Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 22. vasárnap Előd


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
In vitro fertilisatio és embryo transfer
 
Egyéb megnevezés

IVF-ET.
Néveredet

Elnevezését a módszer neve alapján kapta.
A betegség meghatározása

Az in vitro fertilisatio (IVF) és embryo transfer (ET) a meddőség kezelésében használatos módszer. A módszer kidolgozása az angol orvos Edwards és a biológus Steptoe nevéhez fűződik. Eredetileg a módszert petevezeték elzáródás esetére dolgozták ki. A módszer lényege, hogy a petefészek hormonális stimulációját - mely multifollikuláris tüszőfejlődést eredményez – követően az érett petesejteket a petefészekből leszívják, majd a spermiumokkal laboratóriumi körülmények között azokat megtermékenyítik. A megtermékenyült petesejteket 2-5 nappal a leszívást követően a méh üregébe, katéter segítségével visszahelyezik. Az első sikeres IVF-ET terhességből származó gyermek, Lousie Brown 1978-ban született. Az azóta eltelt időben hatalmas fejlődésen ment keresztül a módszer, az indikációs területek kibővültek.
Etiológia

A módszer az asszisztált reprodukció tárgykörébe tartozik. Meddőségi kezelésre használatos, végzése csak akkor jön szóba, ha egyéb módszerekkel terhesség elérése nem valószínűsíthető. A meddőségről akkor beszélünk, ha egy év védekezés nélküli házasélet után sem jön létre terhesség. A meddőség korunk népbetegsége, előfordulása országonként eltérő, kb. 10-15% körüli, ami annyit jelent, hogy minden 6-7. párkapcsolatban a kívánt terhesség létrejötte elmarad. A meddőségen belül 40%-ban a férfiaknál, 40%-ban a nőknél, 20%-ban mindkét félnél lehet okot kimutatni. Mind a férfiaknál, mind a nőknél lehetnek szervi károsodások, hormonális okok, genetikai, illetve immunológiai tényezők, krónikus fertőzések, mely a meddőséghez vezet. Nőknél gyakori oka a meddőségnek az endometriosis. A meddőségen belül ma is még ismert az ún. tisztázatlan eredetű meddőség csoportja, ahol a mai módszerekkel, ismeretekkel és diagnosztikai lehetőségekkel okot nem lehet kimutatni.
Osztályozás, típusok

IVF-ET. Ennél a módszernél a petesejteket a petefészkekből korábban laparoscopia, ma hüvelyi ultrahang ellenőrzése mellett végzett punctióval leszívják. A tűszőfolyadékokból a petesejtek kikeresése sztereomikroszkóp alatt történik. A petesejtek az anyagcsere folyamatokat biztosító tápoldatba és CO2 – termosztátba kerülnek. A tápoldathoz petesejtenként 100 000 megfelelően előkészített spermium kerül, ahol a fertilizáció megtörténik. Legkorábban a leszívást követő 2 nap 4-8 sejtes stádiumban legkésőbben 5 nap múlva blastocysta stádiumban hüvelyi feltárást követően a cervixen keresztül az uterus űrébe bevezetett vékony katéter segítségével juttatják vissza a praeembryokat.

Intracitoplasmaticus spermium injectio (ICSI). A módszer lényege, hogy egy speciális sztereotaxikus, mikromanipulációs készülék segítségével, inverz mikroszkóp alatt 1 db spermiumot egy mikrokapillárisba felszívva a petesejt cytoplasmájába fecskendezzük.

Gamete intrafallopian transfer (GIFT). A módszer az ivarsejtek petevezetékekbe való juttatását jelenti. A petesejtek izolálását követően maximálisan 4 db petesejtet és optimálisan kb. 100 000 spermiumot petesejtenként egy vékony katéterbe felszívunk. Laparoscopiát végzünk, és a petevezetékekbe bevezetjük a katétert, és az ivarsejteket oda befecskendezzük. Egy, az erre a célra kialakított, speciális dupla katéter segítségével a transfer transcervicalisan is elvégezhető.

