Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. jún. 25. vasárnap Vilmos


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Méhenkívüli terhesség (graviditas extrauterina seu ectopica)
 
A betegség meghatározása

A méhenkívüli terhesség során a megtermékenyített petesejt rendellenes helyen, nem a méh belfelszínén ágyazódik be és indul fejlődésnek, hanem azon kívül. A szülészet-nőgyógyászatban az életet veszélyeztető elvérzéses kórképek között az egyik leggyakoribb megbetegedés.
Etiológia

Korábbi kismedencei gyulladások, petevezető-, vagy kismedencei műtétek után kialakult hegesedések megakadályozzák a petesejt méhűr felé történő transzportját. A tubaris transzportmechanismust gátolhatja még az endometriosis és a daganat (petefészek cysta, myoma a kürt beszájazásánál) is. Hypoplasiás, vékony petevezeték és a dohányzás okozta gyenge peristalticus mozgás, a kürt fejlődési rendellenességei (diverticulum, járulékos szájadék). A petesejt un. „külső” vándorlása, amikor a hasüregen belül, a petefészekből az ellenkező oldali kürtbe jut a petesejt. Az asszisztált reprodukciós technikák egyre nagyobb térhódítása. A tubán végzett refertilizációs, szervkímélő műtétek. Sterilizációt követően létrejött terhességek után 20-30%-ban méhenkívüli terhesség jön létre. A méhenbelüli fogamzásgátló eszközök (IUD) oki szerepe nem tisztázott.
Osztályozás, típusok

A méhenkívüli terhesség 98%-ban a petevezetőben – kb. 70% ampullárisan, 30% isthmicusan, 2% intersticiálisan – 2%-ban a petefészken, 0,2%-ban a szabad hasüregben jön létre.
Patogenezis, patomechanizmus

Amennyiben a megtermékenyített petesejt 3-4 nap alatt nem jut be a méh üregébe, méhen kívül is beágyazódhat. A méhenkívüli terhesség leggyakoribb formája a kürtterhesség, ami három módon fejeződhet be. A kürtterhességek 20-50%-a spontán elhal, tünetmentes tubaris vetélés zajlik le, ami később felszívódik. A kürt a vérzés következtében elzáródhat, a lumenben összenövések maradhatnak vissza. Az ampullárisan megtapadt pete (graviditas ampullaris tubae) annak tágulékonysága révén 8-10 hétig is fejlődhet, mielőtt bekövetkezik az abortus tubarius. Ekkor a hiányos oxigén- és tápanyagellátás miatt az elhalt pete és a vér klinikai tünetek kíséretében a hasüregbe jut, akut hasi katasztrófát eredményezve. Az isthmicus szakaszon beágyazódott pete (graviditas isthmica tubae) növekedése a kürt megrepedéséhez (tubaruptura) vezet. A kürt artériái megnyílnak, és rövid idő alatt nagy mennyiségű vér jut a hasüregbe. Még súlyosabb vérzést eredményezhet az intersticiális terhesség, mely során a méhizomzat artériái is sérülnek (graviditas intersticialis tubae). A tubaruptura haemorrhagias shockot, elvérzést okozhat. Egyéb lokalizációk és patomechanizmusok. Petefészek-terhesség (graviditas ovarica) jöhet létre ha a spermiumok a petefészekig jutnak el és a megtermékenyítés a tüszőrepedéskor történik meg. A beágyazódás ritkábban a vándorlás után is megtörténhet. A klinikai kép utánozhatja a tubaris abortus és a tubaruptura képét is. Hasűri terhesség (graviditas abdominalis) kialakulását elősegíthetik az összenövések és a petesejt „külső” vándorlása. Az implantáció a kismedence hashártyáján, vagy távolabb, a zsigerek peritoneumán is bekövetkezhet. Méhnyak terhesség (graviditas cervicalis) során a megtermékenyített pete a cervix nyálkahártyájába ágyazódik be. A vetélés igen erős, szinte csillapíthatatlan vérzéssel jár. A chorionbolyhok destruálják a fibromuscularis réteget, a méhnyak nem képes összehúzódni, mivel a cervix a méhtestnél kevesebb izomelemet tartalmaz. A beteg életének megmentése érdekében a méhet gyakran el kell távolítani.
Szülészet-Nőgyógyászat
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Bódis József
osztályvezető főorvos
Baranya Megyei Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály
Szerző:

Dr. Gőcze Péter
egyetemi adjunktus

PTE ÁOK Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

A diagnózis felállításához elengedhetetlen a gondos anamnézis felvétel. A méhenkívüli terhesség klasszikus hármas tünete: a vérzés kimaradása, ezt követő elhúzódó, kávéaljszerű vérzés, hasi fájdalom. A terhesség gyanújelei ritkán jelentkeznek, a hőemelkedés ezzel szemben gyakori, amit tévesen nőgyógyászati gyulladás jeleként értékelnek. Vérvesztés miatt szédülés, gyengeség, ájulásérzés léphet fel, súlyos esetben haemorrhagias shock.
Célzott vizsgálatok

