Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2014. szept. 1. hétfő Egyed, Egon


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Fenyegető koraszülés
 
Egyéb megnevezés

Partus prematurus imminens, partus praetemporarius imminens.
Néveredet

Latin.
A betegség meghatározása

A terhesség 24–36. hetében idô elôtti spontán fájástevékenységgel, esetleg vérzéssel jelentkezô kórállapot, mely a méhszáj következményes progresszióját (méhnyakkifejtôdés és/vagy méhszájtágulás és -felpuhulás) eredményezi.
Etiológia

Jellegzetesen multiplex etiológiájú kórkép, nagyrészt ugyanazok a tényezôk szerepelnek, amik a koraszülés elôidézésében is szerepet játszanak: Anatómiai, endokrin, immunológiai okok; rossz szociális körülmények, alacsony anyai testsúly, rossz tápláltság, dohányzás, alkohol-, drogfogyasztás; 16 év alatti vagy 40 év feletti anyai életkor; korábbi koraszülések, a méhszáj tágításával járó méhűri beavatkozások, spontán vetélések az elôzményben, a terhes méh túlfeszülése (pl. többes terhesség, polyhydramnion stb.); a conceptus anomáliái; anyai betegségek (vese, szív, anaemia stb.), anyai lázas állapot, bakteriális endotoxinok képzôdésével járó állapotok, az urogenitalis rendszer fertôzései, peritonitis, pneumonia, chorioamnionitis; kóros placentatio, vagy rendellenes méhlepény-tapadás, illetve akut lepényi problémák (placenta praevia, abruptio placentae), IUD mellett kiviselt terhesség, trauma, testi-lelki túlterhelés, stressz stb.
Osztályozás, típusok

1. Méh-contractiókkal járó fenyegetô koraszülés. 2. contractiók nélküli méhnyak elégtelenség (cervix incompetencia).
Patogenezis, patomechanizmus

A legkülönbözôbb kiváltó okok (l. „Etiológia”, illetve „Rizikófaktorok” fejezet) a lokális prostaglandin (PG) felszabaduláshoz vezetnek, mely a méh simaizom contractilitását váltja ki: az E és F csoportba tartozó prostaglandinok stimulálják a myometriumot, valószinűleg a legjelentôsebb stimulátorok, függetlenül a terhességi kortól. Különös jelentôséggel bírnak egyes aktív foszfolipáz-A2 rendszerrel rendelkezô baktériumcsoportok, melyek a cervixben, illetve a magzatburkon történô kolonizáció, inapparens amnionitis esetén az ott nagy mennyiségben fellelhetô prostaglandin prekurzorból az aktív metabolitokat (prosztaglandin E2 és F2a) képzik: a lipopoliszacharidok, illetve más toxinok felszabadulásán keresztül az odavonzott monocyták és MPS sejtek cytokin termelését is fokozzák, ez fokozott PG termeléshez vezet. Ez utóbbiak felszaporodása következtében az uterus simaizomzatának görcskészsége fokozódik. Jelentôséggel bír az ösztradiol: progesteron (E2/P4) arány, illetve a placentaris eredetű CRF-szint növekedése is: ezek részben közvetlenül a myometrium stimulációjával, részben az oxitocin receptorok számának növelésével, valamint a prostaglandin-release fokozásával közvetve vezetnek fenyegetô koraszüléshez.
Szülészet-Nőgyógyászat
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Bódis József
osztályvezető főorvos
Baranya Megyei Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály
Szerző:

Dr. Varga Péter
főorvos

Baranya Megyei Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

Alhasi, hasi, deréktáji görcsös fájdalom, naponta 10-nél több tartós méhösszehúzódás (contractio) és/vagy kevés vérzés. Anamnézis: megelôzô koraszülések (hány hétre, spontán vagy indukált koraszülés), cervixtraumával járó beavatkozások (dilatatio, conisatio).
Tünetek

Alhasi, hasi, deréktáji „diszkomfort” érzés, contractiók, görcsök, kevés vérezgetés, vérzés a hüvelybôl.
Általános vizsgálatok

Vérnyomás, pulzus, bôrszín, bôrhômérséklet, légzés, hasi tapintási lelet, laborvizsgálatok: vérkép, vérsüllyedés, CRP, vizeletvizsgálat, vizelet és cervix bakteriológiai vizsgálata.
Célzott vizsgálatok

Tükrös hüvelyi feltárás, hüvelyi belsô vizsgálattal a cervixlelet megállapítása. Szükség esetén hasi és hüvelyi ultrahangvizsgálat: tölcsérképzôdés (tágulás) a belsô méhszájnál – a cervix hosszának 50%-át elérô vagy meghaladó tölcsérképzôdés pozitív prediktív értékű fenyegetô koraszülésre, ultrahang-flowmetria. Natív hüvelykenet, hüvelyi pH vizsgálata, gyanús esetben cervix bakteriológiai mintavétel. Rendszeres, vagy folyamatos CTG ellenôrzés. Biokémiai tesztek: fetalis fibronectin (FFN) meghatározása a hüvelynyakban [határérték: 50 ng/ml (pozitív vagy negatív)], nagyon magas a negatív prediktív értéke, segít a „valódi” és az „ál” fenyegetô koraszülés tüneteinek elkülönítésében; nyál E3 (ösztriol) tartalmának meghatározása: a magzati stressz jó indikátora, egy teszt negatív prediktív értéke 95% körüli! Tartós tocolyticus terápia mellett elvégzendô: rendszeres EKG, szérum-elektrolitok ellenôrzése, bevitt-ürített folyadékegyensúly követése (oedema veszély), glaucoma kizárása (szemészeti vizsgálat) stb.

