Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. jún. 25. vasárnap Vilmos


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Cervicalis dysplasia (dysplasia cervicis uteri)
 
A betegség meghatározása

A cervicalis hám változásai a praecancerosus-dysplasiás laesióktól kezdve a noninvazív neoplazmákon keresztül az invazív méhnyakrákig, a nőgyógyászati gyakorlat talán legfontosabb kórképei. Nem csupán azért, mert e kórképek még ma is vezető helyen állnak a ginekológiai betegségek között, hanem azért, mert lokalizációjuknál fogva jól szűrhetőek, kiterjesztett citológiai szűrővizsgálatokkal a méhnyakdaganatokból eredő mortalitás nagy sikerrel csökkenthető. A diagnosztika és a korszerű kezelési stratégia együttes alkalmazásával a méhnyakrák kialakulása csaknem 100%-osan megelőzhető. Ezért a gyakorló szülész-nőgyógyászok elsődleges feladata szűrővizsgálatok végzése. A már manifesztálódott méhnyakrák ötéves túlélése a modern terápiás lehetőségek ellenére sem több 50%-nál.
Etiológia

A dysplasiás elváltozások manapság fiatalabb életkorban kerülnek felfedezésre, mint az elmúlt évtizedekben. Jelenleg az elôfordulás csúcsa a 25-30 éves, szexuálisan aktív korosztályra tehetô. Ezen életkorbeli elôbbre helyezôdés köszönhetô egyrészrôl a megváltozott életvitelnek, szexuális szokásoknak, másrészrôl a széles körben elterjedt citológiai szűrővizsgálatoknak. Tekintettel arra, hogy az elváltozások nagyobb gyakorisággal figyelhetôk meg aktív szexuális életet élô csoportokban, a méhnyakhám dysplasiája mögött már régóta elsôsorban nemi érintkezéssel kapcsolatos faktorokat sejtettek. Több független tanulmány igazolta e teóriát. Mára már ismert a patogenezisben részt vevô legfontosabb onkogén, a Humán Papilloma Vírus (HPV). A HPV vírus DNS szekvenciáját cervicalis condylomában, praecacerosus cervicalis dyspasiában, valamint az invazív carcinomában szenvedô betegek 75-85%-ában kimutatták. A vírusnak számos típusa van. A cervixhámra kifejtett hatása alapján megkülönböztethetünk alacsony, közepes és magas rizikójú csoportokat. Az alacsony rizikójú csoportba tarozó HPV szerotípusok (6, 11, 42, 43, 44) jóindulatú elváltozásokat, általában papillomákat, illetve condyloma acuminatumot okoznak. A közepes rizikójú csoportba a 31, 33, 51, 55, 52-es, míg a magas rizikójú csoportba a 16, 18, 45, 56-os szerotípusok tartoznak, melyek a cervicalis dysplasiák illetve az in situ cervixrák kialakulásáért felelôsek.
Osztályozás, típusok

A régi nomenklatúra enyhe, közepes, valamint súlyos dysplasiát különböztet meg. Attól függôen, hogy a dysplasia a laphám mely rétegeit érinti, megkülönböztetünk cervicalis intraepithelialis neoplasia (CIN) I., II., illetve III. fokozatot. A CIN I. laesio esetén a dysplasia csupán a hám basalis harmadát érinti. CIN II. a hám alsó kétharmadában, míg CIN III. esetén a felszíni rétegekben is megfigyelhetôek dysplasiás jelek. CIN III. tulajdonképpen az in situ carcinomának megfelelô kép. Napjainkban a CIN nomenklatúra mellett a SIL (squamosus intraepithelialis laesio) elnevezés is használatos. Így megkülönböztetünk LSIL (low grade SIL) elváltozást, mely CIN I-gyel azonos elváltozást jelent. HSIL (high grade SIL) elváltozás CIN II-III-nak megfelelő szövettani eltérést jelent. Makroszkóposan az elváltozás általában nem észlelhetô. Szövettanilag jellemző, hogy a többrétegű el nem szarusodó laphám rétegződése felbomlik, a sejtek éretlenek, méretük változatos. A mag/plasma arány növekszik. Változatos alakú, hyperchromasiás magok láthatóak. Gyakori osztódás figyelhető meg. Sokszor HPV-hatásnak tulajdoníthatóan koilocytoticus sejtek láthatóak. Minden esetben a membrana basalis intact.
Patogenezis, patomechanizmus

