberkulin-szűrôvizsgálatok rendjét az Egészségügyi Minisztérium utasítása szabályozza, s ennek menete: Az újszülöttek BCG-oltása a szülôintézetben. A szülést követô 6 héten belül folyamatos oltás keretében kell elvégezni. A születést követô 6 héten belül BCG-oltásban részesített csecsemôket 6 hónapos koruk betöltésekor ellenôrizni kell. Azoknál a csecsemôknél, akiknél a BCG-oltás helyén beszűrôdés, vagy ha nem látható, a BCG-oltást – a tuberkulinpróba nélkül – meg kell ismételni. A késôbbi BCG-oltásokat csak a tuberkulin-szűrôvizsgálat eredménye alapján lehet elvégezni. Újraoltandók mindazok, akik a standard tuberkulinpróbára 10 mm-es, vagy ennél kisebb induratióval reagálnak. Az alábbi korcsoportokban kel a szűrôvizsgálatot és a negatív újraoltást elvégezni: a 10–11 éves korúaknál, azoknál, akik az általános iskola ötödik osztályát végzik; a 16–18 éves korúaknál, akik a közép-, szakközép- és szakmunkásképzô iskolák utolsó osztályába járnak; a 18–30 éves korúaknál, akik kollektívában élnek, a kollektívába kerülést követô elsô évben egy alkalommal. A különbözô európai országokban a BCG-oltási rendszer igen változatos, még hasonló epidemiológiai feltételek mellett is. A skandináv országokban 5–10%000 közötti évenkénti tbc-incidencia mellett Dániában a 7 éves, Norvégiában a 13 éves gyermekek BCG-vakcinációját végzik, Svédországban – ahol 1979-ig az újszülötteket vakcinálták – több mint 10 éve megszüntették a válogatás nélküli BCG-oltást, és csak a veszélyeztetett családokban oltanak. Hollandiában sohasem alkalmazták a BCG-vakcinációt széles körben, ennek ellenére az egyik legkedvezôbb tbc-epidemiológiai helyzetet érték el. Kemoprofilaxis. Kemoprofilaxis céljára INH-t adunk, s elsôsorban a tbc-megbetegedés veszélyének fokozottabban kitett egyéneken alkalmazzuk, fôleg silicotikusokon, diabeteseseken, kontraktokon, hosszas steroidkezelésben részesülôkön. Expozíciós profilaxis. Lényege a fertôzô források elkülönítése, s ezzel az új fertôzések létrejöttének megakadályozása.
Gyógyszeres kezelés

Az elsô hatásos tuberkulosztatikumot, a steptomycint Waksmann 1944-ben fedezte fel. Bebizonyosodott, hogy a M. tuberculosis növekedésének és szaporodásának gátlásával a Streptomycin az ember tuberkulózisát meggyógyíthatja. Azóta igen sok nagyhatású és kisebb, közepes vagy csekély hatású antituberkulotikumot állítottak elô. Ezek részben antibiotikumok, részben szintetikus vegyületek. Függetlenül a gyógyszerek értékétôl, a tüdôgümôkór kemoterápiás kezelésében bizonyos általánosan elfogadott alapelvek nyertek polgárjogot, amelyet a gátlószeres kezelés taktikájának is nevezhetünk. A gyógyszeres kezelés alapelvei a következôk: Mindig a megfelelô hatásos gyógyszert, illetve gyógyszer-kombinációt kell adni teljes adagban. Mindig a megfelelô ideig kell folytatni a gyógykezelést. Mindig kombinált gátlószeres kezelést alkalmazunk. Az elsô alapelv szerint a gyógyszereket akkor is teljes adagban kell adnunk, ha kombinált kezelést alkalmazunk. Akár kettôs, akár hármas kombinációt kap a beteg, az egyes komponensek mindig teljes adagban adandók. A megfelelô idô alatt azt értjük, hogy az antituberkulotikumos kezelést mindig legalább egy esztendeig folytatnunk kell, amennyiben frissen felfedezett betegségrôl van szó. Egyébként a gyógykezelést általában addig folytatjuk, ameddig a beteget sikerült