Differenciáldiagnosztika

Cystitis, pyelonephritis, ureterolithiasis, nephrolithiasis, appendicitis, cholecysta betegségei, lymphadenitis mesenterica, kocsánycsavarodott petefészek-daganat, vérzékeny ectopium stb.
Rizikófaktorok

Elôzményben művi, vagy spontán vetélések, koraszülések, vagy igazolt fenyegetô koraszülések. Ismert méh rendellenesség (hypoplasia,-uterus arcuatus,-subseptus,-unicornis,-bicornis,-Ashermann-szindróma stb.), a terhes méh túlfeszülésével járó állapotok (pl. többes terhesség, polyhydramnion, magzati fejlôdési rendellenességek), méhnyak-elégtelenség; myomás uterus, krónikus cervicitis. IUD mellett viselt terhesség. Antepartum vérzések: placenta praevia, abruptio placentae. Egyes belgyógyászati betegségek: szívfejlôdési rendellenesség, hypertonia, diabetes mellitus, pajzsmirigy betegségek. Anyai húgyúti és genitalis fertôzések: Gram-negatív, illetve anaerob (Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp., Prevotella sp., Mobiluncus sp., Peptostreptococcus sp.), genitalis mycoplasmak (M. hominis, U. urealyticum) okozta bacteriális vaginosisok (BV), valamint N. gonorrhoeae, C. trachomatis. (A Trichomonas NEM jelent komoly veszélyt!). Asymptomaticus bacteriuria: prevalencia 3–10% a terhes populációban, ennek 33–50%-ában fejlôdik ki pyelonephritis. Egyéb anyai lázas állapotok. Terhességi-reproduktív immunológiai rendellenességek: az anya-magzat immuntolerancia kóros eltérései. Toxikus (pl. dohányzás, drogok, alkoholizmus stb.), traumás és pszichés tényezôk, stressz, rossz szociális körülmények stb.
Szövődmények

Végsô esetben a magzat idô elôtti megszületése (koraszülés), ezenkívül az egyes kiváltó okok, illetve rizikófaktorok indukálta szövôdmények.
Társuló betegségek

L. a „Rizikófaktorok” fejezetnél említetteket .
Epidemiológia

A szülések mintegy 6–8%-ában elôforduló koraszüléseket megelôzheti, annak kezdeti stádiuma lehet. A fenyegetô koraszülés incidenciája lényegesen gyakoribb a bekövetkezett koraszüléseknél, az összes kihordott terhesség mintegy 25–30%-ában fordul elô.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

Veszélyeztetett terhesek kiemelt gondozása, munkahelyi körülmények (stressz, toxikus hatások stb.) mérlegelése, ágynyugalom, a terhes oldalfektetése, bôséges folyadékfelvételének biztosítása, az eddigi magnéziumpótlás mellett nagyobb adagban javasolt magnézium bevitele; túlzottan fűszeres ételek kerülése, házasélet tilalma, fontos a pszichés támogatás. Amennyiben napi 10-nél, vagy egy órán belül 3-4-nél több contractio jelentkezik, intézeti felvétel és folyamatos megfigyelés, szükség esetén infúziós tocolysis válik szükségessé.
Gyógyszeres kezelés

Tocolyticus szerek (tüneti terápia): hidrálás, béta-mimetikumok, magnézium-szulfát vagy magnézium-aszpartát, kalcium-csatorna-blokkolók, PG-szintetáz- inhibitorok. Az akut infúziós tocolysist követôen – rendszeres méh-contractiók hiányában – per os folytatható a tocolysis további fokozott megfigyelés mellett. A mellékhatások kivédésére (pl. béta-mimetikumoknál tachycardia, nyugtalanság stb.): kalcium-csatornablokkolók, illetve kis dózisú nyugtatók rövid ideig történô adása megfontolandó. Egyes helyeken (fôleg az Amerikai Egyesült Államokban) intravaginalis indometacin terápiával a prosztaglandin szintézis gátlása révén érnek el sikeres tocolysist a 34. terhességi hetet megelôzôen. Kortikoszteroidok: magzati tüdô érlelése (IRDS profilaxis) arra az esetre, ha minden próbálkozásunk ellenére nem sikerülne a koraszülést feltartóztatnunk, de definitív hatás eléréséhez legalább 48 órára van szükség: kortikoszteroidok adása az anyának per os, iv., vagy i.m., kivételes esetekben ultrahangkontroll mellett intraamnialisan, vagy a magzatnak i.m. (egyelôre nem rutinszerűen alkalmazott eljárás!). Antibiotikus terápia (urogenitalis infekciók): amennyiben latens vagy manifest urogenitalis infekció feltételezhetô, a bakteriológiai leoltásokat követôen antibiotikus kezelés megkezdése a bakteriogram megérkezéséig, szükség esetén ennek birtokában a terápia módosítása. B- csoportú Streptococcus (GBS) fertôzések fokozott jelentôsége!
Műtéti kezelés

