Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. ápr. 30. vasárnap Katalin, Kitti


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Gyermekágyi láz (febris puerperalis)
 
A betegség meghatározása

A gyermekágyi láz a nemi szervek bakteriális fertőzése következtében létrejött lázas állapot vetélés vagy szülés után. A XVII-XIX. században az anyai halálozás az akkortájt kialakuló kórodákban és ispotályokban 10-15 % volt. Ezeket a helyeket a higiénés viszonyok igen rossz volta és zsúfoltság jellemezte. Semmelweis Ignác 1847-48-ban a bécsi I. és II. számú szülészeti osztályon gyermekágyi lázban megbetegedett és meghalt anyák eseteinek tanulmányozása során arra a következtetésre jutott, hogy a fertőzést a vizsgálatok során a szülőnők nemi szervébe jutó „bomló szerves anyagok” okozzák. Ezen megállapításait még a baktériumok felfedezése előtt tette meg. A két klinika közti halálozási különbség abból adódott, hogy az I. számú osztályon a bonctermi gyakorlatok után megfelelő fertőtlenítő tisztálkodás nélkül vizsgálatot végző orvostanhallgatók, orvosok terjesztették a fertőzést. Ezek alapján hozott intézkedéseket a tisztaság elérésére és a klórvizes kézfertőtlenítést kötelezővé tette. Eredményeképpen a két osztály megbetegedési és halálozási aránya megváltozott, és egy százalék körülire csökkent a gyermekágyi lázból adódó halálozás a korábbi 10 % feletti gyakoriságról.
Etiológia

Legtöbbször kevert bakteriális fertőzésről van szó. Streptococcusok, Staphylococcusok, E.coli, Proteus, Pneumococcus, Gonococcus, Clostridium törzsek a kórokozók. A klinikai megjelenési alakja függ a fertőzést okozó baktériumok fajtájától, fertőzőképességétől (virulencia) a szervezetbe jutás helyétől, a kórokozók számától. Nagymértékben függ a fertőzés lefolyása a szervezet helyi és általános védekezőképességétől. Minden tényező, amely csökkenti a szervezet ellenálló képességét, fokozza a fertőzés kialakulásának veszélyét. A szülés illetve a vetélés minden szövődménye ide sorolható. Az elhúzódó szülés során a nagyfokú kifáradás, a nagyszámú belső hüvelyi vizsgálattal több kórokozó kerülhet be a belső nemi szervekbe. A sérülések, műtéti beavatkozások fokozzák a szervezet igénybevételét, helyi védekezés a fertőzéssel szemben lecsökken (locus minoris resistentiae) a sérülés illetve a műtéti beavatkozás területén. A vérvesztés, főképp a fokozott vérvesztés a keringés egyensúlyának veszélyeztetésén túl a szülőnő általános erőnlétét, védekezőképességét is csökkenti a fertőzésekkel szemben. A fertőzés leggyakrabban kívülről (exogén) jut a gyermekágyas szervezetébe. Fertőződhet közvetlenül (kontakt módon) a nemi szerveivel kapcsolatba kerülő személyek és tárgyak révén. Fertőződhet cseppfertőzés útján. Fertőzés forrása lehet maga a szülőnő is (endogén). A fertőzés tovaterjedhet a nyálkahártya felületén, a méh üregén és a petevezetéken keresztül (canaliculárisan) a nyirokerek (lymphogén) és a vérerek (haematogén) útján. A gyermekágyi fertőzés a behatolási kapu helye szerint kialakulhat a gáton, a szeméremtesten, a hüvelyben. Ezekben az esetekben általában a felületi gyulladás tüneteit látjuk: lobos duzzanat, fájdalom, bő folyás, hőemelkedés, esetleg láz jelentkezhet. A fertőzés helyén gennyes fekély (ulcus puerperalis) alakulhat ki. A sérüléseken kívül behatolási kapu lehet a gátmetszés sebe is. Kezelése elsősorban helyi kezelésből áll: fertőtlenítés, sebkezelés, esetleges váladékgyülem lebocsátása a gátsebből (savó, vérömleny, genny). Szükség lehet antibiotikum adására is. Egyes esetekben vérmérgezés (sepsis) forrása is lehet. A méhnyálkahártya gyulladása (endometritis) szintén lehet következménye a gyermekágyi fertőzésnek. A méh üregébe jutó kórokozó (pathogén) baktériumok okozzák. A gyulladást mindig polymicrobiálisnak kell tekinteni, aerob és anaerob kórokozók egyaránt részt vesznek benne.
Szülészet-Nőgyógyászat
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Bódis József
osztályvezető főorvos
Baranya Megyei Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály
Szerző:

Dr. Sebestyén András

Semmelweis Egyetem II. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Tünetek

Ha a gyulladás csak a méh nyálkahártyájára terjed, általában bő, bűzös gyermekágyi folyást (lochiát) észlelünk. Hőemelkedés (subfebrilitás) és a méh csökkent összehúzódása (subinvolutio) tapasztalható. Súlyosabb esetekben a fertőzés a méhizomzatra is ráterjed és méhnyálkahártya-méhizom gyulladás (endomyometritis) alakul ki. Ezen esetekben néhány napos hőemelkedést magas, 39°C körüli láz követ. A méh nyomásra fájdalmassá válik, de spontán fájdalmak is jelentkeznek. A méh felpuhul, subinvolvált.
Általános vizsgálatok

Laboratóriumi leletek fertőzés mellett szólnak, a fehérvérsejtszám emelkedik, a vörösvérsejt-süllyedés gyorsul, a minőségi vérkép balra tolódik. A fizikális vizsgálaton túl, ultrahangvizsgálat segít tisztázni, hogy nincs e a méh üregében visszamaradt szövettörmelék, véralvadék esetleg folyadékgyülem (lochiometra).