Zygote intrafallopian transfer (ZiFT), vagy Pronucleal stage transfer (PROST) és Tubaris embryo transfer (TET). Elvük az előzőekkel megegyezik, azonban a fertilisatiót laboratóriumi körülmények között végezzük el. Egy nappal az IVF-t követően pronucleus stádiumban, vagy két nap múlva 4-8 sejtes stádiumban történik a visszahelyezés laparoscopos úton, vagy az előbb említett transcervicalis katéterrel.

Asszisztált hatching. Az ICSI módszernél említett mikromanipulációs készülékkel (mechanikus hatching), vagy az erre a célra kialakított laser-készülékkel (laser-hatching) a praeembriót körülvevő zona pellucida megsértését jelenti. A módszer használata hívatott megkönnyíteni a praembryók beágyazódását az endometriumba. Végzése csak ismételt sikertelenség, vastag zona pellucida, illetve magas anya életkor mellett ajánlható.

Microsurgical epididymal sperm-aspiration (MESA), Testicular sperm aspiration (TESA), Deferental sperm aspiration (DESA). Teljes azospermia esetén aspiratioval, vagy nyitott biopsiával a férfi genitális traktus különböző szakaszaiból spermiumok, vagy spermatidák nyerése lehetséges. In vitro maturatiot követően a nyert spermiumokkal a fertilisatio a korábban említett ICSI módszerrel elvégezhető.

Préimplantációs genetika. A petesejtek első osztódásaikor sejt-differenciálódás nem következik be, egymással mindenben megegyező blastomerek jönnek létre. Az ICSI módszernél ismertetett mikromanipulációs készülékkel a 4-6 sejtes praeembrióból egy balstomer eltávolítható anélkül, hogy ez károsan befolyásolná a praembryo további fejlődését. Az eltávolított blastomert tovább lehet tenyészteni és FISH, illetve PCR módszerekkel célzott, egyre nagyobb számú kromoszóma rendellenesség kimutatására alkalmas. Nem meghatározás is lehetséges, de csak nemhez kötött öröklődő betegségek szűrésére megengedett.
Szülészet-Nőgyógyászat
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Bódis József
osztályvezető főorvos
Baranya Megyei Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály
Szerző:

Dr. Török Attila

Baranya Megyei Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály
Diagnosztika

Tünetek

L. fentebb.
Célzott vizsgálatok

Az 1997 évi LXXXIII számú törvény, valamint a 49/1997 (XII.17.) NM rendelet meghatározza mindazon vizsgálatokat, amelyeket kötelezően el kell végezni egy tervezett IVF-ET beavatkozás előtt. A törvény ugyancsak rendelkezik arról is, hogy melyik asszisztált reprodukciós módszer végezhető el. A kivizsgálás egyaránt kötelező a férfinél és a nőnél. Nőknél hormonális kivizsgálás (a ciklus 3. napján TSH, FT3, FT4, PRL, FSH, LH, E2, Te, illetve a luteális fázisban elvégzett P4 meghatározás), szervi kivizsgálás (HSG, Hy-Co-Sy ultrahang, laparoscopia, hysteroscopia) szükséges. Férfiaknál 6 hónapnál nem régebbi spermiogram az előírás. Mindkét félnél 6 hónapnál nem régebbi HIV, HbsAg, Hepatitis C, illetve nemi betegségek (pl. VDRL) eredmény szükséges. A törvény által nem előírt, de javasolható vizsgálat a tervezett beavatkozás előtt a Rubeola, Toxoplasma, Chlamydia, Ureoplasma, Mycoplasma szűrése, illetve aerob és anaerob baktériumok és gombák jelenlétének kimutatása a cervixből és az ondóból.