Bimanuális vizsgálattal az uterus legtöbb alkalommal normál nagyságú, adnexképlet csak az esetek felében tapintható. Laboratóriumi vizsgálatok: human chorialis gonadotropint (hCG) az ectopiás trophoblast sejtek is termelnek, ezért a terhességi teszt pozitív eredményt ad. Ultrahang vizsgálatok: a transabdominális vizsgálatnál sokkal érzékenyebb a transvaginális, mely közvetlen diagnózis felállítására is alkalmas eljárás. A petezsák ectopiás elhelyezkedése direkt módon kimutatható. Indirekt jelnek tekinthető, ha az uterus üres, a nyálkahártya 1 cm-nél vastagabb, benne pseudo-petezsák figyelhető meg. A megvastagodott kürtben masszát és gyűrűszerű képletet találunk, valamint sűrű konzisztenciájú szabad kismedencei folyadékot. Invazív diagnosztikus eljárások: a Douglas punctio sokáig a méhenkívüli terhesség megállapításának legfontosabb eszköze volt, mely során alvadékot is tartalmazó vért nyertünk. A punctio szerepét átvette a sokkal pontosabb diagnózist adó laparoscopia, mely során terápiás beavatkozásra is adott a lehetőség. TERÁPIA: Közel 100 éven át a méhenkívüli terhesség kórismérve laparotomiát és salpingectomiát jelentette. Napjainkban is indokolt eljárás a nagyfokú vérvesztés és előrehaladott terhesség esetén. A műtét során szükség lehet az elvesztett vérmennyiség pótlására, schocktalanító kezelésre. A konzervatív, kürtmegtartó kezelés (salpingotomia, a terhesség eltávolítása, ujjal történő kinyomása) a 60-as évektől kezdődően nyert térhódítást, amennyiben a fertilitás megtartása volt a cél. A laparoscopos eljárások széles körben, a technika fejlesztésének eredményeként, a 70-es évektől kezdődően terjedtek el. A konzervatív kezelés bármely változatának (kürtmegtartó, laparoscopos műtét, vagy gyógyszeres kezelés) elvégéséhez az alábbi feltételeknek kell teljesülni: a beteg keringése legyen stabil, ne legyen kürtruptura, ne legyen jelentős haemoperitoneum, 6 hét körüli terhesség, melynek átmérője 5 cm-t ne haladja meg, alacsony hCG szint, folyamatos klinikai és laboratóriumi ellenőrzés (1-2 naponta hCG) lehetősége, felvilágosított, együttműködő beteg. A műtéti eljárás megválasztásában szerepet játszik még a terhesség elhelyezkedése, az operatőr képzettsége és a speciális műszerezettség megléte. A laparoscopiának abszolút kontraindikációja az instabil keringésű, kivérzett beteg. Relatív kontraindikációt képezhetnek a korábbi hasi műtétek, hasi összenövéseket okozó korábbi megbetegedések, vérzékenység, fertőzött bőr, cardiopulmonális megbetegedések, melyek a műtét alatti hasi distensio miatt kedvezőtlen állapothoz vezethetnek. Műtéti kezelés: Salpingectomia a leggyorsabban elvégezhető műtét. Erős vérzés, vagy súlyosan roncsolt kürt esetén javasolt végezni. A lineáris salpingotomia során a kürtön hosszanti metszést ejtünk, melyen át a terhes szövet eltávolítható. A segmentális kürtresectio akkor javasolható, ha a terhesség az isthmicus szakaszon helyezkedik el, több mint 1 cm-re az uterustól. Anastomosis primeren, vagy későbbi refertilisatios műtét során készíthető el. Fimbriális expressióval és/vagy aspiratióval a tuba distalis szakaszán elhelyezkedő terhesség távolítható el.

Epidemiológia

A méhenkívüli terhesség gyakorisága az összes terhességekre vonatkoztatva 0,8%, szülésekre számítva 1%, világszerte emelkedő tendencia figyelhető meg. Ennek főbb okai a kismedencei gyulladások és a reprodukciós technikák alkalmazásának gyakoribbá válása, valamint a diagnosztikus eljárások tökéletesedése. Hazánkban évi kb. 1500 beteget kezelnek méhenkívüli terhesség miatt, halálozási aránya 2 ezrelék körül van és az anyai halálozás 8-10%-áért felelős. A méhenkívüli terhesség okozta anyai halálozás gyakorisága nő, mivel az anyai halálozás egyéb okai csökkenő tendenciát mutatnak.
Terápia

Gyógyszeres kezelés

Annak ellenére, hogy a laparoscopiás műtétek jóval kevesebb szövődménnyel és megterheléssel járnak, mint a laparotomia, mégis számolni kell a morbiditás minimális növekedésével, mely a sebészi beavatkozásból és az anaesthesiából ered. A gyógyszeres kezelés éppen olyan eredményes a méhenkívüli terhesség megoldásában, mint a sebészi, ám kevesebb komplikációval jár és jó esélyei lesznek a betegnek a későbbi teherbeesésre.

