Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 22. vasárnap Előd


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Bacterialis vaginosis
 
Egyéb megnevezés

Anaerob vaginosis, amin kolpitis.
A betegség meghatározása

A bacterialis vaginosis (BV) a leggyakoribb hüvelyi fertőzés, egyben a genitális flóra első számú oka. A folyásról panaszkodó nők több mint felében a BV áll a folyamat hátterében. A betegeknek szubjektíve a legnagyobb panaszt a vulvára is kiterjedő állandó nedvességérzés, valamint a folyásnak a kellemetlen, leginkább halra emlékeztető szaga („fishy odour”) jelenti, amely közösülés után, illetve menses idején kifejezettebbé válik. Égő, viszkető érzés többnyire nem társul a tünetekhez. A BV az esetek mintegy felében nem okoz olyan mértékű panaszokat, hogy a beteg orvoshoz fordulna, így gyakran felismeretlen marad.
Patogenezis, patomechanizmus

A BV a hüvelyi homeosztázis zavara, típusos polimikrobiális infekció, multikauzális betegség, amelynek kialakulásában környezeti, pszichoszociális, hormonális, sőt genetikai tényezők is szerepet játszhatnak. A patomechanizmus pontosan nem tisztázott, az azonban valószínűnek tűnik, hogy a hüvelyi pH lúgos irányba való eltolódásának, illetve a H2O2-t termelő tejsavbaktériumok visszaszorulásának a folyamat elindításában kulcsszerepe van. A szindróma dinamikus jellegű, a tünetek súlyossága kezelés nélkül is gyakran változik, tünetmentes szakok is előfordulhatnak, a prediszponáló tényezők kiiktatása után pedig spontán gyógyulás is bekövetkezhet.
Szülészet-Nőgyógyászat
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Bódis József
osztályvezető főorvos
Baranya Megyei Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály
Szerző:

Prof. Dr. Gardó Sándor
osztályvezető főorvos, egyetemi tanár

Petz Aladár Megyei Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály
Diagnosztika

Tünetek

Jellegzetes a szürkésfehér, tejszerű, homogén folyás, amely egyenletesen vonja be a hüvelyfalat, és könnyen letörölhető. A hüvelyfalon és a vulván ödémás, lobos elváltozások nem látszanak, ezért is helyesebb a „vaginitis” helyett a „vaginosis” használata. A folyás azonban meglehetősen szubjektíven megítélhető tünet, alacsony a pozitív előrejelző értéke, így a gyanús diagnózist további vizsgálatokkal kell megerősíteni.
Célzott vizsgálatok

