Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. jún. 25. vasárnap Vilmos


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Kismedencei gyulladás
 
Egyéb megnevezés

Pelvic inflammatory disease (PID).
A betegség meghatározása

A női felső genitális traktus (uterus, petevezetők, petefészek) és a környező szövetek (parametrium, peritoneum) infekciós eredetű megbetegedése. Magába foglalja a korábban endometritis, parametritis, salpingitis, salpingo-oophoritis, adnexitis néven ismert betegségeket, illetve azok szövődményeit (pyosalpinx, tuboovarialis abscessus, pelveoperitonitis).
Patogenezis, patomechanizmus

A betegség ritka kivételtől eltekintve ascendáló fertőzés következménye, típusos polimikrobiális infekció, ritkán fordul elő, hogy csak egyetlen kórokozót lehet izolálni a gyulladás helyéről vett mintából. Az akut PID kialakulásában az alsó genitális traktus három legfontosabb fertőzése a gonorrhoea, a chlamydiasis valamint a leggyakoribb hüvelyi fertőzés a bacterialis vaginosis játsszák a vezető szerepet. Ami az arányokat illeti az esetek hozzávetőlegesen egyharmadában csak STD kórokozók mutathatók ki (exogen PID), ugyancsak egyharmadában elsősorban bacterialis vaginosis (BV) kórokozói, (anaerob baktériumok, mycoplasmák, Gardnerella vaginalis), továbbá a normál hüvelyflóra fakultatív aerob tagjai (E. coli, Klebsiella, Streptococcusok, Enterococcusok igazolhatók) (endogen PID), míg a fennmaradó részben az STD és a BV kórokozók együttesen fordulnak elő.
Szülészet-Nőgyógyászat
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Bódis József
osztályvezető főorvos
Baranya Megyei Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály
Szerző:

Prof. Dr. Gardó Sándor
osztályvezető főorvos, egyetemi tanár

Petz Aladár Megyei Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály
Diagnosztika

Tünetek

Az anamnesztikus adatok, a tünetek és a fizikális valamint laboratóriumi vizsgálati leletek nem specifikusak, számos más betegségre is jellemzőek lehetnek. Gyakori a téves diagnózis, amely egyrészt felesleges antibiotikum kezeléshez, kórházi ápoláshoz, esetleg sebészi beavatkozáshoz vezet, másrészt a szükséges kezelés elmaradását, a folyamat progresszióját és súlyos szövődmények kialakulását eredményezheti, és nem utolsó sorban súlyos, az életet veszélyeztető más betegségek (méhen kívüli terhesség) felismerését és ellátását késleltetheti. Az akut PID tünetei: alhasi fájdalom, dysmenorrhoea, fájdalmas közösülés, dysuria, láz és a hidegrázás (az esetek 30-40%-ában). Nőgyógyászati vizsgálat: rendellenes folyás, STD eredetű betegség esetén mucopurulens cervicitis, méhnyak mozgatásra érzékeny, az adnexumok nyomásérzékenyek, előrehaladott esetekben „adnexképlet” (gyulladásos konglomerátum), illetve ledomborított Douglas (abscessus) tapintható.
Általános vizsgálatok

