Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. dec. 14. csütörtök Szilárda


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
HELLP-szindróma
 
Néveredet

A kórképre kritériumként jellemző triász: a haemolysis, a magas májenzimek és az alacsony thrombocyta(-szám) angol szavaiból (H: haemolysis, EL: elevated liver enzymes, LP: low platelets) ered az akronim név (Weinstein, 1982).
A betegség meghatározása

A HELLP-szindróma három tünet (l. néveredet) egyidejű jelentkezése (praeeclampsiás) terhességben. A perifériás kenetben vörösvérsejt fragmentumok láthatók és/vagy a serum haptoglobin koncentrációja alacsony, a transaminase enzimek (GOT, GPT) értékei elérik az adott laboratórium normálértékeinek háromszorosát, a thrombocyta szám <150 G/l.
Etiológia

A kóreredet ismeretlen. A PE olyan formájának tekinthetjük, melyben a szervkárosodások közül a máj érintettsége áll előtérben (haemolysis és alacsony thrombocyta szám súlyos PE-ben is gyakori lelet). A PE/HELLP-szindróma etiológiájában a placentáció zavara esszenciális.
Osztályozás, típusok

A HELLP-syndromát a thrombocytopenia súlyossága alapján osztályozzuk:

I. (legsúlyosabb) <50 G/l,

II. (középsúlyos) 50-100 G/l

III. (enyhe) 100-150 G/l.

(Több szerző szerint HELLP-szindrómáról csak 100 G/l thrombocytaszám alatt beszélhetünk.) A gyakorlatban használatos még az ELLP-szindróma elnevezés, ha haemolysis nem igazolható, de a másik két tünet egyidejűleg fennáll.
Patogenezis, patomechanizmus

A HELLP-szindróma a PE talaján, de nem a klinikai tünetek (hypertonia, proteinuria) progressziója nyomán alakul ki. A PE/HELLP-szindróma oka maga a terhesség, de a patomechanizmus nem minden részletében ismert. A leginkább alátámasztott elmélet szerint az embrionális antigénekhez nem megfelelően alkalmazkodó anyai immunrendszer akciói és reakciói (maladaptáció) vezetnek PE/HELLP- szindrómához, melyet bizonyos genetikai tényezők (pl. veleszületett thrombosis-hajlam, hyperhomocysteinaemia, essentialis hypertonia ) is elősegíthetnek. A kórkép klinikai manifesztációjának talán legfontosabb momentuma az endothelium generalizált károsodása/diszfunkciója, melyet valószínűleg a deciduális területen (foeto-maternális interface) citokinek (interleukin-1 IL-1, IL-2, IL-6, tumor-necrosis factor-alfa TNF-alfa) által aktiválódó, majd az endotheliumhoz kitapadó leukocytákból felszabaduló citokinek (főként TNF-alfa) és szabad oxigéngyökök (oxidatív stressz) hoznak létre. Az endothelium diszfunkciója az intravasculáris véralvadás és a thrombocyták aktivációjában, továbbá a vasculáris simaizomsejtek összehúzódásában (hypertonia) nyilvánul meg. A valószínűleg sejthártyájuk lipidjeinek oxidatív károsodása miatt eleve nehezen deformálódó vörösvérsejtek a duzzadt, depozitumoktól szűkített kapillárisokon való áthaladásukkor széttörnek (microangiopathiás mechanikus haemolysis), vagy elakadnak (microthrombosis). A mikrokeringés csökkenése a szöveti vérellátás károsodásához, a májban - és egyéb szervekben - fokális necrosisok, kialakulásához vezet. A thrombocytaszám a fokozott aggregáció és kitapadás miatt esik.
Szülészet-Nőgyógyászat
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Bódis József
osztályvezető főorvos
Baranya Megyei Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály
Szerző:

