Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. jún. 25. vasárnap Vilmos


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Antenatalis szűrés során felfedezett cytológiai rendellenesség
 
A betegség meghatározása

A terhesség alatt végzett onkocitológiai vizsgálat során felismert citológiai rendellenességek, amelyek a rákmegelőző állapot különböző fokozatait foglalja magába.
Etiológia

A portio uteri terhesség során észlelt citológiai eltéréseinek hátterében ugyanazok a tényezők játszanak szerepet, mint a nem terhes állapotban. A human papilloma-vírus oki szerepe ma már bizonyított, különösen az ún. magas rizikójú csoportba (HPV 16, 18, 45, 46) tartozó típusok esetében. Gyakoribb a kórkép azok között, akik fiatalon kezdék el a szexuális életet és gyakran váltogatják a partnereiket. Fontos prediszponáló tényező a szülés, a méhnyak sérülése is, a citológiai eltérések és a cervix-rák multiparákon gyakoribb, mint nem szült nőkön. Etiológiai tényezőként szerepelnek továbbá az örökletes tényezők és az elhanyagolt szexuális higiénia is.
Osztályozás, típusok

A citológiai atypia osztályozása többféleképpen lehetséges. A régebbi tradicionális beosztás a Papanicolau-teszt alapján osztályozta az elváltozásokat: P1 és P2 képviselték a normál leleteket, ezzel szemben a P3, P4, P5 leletek kimerítették a citológiai atypia fogalmát. Ma már az újabb és részletesebb Bethesda-rendszer van terjedőben, amely megszűntette a citológiai atypia fogalmát, amely egyaránt jelenthetett atrophiát, gyulladást és fokozott regeneratiót, s bevezette az ASCUS (ismeretlen jelentőségű atypusos laphámsejtek), az alacsony rizikójú laphám-atypia (LGSIL), illetve a magas rizikójú laphám-atypia (HGSIL) fogalmát. A Bethesda-rendszer egyesítette a CIN II–III-t a HGSIL-ba, illetve CIN I-t, valamint a HPV-fertőzéssel járó cellularis elváltozásokat a LGSIL-be.
Patogenezis, patomechanizmus

A méhnyak citológiai eltéréseinek és a cervix-rák kialakulásában a humán papilloma-vírus fent említett típusainak szerepe bizonyított. A vírus-DNS beépül a sejt genomjába, azzal együtt replikálódik, a virális onkoproteinek pedig gátolják egyes tumorszuppresszor gének termékeinek működését, amely a malignus transzformációt elősegíti.
Szülészet-Nőgyógyászat
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Bódis József
osztályvezető főorvos
Baranya Megyei Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály
Szerző:

Dr. Szeverényi Mihály
med. habil. egyetemi docens

Hetényi Géza Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

A citológiai elváltozások panaszokat általában nem okoznak.
Tünetek

A terhesség során észlelt citológiai eltérések – hasonlóan a nem terhes állapotban észleltekhez – jellemző tüneteket általában nem okoznak. Előfordulhat bővebb folyás, véres váladék, de ennek sok más oka is lehet. Közösüléskor kontaktvérzés jelentkezhet.
Általános vizsgálatok

A terhesgondozáson az első vizsgálat alkalmával – az általános vizsgálatok mellett – kötelező a méhnyakrák-szűrés elvégzése: a kolposzkópia és az onkocitológiai anyagvétel (l.: célzott vizsgálatok).
Célzott vizsgálatok

A citológiai eltérések felismerése mind terhes, mind nem terhes állapotban szövettani vizsgálattal történik. Ennek indikációját az onkocitológiai- és kolposzkópos szűrővizsgálatok pozitív eredményei adják. A portio onkocitológiai vizsgálatát kolposzkópos vizsgálattal kiegészítve a cervicalis dysplasiák 96–98%-a kiszűrhető. A biztos diagnózist és a folyamat jellegének, súlyosságának, kiterjedségének mértékét azonban a szövettani vizsgálat mondja meg.