Terápia

Műtéti kezelés

A tényleges kezelés öt lépcsőre bontható: 1. A petefészkek kontrollált hyperstimulációja. 2. Petesejtnyerés (follikulus punctio). 3. A sejtek fertilisatioja és tenyésztése. 4. Embryo transfer, 5. A visszaültetést követő kezelés, luteális támogatás. 1. Kezdetben kiterjedten használták erre a célra 100-200 mg/die dózisban a clomiphen citrátot (Clostilbegyt /Egis/, Serophene /Serono/). A mind tisztább gonadotropinok megjelenésével ennek használat már nem jelentős. Alapvetően ma 4 fajta készítményt használunk: a vizeletből előállított humán menopausalis gonadotropint (hMG), mely 75 NE LH-t és 75 NE FSH-t tartalmaz (Menogon Ferring, Merional IBSA), a szintén vizeletből előállított 75 NE FSH-t tartalmazó Metrodint (Serono), vagy Fostimon (IBSA), ugyancsak vizeletből előállított, de nagy tisztaságú készítmény a Metrodin HP (highly purified), valamint a géntechnológiával előállított, rekombináns FSH: Puregon, (Organon), Gonal-F, (Serono). A készítmények adásának többfajta protokollja ismeretes, ezek közül a legelterjedtebb az ún. step-down protokoll. Ez annyit jelent, hogy átlagos esetben (a betegek 80%-a tartozik ebbe az ún. „normal-responder” csoportba) a vérzés 2. napjától 3 napig 225 NE, majd 150 NE gonadotropin készítményt adunk. Az első ellenőrzés, mely ultrahangos folliculometriát és ösztradiol és LH meghatározást jelent, az 5.-6. stimulációs napon történik. Ezt követően 2-3 naponta végzünk ellenőrzést, szükség szerint a gyógyszer dózisát módosítjuk. A kezelés mindaddig folytatódik, míg a legnagyobb, ún. domináns tüsző átmérője 18 mm nem lesz. Ekkor a petesejtek végső érése céljából 5-10000 NE hCG-t (Profasi, Serono) adunk, majd 36 óra múlva végezzük el a petesejtek leszívását. A kontrollált hyperstimuláció végzését megnehezíti, hogy a multiplex tüszőfejlődés következtében a fiziológiást lényegesen meghaladó ösztradiol szintek lesznek már a stimuláció elején, mely endogén LH kiáramlást eredményez. A korai LH kiáramlás következtében a fejlődő petesejtek károsodnak. Az idő előtti LH kiáramlást GnRH agonista, illetve antagonista analógok adásával gátolni lehet. Agonista GnRH analógok használatával a gátló hatás eléréséhez legalább 5 napra van szükség. A legkedvezőbb eredmények az ún. hosszú protokoll használatával vannak, ekkor már a stimulációt megelőző ciklus midluteális fázisától adjuk az analógot. A rövid protokoll esetén a stimulációval egy időben kezdjük adni, míg az ún. ultrarövid protokollnál csupán a stimuláció első 3 napján. Antagonista analóg, mely azonnali hatással rendelkezik, csak a kritikus napokban adandók. 2. A tüsző punctiok kezdetben laparoscopos úton történtek. Az IVF módszerének bevezetése a műszerfejlesztés terén is technikai forradalmat idézett elő, ennek köszönhetően kerültek kifejlesztésre a célzófejjel ellátott, nagyfelbontású hüvelyi ultrahang-transducerek. Ezek használatával, ambuláns kisműtéttel akár narcosis nélkül a folliculusok punctiója könnyen elvégezhető. 3. A tüszőfolyadékokból a petesejtek sztereomikroszkóp használatával könnyen kikereshetők. A petesejtek azonnal speciális tápoldatba kerülnek (pl. IVF-medium, Ham’s F10, B-2 Menzzo stb), melyeket Co2-termosztátban 5% O2, 5% CO2, 90% N2 gázkeverékben 37 °C-on tartunk. A megfelelően előkészített spermiukból ezen tápoldathoz adunk 100.000 spermiumot petesejtenként. ICSI esetén a petesejteket meg kell tisztítani, ez annyit jelent, hogy a cumulus massza egyéb sejtjeit (granulosa sejtek) el kell távolítani. Ez történhet tisztán mechanikus úton, de enzimatikus emésztéssel is. ICSI esetén a spermiumok mozgásának gátlására is szükség van, ez ún. PVP oldattal történik. Másnap inverz mikroszkóp alatt vizsgálva lehet megállapítani, hogy a fertilisatio bekövetkezett-e. A megtermékenyült petesejtben ekkor 2 db pronucleust lehet látni. Átlagos esetet feltételezve e fertilisatio aránya 80% körül kell, hogy legyen. A megtermékenyült petesejtek még 1-4 napig tenyészthetők. Minél hosszabb a tenyésztés, annál nagyobb körültekintést, illetve megfelelő, ún. szekvenciális tápoldat használata szükséges. 4. Az embryo transfer az esetek döntő többségében fájdalmatlan, ambuláns beavatkozás. A hüvely feltárásával látótérbe kell hozni a cervixet. A hüvelyt fertőtleníteni nem szabad, csupán fiziológiás konyhasó oldattal kiöblíteni. A biológus az embryo katéterbe minimális mennyiségű tápoldatba (2-5 ml) a visszahelyezésre kerülő embryokat felszívja. A katétert lehetőleg a méhszáj megragadása nélkül vezetjük az uterusba kb. 1 cm-re a fundustól. A magyar törvények szerint maximálisan 4 praeembryo transzferálható, az ajánlott a 3 a többes-ikerterhességek elkerülése céljából. Méhszájszűkületek, a méh rendellenes helyzete esetén a katéter bevezetése időnként nehézségbe ütközik. Nagyon ritka esetben ultrahang ellenőrzés mellett, a méhen keresztül végzett punctioval juttahatók csak vissza az embryok. 5. A kontrollált hyperstimuláció következtében a fiziológiást sokszorosan meghaladó ösztradiol szintek vannak a proliferatiós fázisban. Ez az endometriumon kedvezőtlenül hat. A stimulációnál használt gyógyszerek a szervezet önszabályozó mechanizmusát tönkreteszik, ezért minden stimulált ciklusban törvényszerűen sárgatest elégtelenség alakul ki. A folliculus punctiokat követően ezért nagydózisú sárgatest támogatás szükséges. Ez történhet napi 1-2000 NE hCG (Profasi), vagy naturális progeszteron (Utrogestan) adásával. Terhességi teszt legkorábban 10 nappal az embryo transzfert követően végezhető.

