Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. aug. 24. csütörtök Bertalan


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Idő előtti burokrepedés (ruptura membranorum praetemporaria)
 
A betegség meghatározása

Idő előtti burokrepedésről akkor beszélünk, ha a szülés megindulása (fájások kezdete) előtt reped meg a burok. Az idő előtti burokrepedés a terhesség alatt bármikor bekövetkezhet. „Éretlen” idő előtti burokrepedés az, ha a 37. gestatiós hét előtt következik be.
Etiológia

Az idő előtti burokrepedéshez vezető tényezők: az anyai genitális vagy húgyuti infectio, mely ascendalo infectio révén chorioamnionitishez vezet. Az egyes baktériumok által termelt enzimek kollagenase, elastase, stb. hasítják a collagent. A magzatburokban működésbe hozzák az oxisidase – hydrogenperoxidase – halid rendszert, mely szabadgyökök képződéséhez vezet, melyek szövetszétesés okoznak. Csökkentik a pH-t, ami a cervixnyákban lévő IgA és IgG csökkenését eredményezi, ezzel a cervixnyák fertőzéssel szembeni elsődleges védelmi vonalát teszik tönkre. Emeli a myometrium contraktilitasát kiváltó prostaglandinok keletkezését. A bacterialis endotoxinok aktiválják a macrophagokat, melyek bioaktív anyagokat választanak ki (pl. cytokinek, TNF, IL-1 és IL-6), melyek szintén fokozzák a prosztaglandin szintézist és a collagenase aktivitást. Az anyai gyulladásra adott válasz során a leukocytak infiltralják a magzatburkot, elastase enzimet termelnek, melyek selective hasítják a collagent. Cervix incompetentia (a burok alsó pólusának védelme hiányzik). Polyhydramnion, többes terhesség (burkok túlfeszülése). Idő előtti fájástevékenység. Diagnosticus invasiv beavatkozások (CVS, amniocentesis, chordocentesis, stb.). Méhnyakon végzett előzetes műtétek (pl. portio amputatio, Lash műtét, stb.). Táplálkozási elégtelenség (kicsi lesz a magzatvíz antibacterialis hatása). Nyomelem hiány (zink, réz). Gyakori bimanualis vizsgálat (contaminatio lehetősége, prosztaglandin szintézis stimulatiója). Örökletes kötőszöveti betegség. Coitus (proteolyticus enzimhatás). Meteorológiai tényezők.
Szülészet-Nőgyógyászat
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Bódis József
osztályvezető főorvos
Baranya Megyei Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály
Szerző:

Dr. Arany Antal
egyetemi adjunktus

PTE ÁOK Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Tünetek

Hőemelkedés, láz, anyai tachycardia, nyomásérzékeny uterus, ritkán súlyos esetben septicus tünetek.
Általános vizsgálatok

Noninvasiv módszerek: anamnézis, fizikális vizsgálat (steril hüvelyfeltárás, Valsalva műfogás alkalmazása), amnionscopia, ultrahang (UH)-vizsgálat (AFI, flowmetria, somatometria), hüvelyváladék vegyhatásának vizsgálata (pH-mérés, indikátor papír), hüvelyváladék microscopos vizsgálata: magzati sejtes elemek kimutatása, arborisatiós teszt. AFP meghatározása. Invasiv módszerek: intraamnialis festék befecskendezés. Laboratóriumi jelek: CRP megemelkedik, leukocytosis, balra tolt vérkép, bűzös gennyes folyás (leoltás!). Magzati hatások: magzati tachycardia (>160/min.); olygohydramnion – sequentia; pneumonia, neonatalis sepsis, IRDS veszélye.

Rizikófaktorok

Az idő előtti burokrepedés jó néhány rizikó tényezője ismert. A végső egységes ok a choriamnion membrán gyengesége (relatív, vagy abszolút, helyi vagy generalizált) mely lehetővé teszi a burokrepedést.
Szövődmények

Koraszülés, idő előtti lepényleválás, köldökzsinór és/vagy magzati aprórész előesése, ascendáló méhűri fertőzés
Epidemiológia

Az idő előtti burokrepedés incidenciája 5-20% között mozog, az anyai és magzati rizikó faktorok igen eltérő különbségei miatt. Az idő előtti burokrepedés kb. 70% a terminusban történik, mintegy 30% felelős a koraszülések megindulásáért. Jelentőségét jelzi az a tény, hogy az amerikai statisztikák szerint a perinatalis halálozás mintegy 10%-ért felelőssé tehető. Létrejöttében számos tényező játszik szerepet.
Terápia