Általános vizsgálatok: Laboratóriumi vizsgálatok: szenzitív terhességi teszt (esetleges méhen kívüli terhesség kizárása), vérsüllyedés, a leukocytaszám, vizeletüledék vizsgálata. HIV-diagnosztika (kockázati csoportba tartozó betegek esetén). Mikrobiológiai vizsgálatok: a gyulladás helyéről mintavétel csakis invazív beavatkozás útján (laparoszkópia, culdocentesis) lehetséges. A hüvelyből és a nyakcsatornából vett leoltások eredményei nem mutatnak szoros összefüggést a gyulladás helyéről vett mintákéval, így csak fenntartásokkal értékelhetők. A diagnosztika során elsősorban a N. gonorrhoeae és a Chlamydia trachomatis kimutatására kell törekedni a cervixből, az urethrából és a kürtből. A BV organizmusoknak, továbbá a fakultatív anaerob baktériumoknak és a mycoplasmáknak a kimutatásának csak a gyulladás helyéről vett váladékból van jelentősége, a hüvelyi leoltások eredménye nem diagnosztikus értékű. Laparoszkópos vizsgálatok: a direkt vizualizáció lehetővé teszi a betegség súlyossági fokának megállapítását, más betegségek kizárását, továbbá a bakteriológiai mintavételt a kürtökből és a Douglas váladékból. A laparoszkópos lelet alapján a betegségnek három stádiuma különböztethető meg: I. stádium (enyhe): a folyamat az adnexumokra korlátozódik (erythaema, oedema). A kürtök mobilisak, ampulláris szájadékuk nyitott, purulens exsudátum spontán nem ürül. II. stádium (középsúlyos): a kürtök nem mobilisak, kifejezett oedemásak és vérbők, belőlük gennyes váladék ürül, ampulláris szájadékuk lezárt is lehet. III. stádium (súlyos): gyulladásos conglomerátum, pyosalpinx, tályogképződés, pelveoperitonitis. A modern képalkotó eljárások közül a PID diagnosztikájában az ultrahangvizsgálatnak van a legnagyobb jelentősége. A transvaginális ultraszonográfia valamint a hüvelyi color-Doppler vizsgálat hasznos segítséget nyújthatnak elsősorban az előrehaladottabb folyamatok diagnosztikájában, más betegségektől való elkülönítésben, illetve az antibiotikum-kezelés eredményességének a monitorizálásában. Tályogképződés esetén a CT és az MRI alkalmazása is szóba jöhet. Ileus gyanúja esetén a hasi röntgenvizsgálat is elvégzendő.

Differenciáldiagnosztika

Méhen kívüli terhesség, akut appendicitis, petefészekcysta ruptúrája, adnextorzió, nekrotizáló myomagóc, endometriosis , vastagbél diverticulosis.
Rizikófaktorok

A kockázatot fokozó tényezők: rossz szociális helyzet, drog illetve alkoholfogyasztás, dohányzás, egyedülálló nők, városi lakosok, HIV-pozitivitás, fiatal korosztály, fokozott szexuális aktivitás, promiszkuitás, hüvelyi és cervixinfekciók, intrauterin eszközök használata, menstruáció, gyakori irrigálás. Kockázatcsökkentő tényezők: Barrier fogamzásgátló módszerek (condom) használata, hormonális fogamzásgátlók. A PID eseteinek 85%-a hozható kapcsolatba szexuális kontaktussal, az esetek 15%-ában azonban a betegség orvosi tevékenység következménye („iatrogén PID”). Nem kellő körültekintéssel végzett méhűri beavatkozásokat (abrasio, biopsia, HSG, IUE felhelyezés), valamint terhességmegszakításokat és vetéléseket követően a hüvely saját endogén baktériumflórájának tagjai képezhetik a fertőzés forrását.
Szövődmények

Az akut PID leggyakoribb szövődménye a tuboovarialis abscessus, amely a hospitalizált betegek egyharmadában alakul ki. Az endosalpingitis következtében keletkező purulens exudátum megjelenik a kürtök fimbriális szájadékánál, és a folyamat ráterjed a petefészkekre. A tályog lokalizálódhat csak az adnexumokra, de involválhatja a környező kismedencei szerveket (belek, cseplesz, hólyag) is. Súlyos, életveszélyes szövődmény a pyosalpinx ruptúrája, amely Douglas abscessust, pelveoperitonitist, sőt diffúz peritonitist, ileust és sepsist eredményezhet. Késői következmények: a PID következtében kialakuló szövetpusztulás, hegesedés és fibrózis a kürt epithelium károsodását, a fimbriális szájadékok elzáródását (hydrosalpinx), valamint peritubaris adhaesiokat okozva súlyos, késői következményekhez vezethetnek. Ezek közül a legnagyobb jelentőséggel az infertilitás, a méhen kívüli terhesség és a krónikus kismedencei fájdalom bírnak. A kürt eredetű infertilitás („tubal factor infertility” – TFI) az akut PID legjelentősebb késői következménye. Irodalmi adatok szertint egy epizódot követően 12%, két epizódot követően 35%, míg három epizód után 75% a kürteredetű meddőség előfordulásának a gyakorisága. Hasonló összefüggést figyeltek meg a betegség súlyossága és a meddőség kialakulása között. Enyhe lefolyású betegséget követőn 3-21%-ban, középsúlyos esetek után 23-45%-ban, míg súlyos PID-et követően 30-70%-ban fordul elő meddőség. A fejlett ipari országokban az összes infertilitás 14-38%-a a PID következménye. A méhen kívüli terhesség előfordulása PID-et követően ugyancsak jelentősen emelkedik. A relatív kockázat egy epizód után 7-szeresére, két epizód után l6-szorosára, míg három epizód után 28-szorosára nő. A laparoszkópos vizsgálatok tanúsága szerint az ektópiás terhességek több, mint felében korábban lezajlott PID jelei észlelhetők (adhaesiók). A krónikus kismedencei fájdalom és az ehhez gyakran társuló dyspareunia háromszor gyakoribb PID-et követően. Az átlagos gyakoriságot 20% körül becsülik, természetesen az epizódok számával, illetve azok súlyosságával való összefüggés itt is bizonyítható.
Epidemiológia