Dr. Tamás Péter

PTE ÁOK Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Tünetek

Inkább többedszer szülőkben fordul elő, ami a PE rárakódásos formájára jellemző. Leggyakrabban a III. trimeszterben fellépő epigastriális vagy jobb bordaív alatti fájdalom (májtok feszülés), rossz közérzet, hányinger, hátfájdalom, mérsékelt icterus jelentik a prodromális tüneteket. Gyors progressziót követően kimutatható a laboratóriumi triász: a perifériás kenetben vörösvérsejt fragmentumok láthatók, a transaminase enzimek magasak, a thrombocyta szám alacsony. Fontos kiegészítő jel, hogy a szérum lactat dehydrogenase (LDH) értéke a májsejtek és a vörösvérsejtek károsodása nyomán emelkedik. A haptoglobin megköti a szabaddá váló haemoglobint, ezért serum koncentrációja csökken. A beteg általános állapota romlik, központi idegrendszeri tünetek, gastrointestinális vérzés, haematuria - veseelégtelenség (glomeruláris endotheliosis) léphet fel, melyekhez szövődményként disseminált intravasculáris coagulopathia (DIC), akut terhességi zsírmáj, tüdőödéma is társulhat, a későbbiekben felnőttkori respiratórikus distressz szindróma léphet fel.

Differenciáldiagnosztika

A kórkép klinikai-laboratóriumi tünetegyüttesével sok átfedést mutat a haemolyticus uraemia szindróma (HUS), a thrombotikus thrombocytopeniás purpura (TTP, Moschowitz-szindróma), ezért a terhességben jelentkező HUS vagy TTP differenciáldiagnosztikai problémát jelenthet. HUS-ban az esetek csaknem felében véres hasmenéssel járó enterocolitis előzi meg a felnőttkori típus kialakulását. Az endothelsejtek károsodása hasonló, mint PE/HELLP-szindrómában, de a fehérvérsejtek aktivációját ez esetben bacteriális endotoxinok hozzák létre. Az endothelsejtek diszfunkciója a PE/HELLP-szindrómában megfigyelhető következményekhez vezet azzal a lényeges különbséggel, hogy HUS esetén a vasculáris laesio a vesékben a legkifejezettebb. A hasmenéssel nem járó formában a HUS esetenként egyes gyógyszerek (orális contraceptivumok, cyclosporin) szedése mellett lép fel, vagy olyan állapotokhoz társul, melyek eleve bizonyos fokú endothelium károsodást keltenek, vagy elősegítik a microthrombosis kialakulását. A hasmenéssel járó formában ritkán hasi katasztrófa (intussusceptio, perforatio) is kialakulhat. Később sápadtság, csökkent vizelet-kiválasztás, petechiák, purpurák jelentkezhetnek, majd a súlyos esetekben kialakul a microangiopathiás mechanikus haemolysis - thrombocytopenia - veseelégtelenség triász. A TTP kiváltó oka gyakran rejtve marad. A terhesség rizikófaktornak tekinthető. A TTP és a hasmenéssel nem járó HUS pathophysiologiája nagyon hasonló, de lényeges különbség, hogy TTP-s betegekben a von Willebrand faktor szintje jellemzően magas, mely tovább fokozza a thrombocyták aggregációját, ezért a thrombocytopenia sokkal súlyosabb. A klasszikus tünetek megjelenését gyakran influenza-szerű állapot, gyengeség, láz, hasi fájdalom, hányinger előzi meg, majd gastrointestinális vérzés és purpurák jelennek meg. Differenciáldiagnosztikai szempontból is fontos, hogy az esetek jelentős részében központi idegrendszeri tünetek (fejfájás, aluszékonyság, aphasia, hemiparesis, esetleg coma) is kialakulnak. Súlyos vesekárosodás ritka, ezért a magas serum kreatinin HUS vagy HELLP-szindróma mellett szól. Gyakori viszont egyéb szervek (szív, tüdő) érintettsége. További differenciáldiagnosztikai jel, hogy HUS és TTP esetén a vérnyomás csak ritkán és nem jelentős mértékben emelkedik. Bármely kórkép gyanúja esetén belgyógyászati konzílium javasolt.
Epidemiológia