Cervix-elégtelenség esetén cerclage műtét mérlegelendô.
A kezelés komplikációi

Súlyos intrauterin magzati infekció, distressz, magzati elhalás, élettel összeegyeztethetelen magzati fejlôdési rendellenesség, progrediáló preeclampsia, jelentôs mértékű lepényleválás (abruptio placentae) stb. észlelése esetén a kezelés nem folytatható. Az egyes tokolitikumok mellékhatásai jelentôs mértékben befolyásolhatják az alkalmazott terápia módját, idôtartamát. Intravénás magnézium túladagolás szövôdménye: kipirulás, hôhullámok, végsô esetben szívmegállás is lehet, ezért kötelezô iv. kalciumadás lehetôségének biztosítása. Infúziós és per os béta-mimetikumok: palpitatio, tachycardia, májenzim-eltérések, nyugtalanság, alvászavar stb. lehetséges, ezért kalcium-csatorna-blokkolók, nyugtatók adása, rendszeres laborkontroll indokolt. Prostaglandinszintézis (ciklooxigenáz-) gátlók: ezeket a szereket (aspirin, indomethacin) korábban kiterjedten használták. Manapság ilyen céllal már csak kivételesen alkalmazzák, akkor is csak a 34. terhességi hét elôtt adhatók azért, hogy a magzati Botallo-vezeték záródását e szerek ne gátolják meg a terhesség utolsó heteiben. Ezen túlmenôen tartós alkalmazása során oligohydramniont, gastrointestinalis vérzéseket, thrombocytopeniát eredményezhetnek.
A relapszus gyakorisága, terápiás lehetőségek

Az etiológiától függ.

Terápiás célkitűzés

A méh-contractiók és görcsök, valamint a méhnyakra nehezedô fokozott nyomás megszüntetésével a terhességnek lehetôleg a terminusig, de legalább a betöltött 37. hét eléréséig történô kiviselésének és egyidejűleg a magzat zavartalan fejlôdésének biztosítása. Ennek optimális lehetôsége akkor van meg, ha a tüneti gyógyszeres és egyéb tocolyticus terápia mellett a kiváltó oki tényezôk egyidejű hatékony kezelését is biztosítjuk. Eldöntendô: a terhesség meghosszabítása a magzat számára hasznos vagy káros? „Valódi” vagy „ál-koraszüléssel” állunk szemben?
A terápia sikertelenségének lehetséges okai

Infekciók, lepényi vérzés, magzati distressz, anyai életveszélyes állapotok (preeclampsia, HELLP-szindróma, a gyógyszeres kezelés által kiváltott mellékhatások stb.).
Prognózis

Ha a méhszájlelet nem progrediál, az infekciót sikerül eliminálni, nem következik be idô elôtti burokrepedés és magzati veszélyállapot biztonsággal kizárható a terhesség további zavartalan kiviselésének esélye jónak mondható. A jelentôsen megrövidült cervix, a medencebemenetben mélyen rögzült elöl fekvô magzati rész, vagy tartósan nyitott méhszáj rossz prognosztikai jel az ismételt görcsök, valamint az infekció (pl. bacterialis vaginosis, recidiv urogenitalis fertôzések stb.) által indukált idô elôtti burokrepedés és koraszülés szempontjából. A terhest lehetôleg még in utero magzatával együtt megfelelô neonatalis intenzív ellátást biztosító osztályra célszerű elhelyezni a magzat jobb prognózisa érdekében. (L. még: Koraszülés, koraszülöttek prognózisa.)
Követés, gondozás

Veszélyeztetett terhes kategóriába sorolandó a terhesség további részében, vagy tartós intézeti megfigyelést, vagy járó betegként a rizikó terhesgondozás elvei szerinti fokozott és gyakori ellenôrzés (méhszáj állapota, hüvelyi pH, urogenitális infekciók kizárása, lepény állapota, magzat intrauterin fejlôdése stb.), szigorú ágynyugalom, gyógyszeres terápia.
Kiegészítő információk

Szakterületi specificitás

Szülészet, terhesgondozás, terhességi immunológia, infectológia.
Életkorhoz kötött jellegzettességek

Reproduktív életkor.
A gépjárművezetésre vonatkozó írányelvek

Nem ajánlott.
A betegtájékoztatás alapelvei

A gyógyulás és a terápia sikeressége az etiológiától (l. ott) és a magzat intrauterin állapotától függ. A spontán koraszülés veszélyeirôl és a koraszülöttséggel járó reális veszélyekrôl, a korai és késôi esetleges következményekrôl is tájékoztatni kell.