Kiegészítő információk

Szakterületi specificitás

A Szülészeti-Nőgyógyászati szakmai kollégium meghatározta az ún. minimum feltételeket, mely mellett IVF-ET beavatkozás végezhető. Kizárólag csak megfelelő személyi és tárgyi feltételekkel rendelkező intézet végezhet ilyen típusú beavatkozásokat.
Nemhez kötött jellegzettességek

Nőgyógyászati, illetve andrológiai indikáció alapján közel azonos arányban történnek a beavatkozások.
Életkorhoz kötött jellegzettességek

35 éves kor alatt a terhesség valószínűsége kb. 25% beavatkozásonként. 40 éves kor felett az esélyek rohamosan romlanak, átlagosan 5%, míg 45 év felett 1%. Kívánatos a beavatkozásokat 35 év alatt végezni.
Genetikai tanácsadás

Világstatisztikai adatok alapján az asszisztált reprodukciós módszerek nem növelik a magzati fejlődési rendellenességek számát.
Bejelentési kötelezettség

Jelenleg nincs, nemzeti regiszter létrehozása folyamatban van.
A betegtájékoztatás alapelvei

Minél részletesebb és közérthetőbb, annál jobb.
Terhességi sajátosságok

Az első trimeszterben a megváltozott hormonális viszonyok miatt fokozott gondozás, illetve gyógyszeres kezelés szükséges. Ezt követően normál lefolyású terhességre és szülésre lehet számítani. A gyakori iker-, illetve többes-ikerterhesség miatt fokozott ellenőrzés szükséges.
Ajánlott irodalom

Brinsden P. A textbook of in vitro fertilisation and assisted reproduction (second edition). Parthenon Publishing, 1999. Gardner D, Weismann A, Howles C, Shoham Z. Textbook of assisted reproductive techiques. Laboratory and Clinical Perspectives. Martin Dunitz, 2001. Papp Z. (Szerk.) A szülészet nőgyógyászat tankönyve. Semmelweis Kiadó, Budapest, 1999.

Hasznos folyóiratok

Human Reproduction, Fertility and Sterility, Journal of In vitro Fertilisation and Assisted Procreation, American Journal of Obstetrics and Gynecology, Magyar Nőorvosok Lapja.