Szövődmények

Adnexitis: a méh üregéből canalicularisan felfelé terjedő fertőzés megbetegítheti a méh függelékeit, a petevezetékeket és a petefészkeket, függelékgyulladást (adnexitist) okozva. A petevezetőben zajló gyulladás során a hasűri szájadék lezáródása esetén gennyes váladék szaporodhat fel (pyosalpinx). A genny felszívódása után hydrosalpinx jön létre. A petevezetőn keresztül a gyulladás a petefészkekre is ráterjedhet annak gyulladását okozhatja (oophoritis), és petevezető-petefészek tályog alakulhat ki (tuboovariális abscessus). Tünetei: rossz közérzet, magas láz, alhasi fájdalom, a laborleletek gyulladásra jellemzőek, fájdalmas „gyulladásos adnextumor” alakul ki. Kezelése: széles spektrumú antibiotikum. Akut és subakut tuboovariális abscessus esetén antibiotikum védelemben hasi műtét (laparotomia) szükséges a tályog kiürítésére, lecsapolására (drainage). Esetenként a tályog lebocsátható hastükrözés során is (laparoscopia). Parametritis: a méh és a hüvely fertőzései a nyirokerek útján, a méhet körülvevő kötőszövetbe jutva, annak gyulladását (parametritis) okozza. A gyulladás következtében izzadmány (exsudátum) vagy tályog (abscessus parametriticus) jöhet létre. Ezek a gyulladások combba sugárzó fájdalmat, tartós intermittáló lázmenetet, tapintásra a medencefal felé szélesedő körülhatárolt érzékeny tömegességet (rezisztenciát) adnak. Peritonitis: a hüvely, a méh fertőzései elérve a hashártyát, hashártyagyulladást (peritonitis) okoznak. A hashártyára a fertőzés ráterjedhet canaliculárisan, műtéti sebzésből (pl. császármetszés sebén át vagy annak varratelégtelensége esetén a szövetek elhalása miatt - necrosis), lymphogén vagy haematogén úton, tuboovariális abscessus parametrán áttörése, megrepedése (rupturája) révén. Ha a gyulladásos területet határoló belek és cseplesz letapad, a gyulladás a kismedencére lokalizálódik és a hashártya izolált gyulladása alakul ki (pelveoperitonitis). A genny a hasüreg legmélyebb pontján, a méh és a végbél közti területen (Douglas-üreg) gyűlik össze, tályog alakul ki. A tályog hüvelyfal hátsó boltozatán keresztül, annak megnyitásával (colpotomia) lebocsátható. Amennyiben a hashártyagyulladás az egész hasüregre kiterjed (diffúz peritonitis) a beteg állapota súlyosbodik. A has műtéti megnyitása elkerülhetetlen. A műtétet antibiotikum védelemben kell végezni. A műtét során a tályogokat el kell távolítani, ki kell üríteni. Szükség lehet a primer gócként szereplő gyulladt méh eltávolítására is. Főleg abban az esetben, ha a méh falában tályogok képződtek (metritis dissecans) mivel az antibiotikum a körülírt tályogokhoz nem fér hozzá. A függelékek is eltávolításra kerülnek, amennyiben pyosalpinx vagy tuboovariális abscessus is fennáll. Tünetei: magas láz, szapora pulzus, vérnyomás csökkenése, vörösvérsejt-süllyedés gyorsulása, fehérvérsejtszám jelentős emelkedése, a has fájdalmas, puffadt (meteoristicus), a bélhangok és a bélmozgások hiánya, beesett sápadt, fájdalmas arc (facies hippocratica), későbbiekben izomvédekezés (défense musculaire) alakulhat ki, mely „akut has” kórképének felel meg. Pyemia: a gyermekágyi fertőzés által megbetegített bármely szervből, mint primer gócból időnként nagyszámú kórokozó kerülhet az érpályába (pyaemia). Ha a kórokozók beáramlása az érpályába folyamatos, általános vérmérgezés (sepsis puerperalis) jön létre. Legjellemzőbb tünete a hidegrázással kezdődő magas láz, amely 24 órán belül többször is normális szintre térhet vissza (intermittáló láz). A láz később állandó jellegűvé válik (continua láz). A pulzus szapora, könnyen elnyomható, a vérnyomás alacsony, a légzésszám emelkedik, a beteg aluszékony, de időnként delirál, esetleg euphoriás. Fehérvérsejtszám jelentősen emelkedett, későbbiekben alacsony fehérvérsejtszám (leukopenia) jöhet létre. A vörösvérsejt-süllyedés gyorsul, a vörösvérsejtek toxikus hatásra létrejövő szétesése (haemolyticus anaemia) miatt a beteg vérszegénnyé válik, sárgaság jelentkezik, a vizelet menynyisége csökken, koncentrálttá válik, benne fehérje, genny és cilinderek jelennek meg. A vizelet-elválasztás teljesen meg is szűnhet (akut veseelégtelenség). Amennyiben Gram-negatív baktériumok okozzák a fertőzést (Protheus, E.coli) toxikus anyagaik keringésbe jutásakor „toxikus sokk szindróma” alakul ki, súlyosbítva a beteg állapotát, rontva a gyógyulás esélyeit. A szepszis súlyosbodása, elhúzódása esetén a gyulladás következtében aktiválódhatnak véralvadási tényezők, a kiserek belhártyájának (endothel) károsodása folytán a vérlemezkék (thrombocyták) összecsapódnak az ér falán és súlyos véralvadási zavar, „disszeminált intravazális koagulopátia” (DIC) alakul ki. A hajszálerekben apró vérrögök alakulnak ki, melyek lezárják azokat, keringészavart okoznak, rontják a szövetek oxigénellátását, felhasználják az alvadási faktorokat, és így fokozott vérzékenységet okoznak. A szepszis kezelése során elsődleges a beteg állapotának egyensúlyba hozatala, stabilizálása, ezt követően hasműtét szükséges. A műtét során góctalanítás, a hasüreg gondos kitakarítása, ismételt átmosása, pl. „Braunol” oldattal, drainage alkalmazása a hüvelyen át, szükség esetén, a hasfalon keresztül is. A beteg komplex intenzív terápiás ellátásra szorul. Rendezni kell a beteg haemostátusát (vért, vérkészítményt, vérlemezkét, vérsavót adunk), folytatjuk az antibiotikus kezelést (ún. „vészkombinációt” adunk), rendezzük a folyadék és sav-bázis háztartást, a kezelést általában mellékvesekéreg-hormonokkal (steroidokkal) egészítjük ki. A veseműködés leállása esetén szükségessé válhat művese-kezelés is (extracorporalis haemodialysis). Külön gondot jelenthet a thrombosis megelőzése, kezelése. A gyermekágy önmagában is, de a műtétek, illetve a gyulladásos folyamatok fokozzák a trombózis kialakulásának veszélyét. A mélyvénás trombózis halálos tüdőembólia forrása lehet. A szepszis során távoli szervi áttétes (metastaticus) tályogok jöhetnek létre bárhol a szervezetben, leggyakrabban a tüdőben, szívbelhártyán, a szívbillentyűkön.
Epidemiológia