debacillálnunk, azaz a bacillusürítést megszüntetnünk, ami egyben a fertôzôképesség megszűnését is jelenti. A mai álláspont szerint tehát a gyógyulási folyamat idôtartama elsôsorban nem a röntgenmorfológiai kép alakulásából, hanem a debacillálódás idejébôl és tartósságából mérhetô le. Megnyugodottnak tekinthetô a folyamat, ha a beteg tartósan, azaz legalább 6 hónapon keresztül tenyésztésben is Koch-negatív. A kombinált kezelés a tuberkulózis gátlószeres gyógyításának talán legfontosabb és legrégebben elfogadott általános alapelve. Régebben azonban azt mondták, hogy a kombinált kezelésre azért van szükség, mert a gyógyszerek hatása szummálódik, s ezáltal a gyógyszerhatás addíció vagy szinergizmus révén erôsebb lesz. A lényeg azonban nem ez, hiszen olyan nagyhatású antituberkulotikumokkal rendelkezünk, amelyek egyedül is gyógyulást eredményezhetnének, amennyiben nem befolyásolná azt a M. tbc rezisztenciája. Tény az is, hogy még a nem kezelt betegek baktériumpopulációja is az eddig ismert antituberkulotikumok mindegyikével szemben felmutathat rezisztens mutánsokat, azaz primorezisztenciát. Ha egyetlen gátlószert adnánk ún. monoterápia formájában, a primeren rezisztens baktériumok a gyógyszeres kezelés ellenére is szaporodnának, és egy idô után túlsúlyba kerülnének az antitubertikulomokra még érzékenyekkel szemben. Ismeretes továbbá az ún. keresztrezisztencia fogalma. Ezen azt értjük, hogy egyes antitubertikulomokkal szemben kialakuló rezisztencia más antitubertikulomokkal szemben is rezisztenssé teszi a kórokozót. Nem nevezhetô tehát megfelelô kombinált kezelésnek az olyan antitubertikulomos kezelés, amelyben egyes gyógyszerek a keresztrezisztencia jelenségét mutatják. Antituberkulotikumok: A Streptomycin felfedezését követôen egyre több részben hatásosabb, részben kevésbé hatásos gyógyszert fedeztek fel. Kezdetben a gátlószereket elsô-, másod- illetve harmadrendű gátlószerekre osztották, de a csoportosításban döntôbb volt a gyógyszerek felfedezésének idôpontja, mint annak hatása. Az utóbbi évtizedben az antituberkulotikumokat már maximális hatásúakra (INH, Rifampicin) kisebb hatású, de még önálló gátlószerekre (Ethambutol, Streptomicin) és csak kombinálószerként adható gyógyszerekre (PAS, Cycloserin, Viomycn, stb.) osztották fel. Az utóbbi évek vizsgálatai azonban bebizonyították, hogy ez a csoportosítás is erôltetett, mivel a csak kombinálószerként adható Pyrasinamid olcsósága, elhanyagolható toxicitása és erôs bakteriosztatikus hatása miatt a maximális hatású gyógyszerek csoportjába kell hogy kerüljön. Véleményünk szerint helyesebb ma az antituberkulotikumokat két csoportba osztani: maximális hatásúakra (baktericid, ill. erôs bakteriosztatikus gyógyszerek) és csak kombinálószerként adhatókra. Mi a jellegzetessége a különbözô antituberkulotikumoknak, s miért nevezzük az egyiket maximális hatásúnak, míg a másikat csak kombinálószerként adhatónak? A maximális hatású antituberkulotikumok jellegzetessége, hogy erôsen hatnak, s már alacsony koncentrációban is gátló hatásúak, némelyiknek baktericid hatása is van, s alig toxikusak. A „csak kombinálószerként adható” antituberkulotikumok hatása gyengébb vagy erôsen toxikusak, így adagolásuknak a lehetôsége korlátozott. A tuberkulózis gátlószeres kezelésének alapelve – mint már említettük – a megfelelô dózisban és megfelelô ideig tartó