Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. aug. 19. szombat Huba


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Fistula rectovaginalis
 
A betegség meghatározása

Rectovaginalis sipolynak a rectum és a hüvely között kialakuló olyan járatot nevezünk, mely a bélgázok, illetve salakanyagok akaratlan távozását okozza a hüvelyből. A rectovaginalis fistula a nőgyógyászati diszciplina egyik legkellemetlenebb kórállapota. A széklet állandó akaratlan távozása a hüvelyből, nagyban rontja a személyes higiéné érzését, valamint a betegséggel járó különleges viselkedési módok, rendszabályok kialakítása megnehezíti a mindennapi zavartalan életvitelt. Sok esetben a kórkép a beteg szociális kapcsolatainak megszűnéséhez vezet. Éppen a fentiek miatt a rectovaginalis sipoly rendkívül sok szevedést okoz mind a betegnek, mind pedig közvetlen környezetének. Tekintettel arra, hogy a fistulák többsége orvosi beavatkozások kapcsán alakul ki, körültekintő és szakszerű ellátás mellett incidenciájuk nagyban csökkenthető.
Etiológia

A rectovaginalis fistula szerencsére sokkal ritkábban fordul elő, mint a vesicovaginalis sipoly. Kóreredetét tekintve több okra vezethető vissza: egyrészről kialakulhat szülészeti tevékenység, másrészről nőgyógyászati hüvelyi műtétek kapcsán. Ismertek hüvelyfali granulomák beolvadása, abscessusok kialakulása során létrejövő sipolyok is. A század elején Magyarországon a sipolyok 60%-a szülészeti, 30%-a nőgyógyászati, míg 10%-a onkológiai eredetű volt. A szülészeti ellátás fejlődésének következtében, napjainkban a műtéti eredetű (65%) és a daganatok, illetve a daganatok radioterápiája okozta elváltozások (30%) dominálnak. A műtéti eredetű sipolyok elsősorban hüvelyi méheltávolítás, hátsó hüvely-plastica, enterokele műtéte, ritkán hasi hysterectomia kapcsán figyelhetőek meg. Elhanyagolható mértékben, de az irodalomban ismertek ún. traumás eredetű fistulák is. Ezeket külső sérülések, illetve hüvelyi eszközök, így például peszszárium okozhatja. Szülészeti okból, elsősorban elhúzódó szülések kapcsán alakulhat ki rectovaginalis járat. A fistulák ezen formája, köszönhetően a korszerű szülészeti ellátásnak, az utóbbi években ritkaságszámba megy. Gyakoribb változat az, amely a IV. fokú gátrepedés hiányos ellátása után, vagy szövődményes gyógyulása következtében alakul ki. Ugyancsak gyakori, ha a hüvelyfali sérülés, episiotomia, illetve gátrepedés ellátása közben a rectum nyálkahártyáján is áthaladó öltés kerül behelyezésre. A sipolyok abszolút száma az elmúlt ötven évben a felére-harmadára csökkent, az arányok eltolódásával a megoldások nehézségei fokozódtak. Napjainkban a sugárkezelések, súlyos nőgyógyászati műtétek folytán keletkezett fistulák kerülnek előtérbe.
Patogenezis, patomechanizmus

A kórkép kialakulásának mechanizmusa lényegében nem különbözik a vesicovaginalis járat kialakulásától. Elhúzódó szülés esetén a medencébe ékelődött koponya nyomást fejt ki a hüvely és végbélfalra, majd azok ischaemiás elhalását okozza. A keletkezett szövethiány gyógyulása a béltartalom irritatív, infektív hatásának következtében elmarad. Folyamatos szöveti reakció áll fenn a sipoly környezetében.
Szülészet-Nőgyógyászat
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Bódis József
osztályvezető főorvos
Baranya Megyei Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály
Szerző:

Dr. Fekete Zoltán
rezidens orvos

SZE ÁOK Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

A beteg nőgyógyászati műtétet, elhúzódó szülést, a szülészeti ellátás során keletkezett sérülést, illetve daganat radioterápiáját említi.
Tünetek