Az egészséges hüvely pH-ja 3,8-4,2 között van, BV esetén az 5,0-7,0 értéket is elérheti. A hüvelyváladék pH-ja olcsó tesztcsíkkal gyorsan és pontosan mérhető. A pH a hüvely gyulladásának szenzitív markere, specificitása azonban alacsonyabb, mivel a gyulladás mellett számos egyéb tényező lúgos irányba tolhatja el (ejakulátum, vér, gyakori irrigálás). Ezeket a tényezőket a mérés során célszerű figyelembe venni. Tekintettel arra, hogy a cervixnyák pH-ja ugyancsak a 7,0-es érték körül van, a mérést a külső méhszájat elkerülve, lehetőleg a hátsó vagy oldalsó hüvelyboltozatból vett mintából kell végezni. A hüvelyi pH-nak magas a negatív előrejelző értéke, normál pH a BV-s betegek kevesebb mint 3%-ában található. Amin-teszt: a BV-t kísérő kellemetlen szag hátterében az anaerob baktériumok anyagcseréje során keletkező putrescin, cadaverin, trimethylamin állnak. Alkalikus vegyhatású környezetben ezen anyagokból szabad aminok keletkeznek, amelynek következtében a kellemetlen szag még intenzívebbé válik. Ez a jelenség játszódik le in vivo az enyhén lúgos vegyhatású ejakulátum, illetve a menstruációs vér hatására. Az amin-teszt olcsó, gyors és egyszerűen kivitelezhető módszer: tárgylemezen a hüvelyváladékhoz 1-2 csepp 10%-os KOH-oldatot keverünk, amelynek hatására pozitív esetben a kellemetlen szag érezhetővé, illetve intenzívebbé válik. Újabb vizsgálatok a módszer szenzitivitását 87%-nak, specificitását pedig 98%-nak találták. A hüvelyváladék mikroszkópos vizsgálata: natív vagy festett kenetben jellegzetes a kulcssejtek („clue cells”) jelenléte, amelyek valójában anaerob baktériumok tömege által körülvett laphámsejtek. BV esetén a kenetben található laphámsejtek legalább 20%-a kulcssejt. Natív kenetben gyakran láthatók a mozgó mobiluncusok. A Döderlein flóra jelentősen csökkent vagy teljesen hiányzik. A BV diagnosztika fenti kritériumainak összeállítása Amsel és mtsai. nevéhez fűződik. A négy diagnosztikus jel (jellegzetes folyás, lúgos pH, pozitív amin-teszt és a kulcssejtek) közül háromnak a megléte megerősíti a BV diagnózisát. Újabban egyre gyakrabban alkalmazzák a Gram-festést a BV diagnosztikájában. A baktériumok morfológiája alapján objektívebb megitélés válik lehetővé amellett, hogy a kulcssejtek is felismerhetők. Jelenleg a Gram-festést tartják a legmegbízhatóbb módszernek a BV diagnosztikájára, hátránya, hogy azonnali, a vizsgálóasztal melletti diagnózist nem tesz lehetővé. Bakteriológia vizsgálatok: a bakteriológiai vizsgálatoknak a BV diagnosztikájában nincs gyakorlati jelentőségük. A BV organizmusok tenyésztése rendkívül kényes, időigényes és költséges munka. Tekintettel arra, hogy ezek a baktériumok lényegében a normál hüvelyflóra tajai, így kimutatásuk nem diagnosztikus értékű, semmit nem bizonyít. A hüvelyből történő leoltások eredményeképpen általában az aerob bőr- és bélbaktériumok kerülnek kimutatásra (Streptococcusok, E.coli), amelyek ugyancsak a normál flóra tagjai, és nem játszanak szerepet a BV kialakulásában. A tenyésztési lelet birtokában azonban többnyire célzott antibiotikum kezelés történik, amely nem csak felesleges és költséges, de rendkívül veszélyes is.

Szövődmények

Koraszülés: terhesekben a BV 16-29%-os gyakorisággal fordul elő. A BV-vel szövődött terhességekben a koraszülés kockázata 2-3-szorosára nő. Számos adat szól amellett, hogy a BV kezelése csökkenti a koraszülés gyakoriságát. A kezelést terhesség alatt célszerű szisztémásan végezni, a hüvelyi kezelés hatékonyságát újabban egyre többen kétségbe vonják. Tekintettel arra, hogy a terhesség során a BV az esetek mintegy felében tünetmentes, a minden terhesre kiterjedő szűrés feltétlenül indokolt. A szűrésnek a pH mérésen kell alapulnia, emelkedett pH esetén további vizsgálatokkal kell igazolni a BV, esetleg más hüvelyi infekció (trichomoniasis) jelenlétét. A hüvelyi pH mérését a rutin terhesgondozás részévé kell tenni. Szülés utáni infekciók: BV esetén a szülést követő endometritisek gyakorisága mintegy 5-szörösére emelkedik. Ezen betegek lochiájából végzett bakteriológiai vizsgálatok rendkívül színes képet mutatnak, betegenként átlagosan 6-8 patogén baktérium izolálható. Az esetek 80-90%-ában magas koncentrációban vannak jelen a legfontosabb BV organizmusok (Gram-negatív anaerobok, Gardnerella, Mycoplasma), emellett a betegek több mint 70%-ában a fakultatív, aerob Gram-negatív bélbaktériumok (E. coli, Klebsiella, Proteus), továbbá Gram-pozitív coccusok (Enterococcus, Streptococcus B, D) is izolálhatók. Az antibiotikum terápiát empírikusan kell elkezdeni, a kombinációt pedig az infekció polimikrobiális, kevert anaerob/aerob jellegének megfelelően kell megválasztani. Kismedencei gyulladás (PID): a bacterialis vaginosis, valamint a akut PID kialakulása közötti összefüggést számos vizsgálat igazolta. A BV felismerése és kezelése tehát az akut PID megelőzésének fontos lehetősége. Nőgyógyászati műtéteket követő infekciók: BV esetén a csonkinfekció kockázata mintegy a négyszeresére növekedik, és elérheti a 35-40%-ot, szemben a BV negatív esetekkel, ahol ez az arány csak 8-11%. A csonkcellulitisekről vett bakteriológiai minták 95%-ban izolálhatók a BV-re jellemző anaerob baktériumok.
Epidemiológia