kombinált kezelés. A kombináció megválasztása a következô alapelvek szerint történik: Elsô kezelésnél Magyarországon az általánosan használt kombináció az INH és Streptomycin vagy az INH+Ethambutol+PZA, kis terjedésű, Koch-negatív folyamatok esetében pedig az INH+PZA. Más országokban a gyógykezelést INH+Ethionamid, INH+Ethambutol kettôs kombinációval, vagy az INH+Ethambutol+Rifampicin hármas kombinációval kezdik. Amennyiben a kezelés hatástalan, amin azt értjük, hogy 4–5 hónap múlva is még bacillusürítést észlelünk, és a röntgenmorfológiai regresszió sem indult meg, akkor kétféleképpen járhatunk el: A Streptomycin helyett Ethambutolt és pl. Ethionamidot adnak meghagyva az Isonicotinsavhydrazidot. Hazánkban számos intézetben ez a módszer használatos. Helyes eljárás, ha INH+SM kezelés hatástalansága esetén mindkét gyógyszert elhagyjuk, és a másik legerôsebb kombinációval, tehát ugyancsak két vagy három maximális hatású gyógyszer együttes adásával folytatjuk a kezelést: Rifampicinnel és Ethambutollal, még hozzáadva a PZA-t is. Az Isonicotinsavhydrazid+Streptomycin és a Rifampicin+Ethambutol vagy az INH+PZA kezelés értéke azonos. Így egyenlô erôs kombináció áll rendelkezésünkre, bármelyik alkalmazása a beteget nagy valószínűség szerint meggyógyítja. Helytelenül járunk el akkor, ha pl. INH és SM kezelés hatástalan volta után az INH mellé különbözô antitubertikulotikumokat cserélünk, és így lassan mindegyikre rezisztensé válik a kórokozó. Helyes eljárás tehát – mint láttuk – az egyik kombináció teljes elhagyása és új hasonló erejű kombináció alkalmazása. Amennyiben ismételten kezelt, azaz olyan betegrôl van szó, akit gondozóintézetben vagy fekvôbeteg gyógyintézetben már hosszú ideig kezeltek, tehát INH-t, Streptomicint kapott, nem kísérletezünk ezeknek a gyógyszereknek az adásával. Azonnal Rifampicin+Ethambutollal, vagy még a PZA hozzáadásával kezdjük a gyógykezelést. Amennyiben a beteg ezen gyógyszerek hatását már kimerítette, sor kerülhet a kombinálószerként adható gyógyszerek alkalmazására is. Hangsúlyozni kell azonban, hogy ezeknek a hatása sokkal csekélyebb és nagyfokú toxicitásuk miatt alkalmazásuk nagy körültekintést és óvatosságot igényel. Egyesek felfogása szerint ilyen esetben hármas kombinációt kell alkalmazni, pl. Cycloserint+PAS-infuziót+Ethionamidot. Más szerzôk hangsúlyozzák, hogy a hármas kombinációnak nincs különösebb elônye a kettes kombinációval szemben. Ezzel kapcsolatban meg kell még említeni, hogy egy idôben gyakran adtak és számos helyen még ma is szokásos, súlyosabb frissebb esetekben az INH+SM és PAS infúzióban való együttes adása. Kontrollcsoportos vizsgálatok szerint ennek a kezelési módnak nincs különösebb elônye az INH+SM kettôs kombinációval szemben. Meg kell jegyezni, hogy az ismételt kemoterápiás kezelés az esetek nagy részében nem jár hasonló jó eredménnyel, mint az elsô kezelés. Irodalmi adatok szerint, míg elsô kezeléssel az esetek 90%-ában el lehet érni a cavernazáródást és természetesen a bacillusürítés megszűnését is, addig ismételt antituberkulotikus terápiával az eredmények sokkal szerényebbek és nagyon gyakori az open negatív gyógyulás, azaz a bacillusürítés ugyan megszűnik, de az üreg vagy üregrendszer megmarad, ami a késôbbiek szempontjából nem nevezhetô optimálisnak. Mindenképpen arra kell tehát törekednünk, hogy a gyógykezelést a betegség