A legjelentősebb nőgyógyászati fertőzéses megbetegedés, amelynek súlyos, gyakran az életet veszélyeztető szövődményei, hosszú távú következményei (meddőség) és nem utolsó sorban a kezelés költségei miatt nem csak fontos klinikai, hanem komoly népegészségügyi jelentősége is van. Az Egyesült Államokban évente 1 millióra becsülik az újonnan előforduló esetek számát, amelyek kezelésének költségei az ezredfordulóra elérte a 10 milliárd dollárt. A fejlett ipari országokban a reproduktív korú nők 10-15%-ában fordul elő legalább egy PID epizód, a betegség éves incidenciája 10-15/1000.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

Tekintettel arra, hogy a PID etiológiájában az esetek több mint kétharmadában a szexuális úton terjedő betegségek játsszák a vezető szerepet, elsősorban ezek megelőzésére kell törekedni. Az egészségügyi felvilágosítás, a felelős szexuális magatartás kialakítása, a barrier fogamzásgátló módszerek népszerűsítése, valamint a promiszkuitás visszaszorítása jelentős tényezők lehetnek az STD-k megelőzése területén. Fontos továbbá, hogy a gonorrhoea, a chlamydia fertőzés illetve a bacterialis vaginosis időben felismerésre és kezelésre kerüljenek, és a partnerkezelés is megtörténjék. A korai tünetek megismertetésében, a lehetséges szövődmények és késői következmények tudatosításában az egészségnevelésnek szintén fontos szerepe van. Szóba jöhet a veszélyeztetett, magas kockázatú csoportok STD szűrése is. Ilyen esetekben az IUE felhelyezése és a tampon használata is kerülendő. Nagy jelentősége van a higiénés rendszabályok betartásának, a menses alatti közösülés valamint a gyakori hüvelyöblítés feltétlenül kerülendők. Tervezett méhűri beavatkozás előtt (terhességmegszakítás, abrasio, HSG, IUE felhelyezése) az esetleges kolpitis, illetve cervicitis szanálása kötelező.
Gyógyszeres kezelés

Ambuláns kezelés: az akut PID ambuláns kezelése csak az enyhe lefolyású esetekben képzelhető el. Hospitalizáció az alábbi esetekben kötelező: a kórisme bizonytalan, méhen kívüli terhesség, appendicitis nem zárható ki, az ambuláns kezelés nem eredményez javulást, a folyamat előrehaladott, kismedencei tályog kialakulása valószínűsíthető, a beteg elesett állapotban van, a beteg fiatalkorú, illetve gyermektelen, a beteg terhes. A PID lehetőségének felmerülése esetén az esetleges intrauterin eszköz azonnal eltávolítandó. A kezelés alappillére a helyesen megválasztott antibiotikum-terápia. Tekintettel a mintavétel valamint a kórokozók kimutatásának a nehézségeire, az antibiotikum kezelést legtöbbször empírikusan kell elkezdeni. Az antibiotikum kombinációt úgy kell megválasztani, hogy az infekció kialakulásában szerepet játszó legfontosabb kórokozókkal szemben hatékony legyen (N.gonorrhoeae, C.trachomatis, fakultatív aerob valamint anaerob baktériumok). Ezen követelményeknek többféle kezelési séma is megfelel, amelyek közül a CDC ajánlásában szereplőket részletesebben ismertetjük. Az ajánlott két séma: ofloxacin (Tarivid) 2x400 mg per os 14 napon át, és metronidazol (Klion) 2x500 mg per os 14 napon át. Ceftriaxon (Rocephin) 250 mg i.m. vagy cefoxitin (Mefoxin) 2 g i.m., vagy egy dózisban cefotaxim (Claforan) 2 g i.m. és doxycyclin 2x100 mg per os 14 napon át. Fentiek mellett több antibiotikum kombinációjával értek el kedvező eredményeket: doxycyclin + metronidazol, ampicillin/sulbactam (+doxycyclin), amoxicillin/klavulánsav (+doxycyclin), ciprofloxacin + metronidazol.