A BV többnyire a reproduktív korban lévő nők betegsége, praepubertálisan, illetve a menopausában ritkábban fordul elő. Gyakoriságát illetően pontos hazai adatokkal nem rendelkezünk. A viszonylag kisszámú külföldi epidemiológiai tanulmány adatai szerint nőgyógyászati magánpraxisok anyagában 13-17%, családtervezési intézetekében 23-29%, terhesek között 10-30%, míg az STD ambulanciák betegei között 36-64% az előfordulási gyakorisága. Ezen adatok nem tükrözik teljes mértékben a valóságot, mivel a betegek jelentős hányada nem fordul orvoshoz, másrészt a diagnosztikai kritériumok sem egységesek, így az esetek jó része felismeretlen marad. A hajlamosító tényezők között első helyen említendő a fokozott szexuális aktivitás, illetve a promiszkuitás. Rossz szociális körülmények esetén, dohányosok és alkoholisták között is gyakrabban fordul elő, ugyancsak gyakoribb IUE-t viselőkben. a hormonális fogamzásgátlók viszont bizonyos protektív hatással rendelkeznek (ösztrogénhatás), mivel ilyenkor a hüvelyhám glikogéntartalma növekedésének következtében a lactobacillusok tejsavprodukciója fokozódik. További hajlamosító tényezők lehetnek a gyakori irrigálás, a széles spektrumú antibiotikum kezelés, valamint minden olyan beavatkozás és történés, amely a hüvelyi pH megváltozását és a lactobacillusok pusztulását eredményezi. Vitatott kérdés a szexuális kontaktus szerepe a BV kialakulásában. Vannak, akik a szexuális úton terjedő betegségek (STD) közé sorolják, tekintettel a nemi aktivitással való egyértelmű összefüggésre, továbbá, hogy a férfi partner húgycsövéből is gyakran izolálhatók BV organizmusok. Ellene szól viszont, hogy bár jóval ritkábban, de nemi életet biztosan nem élők, valamint virgók között is előfordulhat. Elképzelhető, hogy fokozott szexuális aktivitás esetén nem az egyébként is a normál flórához tartozó baktériumok átvitele, hanem a lúgos pH-jú ejakulátum az, amely felborítja a hüvely ökológiai rendszerének kényes egyensúlyát, és elindítja a kóros folyamatot. Emellett az ejakulátum enzimfehérjéi is károsíthatják a tejsavbaktériumokat. A szexuális úton terjedő gonorrhoea és chlamydia fertőzéseket szinte mindig kíséri a BV. Bakteriológiai háttér: Az egészséges nők hüvelyflórájának domináns részét a H2O2-t termelő lactobacillusok képezik. Prevalenciájuk megközelíti a 100%-ot, koncentrációjuk pedig eléri a 109-10 cfu/g-ot. A lactobacillusok mellett a hüvelyben azonban számos potenciálisan patogén baktérium lehet jelen anélkül, hogy bármilyen panaszt vagy tünetet okozna. A lactobacillusok anyagcseréje során keletkező tejsav (pH4,2) valamint az egyéb baktériumokra toxikus H2O2 megakadályozzák, hogy a normál hüvelyflóra részét képező fakultatív patogén baktériumok magas csíraszámban elszaporodjanak, azok koncentrációja 105-7 cfu/g alatt marad. BV esetén a H2O2-t termelő tejsavbaktériumok prevalenciája és koncentrációja jelentősen lecsökken. A protektív faktorok hiányában lúgos irányba tolódik el a hüvelyi pH (4,5), csökken a redoxpotenciál a hüvelyflóra fakultatív patogén tagjai elszaporodnak és túlsúlyba kerülnek. A Gardnerella vaginalis mellett az anaerob gram-negatív pálcák (Prevotella, Bacteriodes és Porphyromonas speciesek tagjai), a peptostreptococcusok és a mycoplasmák (M. hominis, U. urealyticum) koncentrációja elérheti a 109-11 cfu/g-ot is. Fentiek mellett magas csíraszámban izolálhatók még a mobiluncusok (M. mulieris, M. curtisii). Az anaerob/aerob baktériumok aránya normál körülmények között 2-5/1, BV esetén viszont 100-1000/1 is lehet. Amint a fentiekből is kitűnik, BV esetén gyakorlatilag ugyanazon baktériumok mutathatók ki mint az egészséges nők hüvelyében, prevalenciájuk, koncentrációjuk és egymáshoz való arányuk azonban jelentősen megváltozik.
Terápia