Műtéti kezelés

Régóta vitatott kérdés. Ma sincs egységes álláspont sem a hazai, sem a külföldi szülészeti gyakorlatban. Ha a 36. gestatiós hét után következik be az idő előtti burokrepedés és 6 órán belül megindul a szülés, teendő nincs. A 36. terhességi hét után fájástevékenység hiányában csaknem mindenütt szülésinductiót végeznek, méhszájlelettől függően, ha nincsenek infectiós tünetek cervix „érlelés” végezhető a szülésinductio előtt. Abban az esetben, ha magzati distressre utaló jeleket vagy infectiós jeleket észlelünk, azonnal szülésinductio és a szülés mielőbbi befejezése, ha szükséges császármetszés a követendő eljárás antibioticus védelemben. Jelenlegi szülészeti gyakorlatban megoszlanak a vélemények a 24-35. terhességi hét között bekövetkező idő előtti burokrepedés esetén a kezelést illetően. Vannak, akik azonnali koraszülés megindítást tartják indokoltnak a magzati és anyai fertőződés veszélyének növekedése miatt. Sokan a steroid profilaxis hatásosságának kivárása után indítják meg a koraszülést. Ez általában a 33-35. gestatios hétre vonatkozik. Az expectativ álláspont képviselői a várhatóan igen kis súlyú magzat megszületését a lehető legtovább igyekeznek késleltetni. Természetesen a konzervatív kezelés csak akkor alkalmazható, ha a méhen belüli fertőzés kizárt és magzati distressre utaló elváltozás nem áll fenn. Ha infectiós jelet vagy magzati distressre utaló elváltozást észlelünk, azonnali fájáskeltést, koraszülés inductiót és ha kell császármetszést végzünk antibioticus védelemben. Minden esetben az összes tényező mérlegelése után egyénileg kell dönteni. Amennyiben a konzervatív kezelés mellett döntünk a következő vizsgálatokat kötelező elvégezni: hőmérőzés (2 óránként), anyai pulsus vizsgálata (2 óránként), CRP vizsgálat (naponta), fehérvérsejt meghatározás (12-24 óránként), cervix váladék leoltás (szükség szerint ismételve), CTG (naponta), UH-vizsgálat (AFI, flowmetria naponta). Minden idő előtti burokrepedés esetén, ha a konzervatív kezelés mellett döntünk azonnal antibioticus kezelést kell kezdeni. Célszerű szisztémásan iv., majd a leoltás birtokában az antibiogramm birtokában célzottan folytatni a kezelést. A magzatvíz mennyiségének lényeges csökkenése további várakozás esetén a magzat tüdőhypoplasiajához, kényszertartáshoz, oligohydramnion – sequentiához vezethet. Ilyenkor az infectiós jelek hiányában transabdominalis amniocentesist végzünk és előmelegített élettani konyhasóval intraamnialis infusioval pótoljuk a magzatvizet az oiygohydramnion - sequentia megelőzéséhez. Ezen eljárással szerencsés eset ben több napot, akár több hetet is nyerhetünk. Abban az esetben, ha kevés a remény arra, hogy a koraszülés hosszabb ideig késleltethető, vagy az anyai steroid profilaxis ellenjavallt (pl. súlyos anyai diabetes mellitus) a magzatnak direct intrauterin steroid injectiot adhatunk. Ha akár anyai, akár magzati okból a koraszülést sürgősen be kell fejezni (pl. súlyos praeeclampsia, súlyos fetalis distress, vagy ezek kombinációja) és az im. magzatnak adott injectio steroid hatásának létrejöttét szolgáló 8 – 16 órás várakozásra sincs lehetőség, intraamnialis surfactant instillaciora is van lehetőség. E módszer lényege, az anyának adott aminophyllin infusioval magzati légző mozgásokat keltünk és amniocentesis útján, a magzat szájához közel surfactantot fecskendezünk az intraamnialis térbe, ami a magzati tüdő alveolaris terébe jutva fejti ki hatását. Az eddigi eredmények igazolják, expectativ kezelés során alkalmazott intrauterin amnioinfusio, és intrauterin intramuscularis steroid injectio létjogosultságát. Az intrauterin surfactans instillatioval elért eredmények bíztatóak az igen kis súlyú éretlen koraszülöttek kezelésében az idő előtti burokrepedés esetén.

Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Papp Zoltán (szerk.): A szülészet-nőgyógyászat tankönyve, 1999 Budapest. A. Kurjak: Textbook of Perinatal Medicine, Panthenon Publishing London, New York 1998. Crowley Pa. Antenatal corticosteroid therapy: A meta-analysis of the randomized trials, 1972 to 1994. Am J Obstet Gynecol. 173: 322-35, 1995. Gao Y, Tolsa Jf, Shen H et al. A single dose of antenatal betamethasone enhances isoprenaline and prostaglandin E2-induced relaxation of preterm ovine pulmonary arteries. Biol Neonate. 73: 182-9, 1998. Johnston Mm, Sanchez-Ramos L, Vaughn Aj et al. Antibiotic therapy in preterm premature rupture of membranes: A randomized, prospective, double-blind trial. Am J Obstet Gynecol. 163: 743-7, 1990.