Intézeti kezelés: Cefoxitin (Mefoxin) 2 g iv. 6 óránként és doxycyclin 2x100 mg iv. vagy per os. Ez a kezelés az érzékelhető klinikai javulás után legalább 48 óráig fenntartandó, a Doxycyclin terápiát (2x100 mg per os) azonban még 14 napon át folytatni kell. Clindamycin (Dalacin C) 900 mg iv. 8 óránként és Gentamycin 2 mg/kg (telítő dózis), majd 1,5 mg/kg (fenntartó dózis) iv. vagy i.m. 8 óránként. A megkezdett terápia a klinikai javulást követően 48 óráig fenntartandó, majd az alábbiak szerint folytatandó: doxycyclin 2x100 mg per os 14 napon át vagy clindamycin (Dalacin C) 4x450 mg per os 14 napon át. Alternatív parenterális kombinációk: ofloxacin (Tarivid) 400 mg iv. 12 óránként és metronidazol (Klion) 500 mg iv. 8 óránként, ampicillin/sulbactam (Unasyn) 3 g iv. 6 óránként és doxycyclin 100 mg iv. vagy per os 12 óránként, ciprofloxacin (Ciprobay) 200 mg iv. 12 óránként és doxycyclin 100 mg iv. vagy per os 12 óránként és metronidazol (Klion) 500 mg iv. 8 óránként, imipenem/cilastatin (Tienam)1 g iv. infúzió vagy i.m. 8 óránként az érezhető klinikai javulás után a dózis felére csökkenthető. A széles spektrumú antibiotikumok használata jelentős mértékben csökkentette a sebészeti beavatkozás iránti igényt. Ennek ellenére, az akut PID miatt hospitalizált betegek több mint egyharmadában műtéti megoldás válik szükségessé. Erre tuboovarialis abscessus, illetve a pyosalpinx rupturája miatt bekövetkező akut hasi katasztrófa esetén kerülhet sor. A Douglas abscessus miatt korábban előszeretettel alkalmazott kolpotomiát és egyidejű drénezést ma már ritkábban használják, mivel többnyire csak átmeneti javulást eredményez, a recidívák gyakoriak, és a későbbi műtét rendszerint nem kerülhető el. Tályogképződés esetén a műtétet célszerű minél előbb elvégezni, mert az adhaesiok ilyenkor könnyebben felszabadíthatók, és az anatómiai struktúrák is inkább megtartottak. Korábban egyoldali folyamat esetén adnexectomiát, kétoldali folyamat esetén pedig függelékekkel együtt történő hysterectomiát végeztek. Ma már egyre inkább a szervmegtartó szemlélet kerül előtérbe, a tályog feltárása, kiürítése után a kismedence öblítése és drénezése sok esetben elkerülhetővé teszik a csonkító műtétet. A laparotomia szerepét az akut PID szövődményeinek megoldásában is egyre inkább a laparoszkópia veszi át (laparoscopos drainage). Természetesen a műtét nem teszi nélkülözhetővé az adekvát antibiotikum terápiát. Az akut PID esetén nagy jelentőséggel bír a szakszerű ápolás, és az adjunváns terápia. Ide tartozik az ágynyugalom (elsősorban félig ülő helyzetben), a hűvös borogatás, a pépes diéta, a széklet és a vizelet ellenőrzése. Szükség esetén folyadékpótlás, lázcsillapítás és fájdalomcsillapítás végzendő non-steroid gyulladáscsökkentő szerekkel. A házasélet feltétlenül kerülendő, az absztinencia időtartama 6-8 hét, ezt követően 3 hónapon át kondom használata célszerű. Felszivató kezelés (hősugárzás, rövidhullám, melegfürdő, iszappakolás) a folyamat fellángolását elkerülendő, csakis annak teljes megnyugvása után jöhet szóba. Az akut szak lezajlása után a folyamat követése a laboratóriumi vizsgálatok (We, fvs, CRP), a testhőmérséklet ellenőrzése, az ultrahangvizsgálatok, valamint a „second look” laparotomia útján lehetséges. Ugyancsak ellenőrizendő az STD betegségek (chlamydia, gonorrhoea) gyógyulása.

Kiegészítő információk