Gyógyszeres kezelés

A BV terápiájában a metronidazollal és a clindamycinnel érhetők el a legjobb eredmények. A metronidazol előnye a széles spektrumú antibiotikumokkal szemben, hogy nem károsítja a Döderlein-baktériumokat, így kezelés után a normál hüvelyflóra egyensúlya gyorsan helyre áll. Hátránya viszont, hogy hatásspektruma szűkebb, elsősorban a Gram-negatív anaerobokra korlátozódik. Ezzel szemben a clindamycin jóval szélesebb hatásspektrummal rendelkezik, az anaerobok mellett a további BV organizmusokra (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp., Mycoplasma hominis), sőt a Gram-pozitív aerob baktériumokra és a Chlamydia trachomatisra is hatásos. Újabb vizsgálatok azonban a rezisztens anaerob törzsek arányának növekedését látszanak alátámasztani. Mindkét gyógyszer kedvező farmakokinetikai tulajdonságokkal rendelkezik, a bélcsatornából jól felszívódik, és per os bevitelt követően 1-2 óra múlva eléri a maximális szérumszintet. Egyik gyógyszer sem mentes azonban a kellemetlen mellékhatásoktól, metronidazol szedését követően hányinger, hányás, fémes szájíz és fejfájás, clindamycin bevételét követően pedig a hányinger és a hasmenés fordulhat elő 15-20%-os gyakorisággal. A metronidazol terhesség alatti alkalmazásának veszélyei inkább elméletiek, mutagén, teratogén vagy carcinogén hatását humán vonatkozásban eddig egyetlen megfigyelés sem támasztotta alá. A metronidazolt (Klion) BV esetén célszerű kúraszerűen alkalmazni. Az ajánlott dózisok 25500 mg/7 nap, illetve 35250 mg/7 nap. A kúraszerű kezelést követően a gyógyulási ráta megközelíti a 90%-ot. Lökésterápia (2 g egydózisban) alkalmazása után ez az arány alacsonyabb, és recidívák is gyakrabban fordulnak elő, így BV esetén ez a kezelési forma nem látszik célszerűnek. Orális intolerancia vagy terhesség esetén a lokális intravaginális kezelés jön szóba. Kedvező eredmények érhetők el az intravaginális clindamycin kezeléssel. A 2%-os koncentrációjú Dalacin hüvelykrém 7 napon át történő alkalmazásával (esténként 5 g) 90%-ot meghaladó klinikai és mikrobiológiai gyógyulás biztosítható, amely az egy hónapos ellenőrző vizsgálatok után is fennmarad. A clindamycint (Dalacin C) per os ritkábban használják a BV kezelésére. Ilyenkor az ajánlott dózis 25300 mg/7 nap. Az orális metronidazol és az intravaginális clindamycin hatékonyságát tanulmányozó klinikai vizsgálatok szerint a két módszer egyenértékű, alkalmazásuk során hasonló gyógyulási ráta érhető el. Az ökoterápia alapvető célja a fiziológiás hüvelyi miliő fenntartása illetve helyreállítása. E célra használatosak az úgynevezett „Döderlein prepatátumok”, amelyek liofilizált tejsavbaktériumokat tartalmaznak. A készítményben magas csíraszámban lévő lactobacillusok erősítik a lactobacillusok kolonizációját, továbbá elősegítik azok rekolonizációját. Fenntartják a normálflóra egyensúlyát, fokozzák a hüvely aciditását és javítják annak öntisztulását. Hasonló célzattal alkalmazzák a tejsavas hüvelyöblítést, valamint a tejsav és laktát tartalmú kúpokat. A lactobacillusokat tartalmazó joghurt és aludtej a szakemberek többségének véleménye szerint nem alkalmasak a hüvely rekolonizációjának az elősegítésére, így azok használatát nem javasolják. A kereskedelmi forgalomban kapható jughurtkészítmények ugyanis többségükben H202-t nem termelő, adherenciára képtelen lactobacillus törzseket, ezen felül potenciálisan patogén baktériumokat is tartalmazhatnak. A BV sikeres kezelését követően hosszabb távon mintegy 50%-ra tehető a recidíva gyakorisága, mivel az eredendő kiváltó ok többnyire a kezelés után is fennmarad. Recidíva esetén a férfi partner kezelése is célszerűnek látszik. A partnerkezelést többen válogatás nélkül, minden esetben elvégzendőnek tartják.

Kiegészítő információk