felfedezésekor azonnal hatásos gátlószerekkel kezdjük el, és a megfelelô kombinációk változtatásával, a megfelelô dózisokban prolongáltan adott gyógyszerek révén már az elsô alkalommal elérjük a beteg gyógyulását, és így elkerüljük az ismételt gátlószeres kezelés szükségességét. Végezetül hangsúlyozni kell, hogy antituberkulotikus kombinációban azonos mellékhatású gyógyszereket ne alkalmazzunk. Különösen vonatkozik ez az oto- és nephrotoxicus gyógyszerekre, mint a Streptomycinre, Viomycinre és a Kapreomycinre. Figyelembe kell vennünk még azt a tényt is, hogy a fenti szereknél egyirányú keresztrezisztencia áll fenn, vagyis a Streptomycin után még adható Viomycin, Kanamycin és Kapreomycin, de fordított esetben nem, mert ha a beteg kórokozója Viomycinre, Kanamycinre és Kapreomycinre rezisztens, akkor már Streptomycinre is rezisztensnek tekinthetô. Adjuvans és tüneti kezelés: A tüneti és adjuvans kezelés jelentôsége ma már csekély. Inkább a különbözô szövôdmények kezelése jön szóba, és itt a haemoptoet kell megemlítenünk. Egyébként a tünetek (láz, köpetürítés, köhögés) csökkentésére tüneti szereket csak nagyon ritkán alkalmazunk. Ezek a megfelelô antituberkulotikus kezelésre gyorsan megszűnnek. A haemoptoe ezzel szemben több esetben tüneti kezelést is igényel, mivel az életveszélyen kívül a beteget pszichésen is súlyosan befolyásolja. Így a vérzés megszüntetésére kell törekednünk vérzéscsillapítókkal, vitaminokkal, heparinantagonistákkal stb. Utókezelés: Az utókezelés lényegét és fontosságát az adja meg, hogy a megnyugodott laesiókban még élô baktériumok találhatók. A klinikai gyógyulás, illetve a folyamat megnyugvása után azért is fontos tovább adni a gyógyszereket még hosszú ideig. Ez a hosszú idô a mai felfogás szerint legalább egy esztendô, a folyamat megoldása után. Különösen fontos azokban az estekben, amikor a betegben esetleg fennállott caverna ún. open negatív módon gyógyult, tehát csak a bacillusürítés szűnik meg, de az üreg fennmarad. Ebben az esetben az a veszély fenyeget, hogy a megmaradó baktériumok hatására az üregben recidíva következik be, vagyis a folyamat ismét megindul, és az open negatív üreg aktív cavernává alakul. Open negatív gyógyulás esetén tehát az utókezelést még egy évnél is hosszabb ideig, általában másfél évig folytatnunk kell. A gyógyszeradagolásnak egyik fontos kérdése, hogy a gyógyszereket folyamatosan, continualisan vagy megszakítással, intermittálva adagoljuk-e? A gátlószeres terápia elsô évtizedeiben általában a continualis terápia mellett törtek lándzsát a kutatók elsôsorban azért is, mert a continualis kemoterápiát intézetben folytatták. Az utóbbi idôben számos szerzô véleménye alapján több országban intermittáló kezelést végeznek. Így pl. Ethambutolt és Rifampicint nem naponta, hanem hetenként kétszer, sôt egyes helyeken nagyobb adagban, hetenként egyszer adnak. Kiderült az is, hogy az utókezelésben célszerűbb az intermittáló kezelés, mivel a betegek nagy része ambulánsan nehezen tartható kézben continualis kezelés szempontjából, annál is inkább, mert a vizsgálatok szerint gyakorlatilag ugyanazok a gyógyeredmények érhetôk el, mint continualis kezeléssel, feltéve, ha hatásos gátlószereket adunk. Jelenleg intézetben a continualis kezelés a helyes módszer és az intermittáló kezelést inkább az ambuláns utókezelés folyamán alkalmazzuk.
