Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. dec. 14. csütörtök Szilárda


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Haemorrhagiás sokk a vajúdás és szülés alatt vagy után
 
Egyéb megnevezés

Haemorrhagic shock, hypovolemic shock (az Amerikai Egyesült Államokban külön kategória), vérzéses sokk.
A betegség meghatározása

A vérzéses sokk olyan, nagyfokú akut vérveszteség következtében kialakuló állapot, amelyben a szervezet fiziológiás kompenzációs mechanizmusainak kimerülése miatt végszervi károsodások indulnak meg az elégtelen szöveti vérátáramlás eredményeként.
Etiológia

Méhrepedés (ruptura uteri), idô elôtti lepényleválás (abruptio placentae), elölfekvô lepény méhnyaki invázióval vagy anélkül (placenta previa cum seu sine propagationem intracervicalis), szívósan tapadó lepény (placenta accreta, – increta, – percreta), általános vérrendszeri alvadási zavar (disszeminált intravasalis coagulopathia), méhelernyedés (atonia uteri), méhkifordulás (inversio uteri), a méhnyak rosszindulatú daganata (neoplasia portionis uteri), a szülôcsatorna sérülései (ruptura perinei), a méh izomdaganata (myoma corporis uteri), súlyos anyai alvadási zavar vérképzôszervi betegség talaján (coagulopathia, ITP), aneurismarepedés, máj- vagy lépruptura.
Osztályozás, típusok

Az American College of Emergency Physicians szerint: Elsô fokú vérveszteség (Class I.): a teljes vérvolumen 10–15%. Másodfokú vérveszteség (Class II.): 15–30%. Harmadfokú vérveszteség(Class III.): 30–40%. Negyedfokú vérveszteség (Class IV.): >40%-ának elvesztése.
Patogenezis, patomechanizmus

Az emberi szervezet az akut vérveszteségre négy nagy élettani rendszer reakciójával válaszol. Ezek a következôek: vérképzô rendszer, szív és keringési rendszer, vesék és a neuroendokrin rendszer. A vérképzô rendszer a véralvadási kaszkád aktiválásával, a vérzô erek összehúzódásával, illetve a thrombocyták összecsapódásával (helyi tromboxán-A2 felszabadulás) válaszol. A sérült érfalból kollagén szabadul ki, ami további fibrinlerakódást eredményez, illetve megköti a kialakult vérrögöt. A helyi folyamat teljes lezajlásához kb. 24 óra szükséges. A keringési rendszer elsôdleges válasza, hogy a pulzusszám megemelkedik, nô a myocardium kontraktilitása és a perifériás erek összehúzódnak. Ezen reakciók a baroreceptorok által közvetített csökkent vagustónus, illetve a noradrenalin megnövekedett felszabadulásának az eredményeként jönnek létre. Megkezdôdik az ún. keringési redisztribúció, a vér a létfontosságú szervek (agy, szív, vesék) felé vezetôdik el a bôr, izom- és bélrendszer felôl. A vesék a juxtaglomerularis apparátus reninkiválasztásának növelésével válaszolnak. A renin az angiotenzinogént angiotenzin I-é alakítja, amely a májban, illetve tüdôben a késôbbiekben angiotenzin II-vé alakul. Az angtiotenzin II-nek két jelentôs hatása van: 1. az arteriolák záróizomzatának tónusát fokozza (vasoconstrictio). 2. a mellékvesekéreg aldoszteronkiválasztását fokozza (nô a só- és folyadék-visszatartás). A neuroendocrin rendszer az antidiuretikus hormon (ADH) kiválasztás fokozásával reagál, amelyet a baro- és ozmoreceptorok jelzései váltanak ki az agyalapi mirigy hátsó lebenyébôl. Ez fokozott folyadék- és sóvisszatartást eredményez. Ezen mechanizmusok elégtelensége vagy kimerülése végszervi (agy, szív, vese, máj) keringési elégtelenséghez, végszervi működési zavarhoz vezet.
Szülészet-Nőgyógyászat
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Bódis József
osztályvezető főorvos
Baranya Megyei Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály
Szerző:

Dr. Török Miklós
egyetemi docens

SE Egészségtudományi Kar Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

A kórtöténetben hiperkinetikus fájások, elhúzódó tágulási szak, nehezített kitolás, szülést befejezô műtét, elhúzódó lepényi szak, lepényleválasztás, ismert belgyógyászati betegség szerpelhet.
Tünetek