Az alacsony és magas kockázatú csoportok közötti onkogenetikai különbség valódi oka még nem világos. Jelenleg úgy gondoljuk, hogy az alacsony rizikójú csoportok gyulladást okoznak, kiérett sejtproliferációval és egyéb condylomára jellemző elváltozással. A magas rizikójú HPV csoportok DNS-állománya beolvad a hordozó genomba, azonban az nem világos, hogy ezek után miként készteti a sejtet malignus transzformációra. Egyes feltételezések szerint a HPV vírusból izolált fehérjék (E6, E7) interakciójáról van szó a p53 és retinoblastoma tumorszuppresszor génekkel. A HPV onkogén hatása mellett egyéb kísérő faktorok, un. coonkogének szerepét is feltételezik. Ezek lehetnek egyéb vírusok, de környezeti faktorok is. A dysplasiás elváltozások gyakrabban fordulnak elő azokban, akik szexuális életüket korán kezdték, azokban, akik partnereiket gyakran cserélik, illetve akik fokozott kockázatú férfi partnerrel folytatnak kapcsolatot. Mindazon férfiak ezen fokozott kockázatú csoportba sorolhatóak, akiknél több megelőző kapcsolatban a kórkép előfordult. Ugyancsak megfigyelhető a dohányzás és a cervix dysplasia előfordulási gyakorisága közötti kapcsolat. Feltételezhetően a dohányfüstben található onkogének által létrehozott DNS-károsodás az oki tényező. Korábban feltételezték az oralis fogamzásgátló (OC) szerek szerepét a kórkép kialakulásában, azonban mai ismereteink szerint az OC-készítményeknek jelentős hatásuk e tekintetben nincsen. A méhnyak sérülései is hajlamosíthatnak a cervix rosszindulatú elváltozásainak kialakulására. A lacerált, torzult méhnyak laphámborítéka a reparatív folyamatok során állandó proliferációra kényszerül, ami fokozza differenciálódási zavarok kialakulásának lehetőségét.
Szülészet-Nőgyógyászat
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Bódis József
osztályvezető főorvos
Baranya Megyei Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály
Szerző:

Dr. Fekete Zoltán
rezidens orvos

SZE ÁOK Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Tünetek

L.Patogenezis,patomechanizmus cím alatt.
Célzott vizsgálatok

Tekintettel arra, hogy a portio jól hozzáférhető, könnyen vizsgálható, a diagnózis felállítása a rutin nőgyógyászati vizsgálat keretében nem jelent különösebb gondot. A dysplasiás elváltozások korai felismerésének fontosságát nem lehet elégszer hangsúlyozni. Napjaink legfontosabb rutin vizsgálati módja az onkocitológia, valamint a kolposzkópia. Az exfoliatív citológiai vizsgálatok alapja azon megfigyelés, hogy a portio laphámborítéka folyamatosan osztódik. Az osztódó basalis sejtek az érési folyamat során a felszínre kerülnek, majd onnan exfoliálódnak. Ezen felszíni sejtek alkalmas eszközzel fájdalommentesen eltávolíthatóak a portio felszínéről. A fixált kenetet a sejtek érettsége, alakja, mérete, mag/plasma aránya alapján onkocitológus értékeli. A szűrővizsgálat végzése során fontos arra törekednünk, hogy a kenet mind a cervixcsatornából, mind a transzformációs zónából tartalmazzon sejteket. A kenet véleményezésére mind a régebben használt Papanicolau-, mind pedig a modernebbnek tekinthető Bethesda-rendszer alkalmazható. Kolposzkópia során kolposzkópos eszközzel 5–20-szoros nagyítás mellett először natív módon, majd ecetsavas ecsetelés és Lugol-oldatos festés után vizsgáljuk a portio felszínét. Nem szabad elfelejtenünk ugyanakkor azt, hogy mind az onkocitológiai, mind pedig a kolposzkópos vizsgálatok csupán szűrőmódszerek, korrekt diagnózis felállításához szövettani vizsgálatot kell végezni.

Terápia

Műtéti kezelés

P3 onkocitológiai lelet esetén HPV-pozitivitás mellett megkísérelhető antivirális kezelés végzése. A kezelés befejeztét követően 3 hónap múlva a szűrővizsgálatok megismétlése javasolt. Ismételt kóros lelet esetén diagnosztikus céllal szövettani mintavétel kötelező. A szövettani mintavétel conisatiót, az elváltozás in toto eltávolítását jelenti. A conisatum nagyságát a beteg korának megfelelően változtatjuk. Fiataloknál elegendő laposabb kimetszést végezni, hiszen a transzformációs zóna általában a portio felszínén helyezkedik el. A conisatióval együtt minden esetben kötelezően fractionált curettage is történik. A CIN kezelésében igen sok eltérés tapasztalható világszerte. Míg Európában s így hazánkban a fent leírt eljárást tartják elfogadhatónak, addig az Amerikai Egyesült Államokban a conisatio költségessége valamint igen gyakori szövődményei miatt inkább punch biopsia vételét és fagyasztásos szövettani feldolgozását javasolják. Feltételezésük szerint a méhnyakon végzett bármilyen csonkolásos műtét a méhszáj záró struktúráját olyan mértékben elgyöngítheti, hogy az a terhesség kiviselését akadályozhatja. Amennyiben HSIL elváltozást találnak a szövettan során, úgy conisatiót végeznek. Jóindulatú elváltozás esetén cryoterápiát alkalmaznak.

Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Cerquera EM, Santoror CL, Donozo NF, et all. Genetic damage in exfoliated cells of the uterine cervix. Association and interaction between the cigerette smoking and progression to malignant transformation. Acta cytol. 1998:42(3):639–49.; Davidson M, Schnitzer PG, Bulkow LR, Parkinson AJ, et all. The prevalence of cervical infection with human papillomaviruses and cervical dysplasia in Alaska Native woman. J. Infect Dis. 1994;169(4):792–800.; Kessler H. Human cervical cacer as a venereal disease. Cancer res. 1976;36:783.; Nathan G Kase, Allan B Weingold. Principles and Practice of Clinical Gynecology. New York: Wiley Medical Publication; 1983:827–35.; Papp Zoltán (szerk). A szülészet-nőgyógyászat tankönyve. Budapest: Semmelweis Kiadó; 1999.