Műtéti kezelés

A tüdôtuberculosis sebészi kezelésének szempontjai. A tüdôtuberculosis kezelésének stratégiája az antituberkulotikus gyógyszerek megjelenésével alapvetôen megváltozott. A múlt század elsô felében alkalmazott collapsuskezelés (intra- és extrapleuralis légmell, thoracoplastica) kiszorult a mindennapi gyakorlatból, és átadta a helyét a mind kisebb számban végzendô tüdôreszekciós műtéteknek. Napjainkban a tüdô-tbc sebészi kezelését a következô esetekben tartjuk indikáltnak: 1. Tuberculoticus roncstüdô. 2. Epituberculosis, szekunder bronchiectasia, illetve az ehhez társuló masszív haemoptoe. 3. Adekvát gyógyszeres kezelésre nem záródó, vékony cystává alakuló, (open negativ) „nyitva” gyógyult caverna. Ez a stádium nem jelent biztos gyógyulást, mert az üregben aspergillus fumigatus telepedhet meg, amely ugyancsak masszív haemoptoe-t okozhat. 4. Perifériás kerekárnyék esetén, amikor is a rendelkezésünkre álló diagnosztikus eljárásokkal nem igazolható, hogy az elváltozás tuberculomának vagy tüdôtumornak felel-e meg. 5. Gyógyszeres kezelésre rezisztens elváltozás. 6. A beteg hiányos együttműködése miatt az adekvát antituberkulotikus gyógyszeres terápia nem biztosítható. 7. Tbc-s empyema, bronchopleuralis fistula (korai szakban szívó-öblítô drenage alkalmazható), krónikus szakban fenestratio, decorticatio, illetve izomlebennyel történô fedés alkalmazható. A sebészi kezelést az anatómiai egységben történô tüdôreszekció jelenti. Ha a kimetszett elváltozás intraoperatív hisztológiai vizsgálata tuberculomát igazol, az atípusos reszekció szintjén fejezzük be a műtétet. Azokban az esetekben, elsôsorban az ún. kétlebenyes folyamatoknál, amikor is a reszekció után várható, hogy a megmaradó tüdôegység nem tudja kitölteni a mellüreget, napjainkban is alkalmazható az ötbordás csúcsi thoracoplastica. A sebészi kezelés elengedhetetlen feltétele a szinkron antituberkulotikus gyógyszeres kezelés folytatása.

Terápiás célkitűzés

A tuberkulózis kezelése összetett feladat. Megkülönböztetünk konzervatív és sebészi kezelést. A konzervatív kezelést is két részre oszthatjuk, éspedig a kezelés alapját alkotó kemoterápiás kezelésre és az ún. adjuváns és tüneti kezelésre.
Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Magyar P., Hutás I., Vastag E. Pulmonológia. Budapest: Medicina; 1998. Petrányi Gy. (szerk). Belgyógyászat – Tömör összefoglaló. Budapest: Medicina; 1999. Faragó E. Doktori értekezés. 1992. Faragó E., Mihóczy L., Szűk B. Pulmonológia. Egyetemi jegyzet. Debrecen. 1990.

Hasznos folyóiratok

Chest, Thorax, Medicina thoracalis, New England Journal of Medicine, Lancet.