Gyakorisága 1/1000 terhességre becsülhető.
Terápia

Gyógyszeres kezelés

Az utóbbi években többen beszámoltak arról, hogy corticosteroidok adásával a laboratóriumi tünetek javulása érhető el. A konzervatív kezelés akkor megengedett, ha: az anya és a magzat általános állapota jó; a terhességi kor 28 hétnél kisebb (vagy a becsült magzati súly < 800 g); az intézet felkészült az anya és a magzat állapotának pontos megítélésre és a gyors beavatkozásra (állandó laboratóriumi szolgálat, a magzati UH-vizsgálatokban megfelelően képzett szakember rendelkezésre áll, az azonnali transfusio és császármetszés lehetősége adott). Az egyik javasolt corticosteroid kezelés az anyának iv. 10 mg dexametason adását jelenti, melyet, ha kedvező hatást vált ki, 12 óra múlva lehet ismételni. A hazánkban elfogadott gyakorlat szerint corticosteroid adása indokolt, ha a terhest az ellátásra felkészült intézetbe lehet és kell szállítani, továbbá szülést követően. A gyermekágyban gyors javulást nem mutató esetekben plasmapheresis is szóba jön. A HUS-ban a terhesség befejezése szükséges, melyet követően a kórfolyamat általában regrediál. Cél az érintett szervek, főként a vese működésének fenntartása, a folyadék- és elektrolit háztartás egyensúlyban tartása, szükség esetén transzfúzió, plazma-infúzió vagy -pheresis, haemodialysis javasolt. TTP esetén a terhesség haladéktalan befejezése után a plasmapheresis az esetek jelentős részében javulást eredményez. Az akut terhességi zsírmáj legtöbbször PE-hoz, vagy HELLP-szindrómához társul, azok szövődményének tekinthető. A GOT, GPT, LDH enzimek serumszintjének emelkedése gyors és jóval magasabb szintet ér el, mint HELLP-syndromában. Kezelése a terhesség haladéktalan befejezése mellett tüneti: dehydratio, hypoglycaemia megszüntetése, friss fagyasztott plasma (FFP), K-vitamin adása javasolt. DIC kialakulásakor a császármetszés csak a haemostaseologia korrekció (megkezdése) után végezhető el. A HELLP-szindróma anyai mortalitása mintegy 40 %, szövődmények esetén ennek a duplája. A neonatális morbiditás és mortalitás szintén igen magas. Utánkövetéses vizsgálatok nem ismertek. A HELLP-szindróma ismétlődésének kockázata valószínűleg kisebb, mint a PE ismétlődésének kockázata (5%); az anya és magzata életében a felnőttkori hypertonia kialakulásának valószínűsége – a PE utáni esetekhez hasonlóan – valószínűleg emelkedik.

Terápiás célkitűzés

Az anya és a magzat életének megmentése. Mivel oki terápiának jelenleg csak a terhesség befejezése tekinthető, napjainkban a HELLP-szindróma kezelésének ez a sarokpontja. Ez gyakran császármetszést jelent.
Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: A severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982;142:159-167. Sibai BM: The HELLP syndrome (Hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): Much ado abouth nothing? Am J Obstet Gynecol 1990;162:311-316. Goodlin RC. Preeclampsia as a great impostor. Am J Obstet Gynecol 164:1577-1581;1991. Stone JH. HELLP Syndrome: Hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets. JAMA 1998; 280: 558-562. Paulin F. Kóros terhesség. In: Papp Z (ed.) A szülészet-nőgyógyászat tankönyve. Semmelweis, Budapest, 1999; pp.299-306. Curtin WM, Weinstein L. A review of HELLP syndrome. J Perinatol 1999;19:138-143. Rigó J. A terhességi hypertonia gyakorlati kihívásai. Praeeclampsia, eclampsia, HELLP szindróma kezelése. Hypertonia Nephrologia 1999;3:291-298. Martin JM, Magann EF. Nagy dózisú dexamethason: a HELLP szindróma kezelésének ígéretes lehetősége. (kommentár: Tamás P). Nőgyógyászati és Szülészeti Továbbképző Szemle 2001;3:41-48.

Hasznos folyóiratok

Hypertension in Pregnancy American, Journal of Obstetrics and Gynecology, Obstetrics and Gynecology, British Journal of Obstetrics and Gynaecology, Journal of Perinatology.