Napjainkban a szülészeti eseményhez kapcsolódó fertőzések előfordulása 2-5%, az anyai halálozás pedig 2-5 százezrelékre esett vissza.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

Napjainkban is nagy jelentősége van a megelőzésnek a gyermekágyi láz elleni küzdelemben. A terhesgondozás során a vérszegénység gyógyítása, megelőzése, a különböző gyulladásos folyamatok gyógyítása (húgyúti fertőzések, hüvelygyulladások, szexuális úton terjedő fertőzések – STI). A szülés során a fertőzéshez vezető okok kiküszöbölése: felesleges vizsgálatok, beavatkozások kerülése, az esetleges sérülések, szövődmények szakszerű, gyors ellátása. A gyermekágyban korai mobilizálás (felkeltés, séta), a külső nemi szervek gondos ápolása, a higiénés rendszabályok betartása és betartatása kívánatos.
Gyógyszeres kezelés

Kezelésére méhösszehúzókat (uterotonikum) mint például Oxytocint, Ergamot, Methergynt adunk, széles spektrumú antibiotikum kezelést kezdtünk intravénásan, két-három láztalan nap eléréséig folytatva azt, ezt követően szájon át is folytatható a kezelés. A kevert fertőzésre való tekintettel antibiotikum kombináció alkalmazása javasolt. Leggyakrabban ampicillin-gentamycin-metronidazol, cephalosporin vagy clindamycin adható az ampicillin illetve a metronidazol helyett. Törekszünk arra, hogy tenyésztés alapján minél előbb célzott antibiotikum kezelést kapjon a beteg, amennyiben az elsőnek választott kombináció hatástalan.
Műtéti kezelés

Szükségessé válhat az erek gyulladás okozta károsodása, és a subinvolutio miatt előforduló vérzések megszüntetésére, az esetleges retentio kezelésére, a méh üregének műszeres, műtéti kiürítése (vákuumszívással, méhkaparással). A beavatkozást nagy óvatossággal kell kivitelezni a gyulladt méh sérülékenysége miatt. A méhnyálkahártya is maradandóan károsodhat, a méh falai összetapadhatnak a sérülés és a gyulladás következtében (Ashermann-szindróma). Másodlagos meddőség és végleges vérzéshiány lehet a következmény.

Kiegészítő információk