Legfontosabb tünete a hüvelyen keresztül történő, akarattól független folyamatos székletürítés, bélgáztávozás. Huzamosabb ideig fennálló sipoly esetén megfigyelhető a kismedencei szervek felszálló gyulladása, valamint a bőrterületek irritatív károsodásai. Megtévesztő tüneteket produkálnak a kisebb átmérőjű fistulák. Ezen járatok hajlamosak arra, hogy intermittálló jelleggel elzáródjanak.
Általános vizsgálatok

A gondos anamnézis általában felderíti a sipoly eredetét. A sugárkezelés okozta járat csak néhány hét után, míg a műtéti eredetű azonnal jelentkezik. A sipoly lokalizációja mellett fontos ismerni a fistulák számát is. A pontos diagnózis felállításában ezért az anamnézis felvétele, a fizikális vizsgálat végzése mellett szerepe van a rekto- és szigmoidoszkópiának. A hüvelyt feltárva általában látható a jellegzetes szagú és konzisztenciájú hüvelyváladék. Sokszor a váladék kitörlése után szem elé kerül a gyulladásos gyűrűvel körülvett fistula-szájadék. Metilénkékoldattal végzett beöntéssel a nagyobb járatokban látható a folyadék megjelenése. Fisztulográfia ugyancsak értékes segítséget nyújt. Amennyiben a fistula hüvelyi bejárata kanülálható, úgy kontrasztanyaggal feltöltve a járat elágazásai tekinthetők meg röntgenképerősítő mellett. Kísérő egyéb sipolyok kimutatására cisztoszkópia, illetve kiválasztásos urográfia végezhető.

Terápia

Műtéti kezelés

A sipoly spontán végleges záródása irodalmi ritkaságnak számít, ezért tökéletes megoldást csak a műtéttől várhatunk. Fontos, hogy a műtétet jól időzítsük. Minden esetben csak megnyugodott, reakciómentes szövetek egyesítését szabad végeznünk. Ezért sipoly kialakulását követően sokszor több hét várakozás is szükséges lehet. Radioterápia hatására létrejövő járatnál ezen intervallum több hónapot is elérhet. A műtét előtt gondoskodnunk kell a megfelelő előkészítésről. Egy héttel a tervezett műtét előtt már rostszegény diétát írunk ki a betegnek. 1-2 nappal a beavatkozás előtt a belet dezinficiáló gyógyszert kap a beteg, mely kezelést a műtétet követő két hétig folytatunk. Bonyolult esetben szóba jöhet a műtét előtt anus praeternaturalis készítése, melyet a műtétet követő hatodik héten zárhatunk. A műtétet hüvelyi feltárásból végezzük. Törekedni kell a hegszövet teljes eltávolítására, ezért a fistula körül mind a hüvelyi, mind a rectalis oldalon 6—8 mm-es távolságban metszést ejtünk. A kimetszett szövetet eltávolítjuk. A seb zárása három rétegben történik. Az első varratsorral a rectum nyálkahártyáját zárjuk. Törekednünk kell arra, hogy a nyálkahártya teljes vastagságát felvegyük, valamint, hogy varrataink feszülésmentesek legyenek. A második öltéssorral az izomréteget, míg a harmadik rétegben a hüvelyfalat egyesítjük. A műtétet követően, mint minden bélműtét esetén az intestinumot tehermentesítjük. A hüvelyi varratokat leghamarabb 14 nappal a műtét után távolítjuk el. Közösülés a beavatkozást követően három hónappal engedélyezett. Ismételt terhesség esetén hüvelyi szülés tilos, elektív császármetszést kell végezni. Amennyiben a műtét nem járt a kívánt sikerrel, az ismételt operációig minimálisan három hónapot kell várni.

Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Barranger E, Haddad B, Paniel BJ. Fistula in ano as a rare complication of mediolateral episitomy. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 182: 733–4. Hoffman MS, Lynch C., Lockhart J., Knapp R. Injury of the rectum during vaginal surgery Am. J. Obstet. Gynecol. 1999; 181: 374–7. Kase NG., Weingold AB. Principles and Practice of Clinical Gynecology. New York: Wiley Medical Publication; 1983. Papp Z. (szerk). SzülészetNőgyógyászat tankönyve. Budapest: Semmelweis kiadó; 1999.