Általában a kifejezett vérvesztés látható, a vajúdó vagy gyermekágyas vérzik. Speciális esetekben a vérzés nem nyilvánvaló (pl. aneurismarepedés, májruptura). Hasűri vérzés esetén a has disztendált, a hasűri folyadék kopogtatással kimutatható. Hátba, sokszor a lapocka alatti régióba sugárzó fájdalom van. A beteg gyenge, sápadt. A bôr testszerte „nedves”, hűvös, a homlok „aprócseppes verítékkel fedett”. A systolés vérnyomás megtévesztô lehet. A szervezet a harmadfokú vérveszteség (30%) vagy praeshock szindrómáig képes a systolés vérnyomást szinten tartani. A pulzusnyomás beszűkül (a diastoles vérnyomás nô). Végsô stádiumban a systolés vérnyomás is jelentôsen esik, a diastolés vérnyomás mérhetetlen. A pulzusszám korán emelkedik (tachycardia>100/min). A pulzus renyhe, könnyen elnyomható. A capillaris-visszatelôdés ideje 3 másodperc fölé emelkedik. Tachypnoe jelentkezik. A beteg kezdetben zavart, majd zaklatottá válik, halálfélelme jelentkezik, késôbb eszméletét veszti (collapsus). Oliguria vagy anuria. A halál cardiorespiratoricus elégtelenség vagy agytörzsi beékelôdés következtében kialakuló légzésbénulás után áll be.
Általános vizsgálatok

Pulzus, vérnyomás, megfigyelés (obszerváció).
Célzott vizsgálatok

Vérkép, ionok, karbamid, kreatinin, vércukor, prothrombinidô, aktivált parciális tromboplasztin idô, vércsoport-meghatározás (AB0 és Rh), sav-bázis státus, bázisdeficit, szérumlaktát-szint, vizeletvizsgálat, hasi ultrahang, a magzat állapotának cardiotocographiás követése, Douglas-punctio (ha a hasűri vérzés másképpen nem igazolható), EKG, centrális vénás nyomás mérése, pulzoximetria.

Differenciáldiagnosztika

Septicus sokk szindróma, cardiogen sokk, disszeminált intravasalis coagulopathia (DIC).
Rizikófaktorok

Ismert belgyógyászati betegség, ikerterhesség, terhességi toxaemia, myoma corporis uteri, elôzetes méhen végzett műtét, többedszer szülô nô, szenvedélybetegség, nagy magzat, rohamos szülés, kórtörténetbôl ismert lepénytapadási rendellenesség, elhúzódó tágulási vagy kitolási szak, szülést befejezô műtét vagy nagy gyakorlatot igénylô műfogás, a fundus experessziója a kitolási szakban.
Szövődmények

Agykárosodás, vesekárosodás, Sheehan-szindróma, méhen belüli elhalás, terápia szövôdményei (pl. transfusiós szövôdmények, műtéti szövôdmények).
Társuló betegségek

Fertôzés, thromboembolia, myocardialis infarctus, stroke.
Epidemiológia

Az anyai halálozás 2/3 része vérzéses sokk következménye.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

A terhesgondozás során fel kell ismerni a kockázati tényezôket és azokat megfelelô módon kezelni kell.
Gyógyszeres kezelés