Epidemiológia

A terhesség alatt előforduló rákmegelőző állapot (Cervicalis Intraepithelialis Neoplasma, CIN) gyakorisága kb. 0.1–0.6% között adja meg a szakirodalom, a kialakult méhnyakrák gyakorisága pedig egy nagyságrenddel kisebb, kb. 0.05%-ra tehető. Az elmúlt évtizedekben a CIN előfordulása főként a fiatal nők körében emelkedő tendenciát mutat, amely több okra vezethető vissza: HPV-fertőzöttség gyakoriságának növekedése, a szűrési feltételek javulása, a hatékonyabb mintavételi eszközök bevezetése.
Terápia

Műtéti kezelés

Kóros citológiai (P4, P5) és/vagy kolposzkópos lelet esetén terhességben is el kell végezni a conisatiót. A műtét feltételei megegyeznek a nem terhes állapotban elvégzett conisatióval, azzal a különbséggel, hogy fokozott óvatossággal kell végezni a burok és a méhlepény sérüléseinek elkerülése miatt. A terhesség alatt végzett conisatiót természetesen nem egészítjük ki frakcionált curettage-val és cervicalis drén behelyezése sem történik. A műtét során törekedni kell a méhszájzáróizom megtartására, amennyiben szükséges a conisatiót cerclage-műtéttel lehet kiegészíteni. Amennyiben a conisatio során a kóros rész egésze eltávolításra került, a beavatkozás egyben terápiás is, így a továbbiakban ismételt citológiai és kolposzkópos vizsgálatok is elegendőek. A rezekciós vonalat elérő elváltozás esetén reconisatio, és a terhesség végéig szoros citológiai és kolposzkópos kontroll szükséges. Amennyiben a kolposzkópos lelet negatív, de az onkocitológiai vizsgálat felveti az atypia gyanúját (P3), gyulladásellenes kezelés után meg kell ismételni a szűrővizsgálatot és amennyiben ez ismételten kóros eredményt mutat, el kell végezni a conisatiót. Amennyiben a conisatum szövettani vizsgálata előrehaladottabb eredményt mutat (pl. microinvaziv méhnyakrák), terminusközelben elektiv császármetszést kell végezni egyszerű méheltávolítással együlésben. A kezelés komplikációi: A terhesség lefolyását általában nem zavarja meg a conisatio. A beavatkozást követően vetélés, koraszülés, vérzés, lázas szövődmény azonban gyakrabban fordul elő. A conisatiót követően a szülés levezetésének módját illetően nem egységesek az álláspontok. Bár a hüvelyi szülés nem ellenjavallt, a méhszáj kímélése miatt gyakori a császármetszéssel történő befejezés, különösen, ha egyéb társindikáció is fennáll. Követés, gondozás: A conisatiót követően rendszeres (3–6 havonta végzett) onkocitológiai és kolposzkópos szűrővizsgálat szükséges. Alternatív kezelés: A conisatio elvégezhető elektrodiathermiás kacs, vagy CO2-lézer segítségével is, de ezekben a rezekciós szél megítélése bizonytalanabb, szemben a fent említett hagyományos szikével végzett ún. hideg kés conisatióval, ahol rezekciós szél nem roncsolódik.

Terápiás célkitűzés

A terhesség alatt megfelelő indikáció alapján és megfelelő műtéti technikával elvégzett conisatio pontos szövettani diagnózist és egyben terápiát biztosít a terhesség megszakadásának jelentős veszélyeztetése nélkül.
Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Papp Z (szerk). Szülészet – Nőgyógyászat. 1999. p. 281–2. Lampé L. Szülészet – Nőgyógyászat. Medicina Kiadó; 1997. 3. kötet p. 149–54. Demeter A, Szirmai K, Rigó J és tsai. A Cervicalis Intraepithelialis Neoplasia (CIN) terhesség alatti diagnosztikája és therápiája. Magyar Nőorvosok Lapja 1999; 62: 115–9. Póka R, Hernádi Z, Lampé L. Terhesség és méhnyakrák. Magyar Nőorvosok Lapja 1992; 55: 135–7.

Szakrendelések

A terhesség alatt végzett conisatio nem tekinthető rutin eljárásnak, a műtétet a progresszív betegellátás következetes figyelembe vételével, csak a műtét elvégzésében kellő tapasztalatot szerzett intézetben célszerű elvégezni: Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikák, Megyei kórházak szülészeti és nőgyógyászati osztályai.
Hasznos folyóiratok

Magyar Nőorvosok Lapja, Nőgyógyászati Onkológia, Magyar Onkológia.