A beteg intenzív szülôszobai ellátásra szállítandó sürgôsséggel. A szállítás elôtt a vérzést meg kell szüntetni vagy a lehetséges minimumra csökkenteni megfelelô műfogásokkal (aorta kompressziója), eszközökkel (feltárás, lefogás, tamponálás). Szállításhoz a beteget immobilizálni kell (vákuummatrac nem traumás sokk esetében is!). Nagy nyomással intravénás folyadékbevitel, plasmaexpander (elôtte vérvétel tárolásra!). Oxigénbelélegeztetés. Hólyagkatéter. Intenzív szülészeti ellátás: az alábbi lépések egyidejűleg végzendôek, a beteget szakemberek csoportjának kell ellátnia. Volumenpótlás: rövid, de nagy kaliberű vénás katétereken (2 db), szükség esetén preparált vénán vagy centrális kanülön keresztül nagy nyomással izotóniás sóoldat (Ringer-laktát) bolusban, 1-2 liter. Egyidejűleg vércsoport-meghatározás, vérrendelés sürgôsséggel. A vér megérkezésekor transfusio. (Szükség esetén „0” Rh negatív vér adható.) Esetleg autotransfusio a betegbôl kiömlô, vagy a hasüregben talált vérrel. A vérzés megszüntetése (aorta kompressziója, parametrán fogó felhelyezése, uterus kompressziója, tamponálás, feltárás és lefogás). A keringés, légzés, valamint alvadási státus stabilizálása után szükség esetén laparotomia, és a vérzés okának megfelelô műtét. Szükség esetén a méh eltávolítása. Oxigénbelélegeztetés. Gyógyszeres kezelés: dopamin: 1-5 µg/kg/min iv. kezdeti dózis; noradrenalin vagy adrenalin: 2 µg/kg/min iv. kezdeti dózis; vazopresszin: 0,1-0,5 U/min iv. kezdetben. Amikor a vérzés megszűnt, 12 órán át fenntartandó.
Műtéti kezelés

Az októl függô sürgôsségi műtéti megoldás, szükség esetén sebész bevonásával. Uteruseltávolítás, amennyiben a vérzés az uterusból ered és más módon nem uralható, indokolt.
A kezelés komplikációi

Transfusiós szövôdmények, műtéti szövôdmények, coagulopathia, hypothermia.
A relapszus gyakorisága, terápiás lehetőségek

Kóroktól és a primer ellátás színvonalától függô. Átlagosan 1–3%-ban, a nem kellôen megoldott eseteknél vagy műtéti utóvérzés formájában, relapszus elôfordul.

Terápiás célkitűzés

Elsôdleges cél az anya életének és egészségének megôrzése. Másodlagos cél a magzat életének és egészségének megôrzése.
A terápia sikertelenségének lehetséges okai

Nem kellô orvosi aktivitás vagy kezelhetetlen intenzitású vérzés. Gyakori hiba, hogy a vérnyomásértékeknek, illetve a kiindulási hematokritértéknek túl nagy jelentôséget tulajdonítva, figyelmen kívül hagyva a csökkent periferiás keringés klinikai tüneteit, nem kezdik meg idôben a beteg sokktalanítását.
Prognózis

Harmadfokú vérveszteség halálozása 8–10%. Negyedfokú vérveszteség halálozása 30–40%. Végszervi károsodás (agy, vese) a negyedfokú vérveszteség esetén 50–60%, idôfaktortól függôen. Méhen belüli elhalás negyedfokú vérveszteség esetén 60–80% (októl függôen).
Követés, gondozás

Az akut fázis lezajlását követôen intenzív megfigyelés és gondozás indokolt, amely alól a beteg akkor szabadítható fel, ha az összes labor- és fizikális paramétere minimum 24 órája stabil vagy javuló tendenciát mutat. Az akut megfigyelési idôszakot osztályon idôszakosan elvégzett teljes laborkontrollnak kell követnie. Az akut fázist követôen antibiotikus profilaxis, roborálás, a beteg kihűlés elleni védelme, késôbb vérképzôk adása, fokozott folyadékbevitel indokolt.
Alternatív kezelés

Hipertoniás sóoldat, albumininfúzió, friss fagyasztott plasma, Dextran 70. Egyes állítások szerint a kolloidinfuziók a sóoldatoknál jobb eredménnyel használhatóak, mivel csökkentik a szöveti oedemát. Más klinikai tapasztalatok vitatják elônyüket.
Kiegészítő információk

Egyedi esettanulmányok

Ogino et al. Effects of hypertonic saline and dextrane 70 on cardiac contractility after hemorrhagic shock. J Trauma. 1998;44:59–69. Nagy K et al. A comparision of pentastarch and lactated Ringerôs solution in the resuscitation of patients with hemorrhagic shock. Circ Shock 1993;40:289–94.
Szakterületi specificitás

Belgyógyászat, intenzív terápia, aneszteziológia, szülészet.
Stádiumbeosztás

Praeshock szindróma, sokk, illetve l. osztályozás.
Életkorhoz kötött jellegzettességek

Tizenévesen szülô nôknél, valamint a harmincadik életévet követôen nô a gyakoriság.