Szisztémás methotrexat kezelés: a proliferáló trophoblast sejtek különösen érzékenyek methotrexatra, mely gátolja a DNS szintézist és a sejtek osztódását. A methotrexat adagolásának többféle módja van. Egyszeri dózis esetén (50 mg/m2), többszöri adagolás során másnaponta történik a methotrexat adása (1 mg/ttkg) maximum 4 alkalommal addig, amíg 48 óra alatt a hCG szintje legalább 15%-kal nem csökken. Jelenleg kisebb dózisok vannak terjedőben, a mellékhatások csökkentése érdekében, ami leucovorin adásával tovább mérsékelhető. A beteget a gyógyszer beadása után nem szabad vizsgálni, vagy csak nagyon körültekintően, mint pl. placenta praevia esetén. A kezelés 3-7. napján gyakran lép fel kismedencei fájdalom, melyet nem könnyű elkülöníteni a rupturát okozó fájdalomtól. Sebészi kezelés csak akkor szükséges, orthostaticus hypotonia, hypotensio, vagy haematocrit csökkenés lép fel.

Methotrexat lokális alkalmazása: transvaginális ultrahangvezérléssel és laparoscoppal történt identifikálás után tűvel a petezsák tartalmát leszívjuk, és helyére azonos térfogatú methotrexat oldatot fecskendezünk 50 mg hatóanyaggal. A módszer hátránya, hogy a petezsák mobilizálódhat, és vérzés jelentkezhet. Methotrexat befecskendezése méhűrön keresztül. A portion át a méhűrbe kanült vezetünk, melyen át 10 ml oldatba 25 mg methotrexatot fecskendeznek be, mely a kürtbe áramlik.

Prostaglandin lokális injectiója. A prostaglandinok erős izom-összehúzódást és vasocontractiot váltanak ki a kürtben, mely a terhesség elhalásához vezet. A gyógyszer bejuttatása hasonló módon történik, mint a methotrexat célba juttatása. Observatio: a legkonzervatívabb eljárás. A méhenkívüli terhességek egy része nyomtalanul felszívódhat.
Műtéti kezelés

Salpingectomia a leggyorsabban elvégezhető műtét. Erős vérzés, vagy súlyosan roncsolt kürt esetén javasolt végezni. A lineáris salpingotomia során a kürtön hosszanti metszést ejtünk, melyen át a terhes szövet eltávolítható. A segmentális kürtresectio akkor javasolható, ha a terhesség az isthmicus szakaszon helyezkedik el, több mint 1 cm-re az uterustól. Anastomosis primeren, vagy későbbi refertilisatios műtét során készíthető el. Fimbriális expressióval és/vagy aspiratióval a tuba distalis szakaszán elhelyezkedő terhesség távolítható el.

Terápiás célkitűzés

A cél a korai diagnózis, mely megelőzi az életveszélyes vérzés kialakulását, és lehetővé teszi a konzervatív terápiás eljárások és a szervmegtartó műtétek elvégzését, a reprodukciós képesség megtartását.

Közel 100 éven át a méhenkívüli terhesség kórismérve laparotomiát és salpingectomiát jelentette. Napjainkban is indokolt eljárás a nagyfokú vérvesztés és előrehaladott terhesség esetén. A műtét során szükség lehet az elvesztett vérmennyiség pótlására, schocktalanító kezelésre. A konzervatív, kürtmegtartó kezelés (salpingotomia, a terhesség eltávolítása, ujjal történő kinyomása) a 60-as évektől kezdődően nyert térhódítást, amennyiben a fertilitás megtartása volt a cél. A laparoscopos eljárások széles körben, a technika fejlesztésének eredményeként, a 70-es évektől kezdődően terjedtek el. A konzervatív kezelés bármely változatának (kürtmegtartó, laparoscopos műtét, vagy gyógyszeres kezelés) elvégéséhez az alábbi feltételeknek kell teljesülni: a beteg keringése legyen stabil, ne legyen kürtruptura, ne legyen jelentős haemoperitoneum, 6 hét körüli terhesség, melynek átmérője 5 cm-t ne haladja meg, alacsony hCG szint, folyamatos klinikai és laboratóriumi ellenőrzés (1-2 naponta hCG) lehetősége, felvilágosított, együttműködő beteg. A műtéti eljárás megválasztásában szerepet játszik még a terhesség elhelyezkedése, az operatőr képzettsége és a speciális műszerezettség megléte. A laparoscopiának abszolút kontraindikációja az instabil keringésű, kivérzett beteg. Relatív kontraindikációt képezhetnek a korábbi hasi műtétek, hasi összenövéseket okozó korábbi megbetegedések, vérzékenység, fertőzött bőr, cardiopulmonális megbetegedések, melyek a műtét alatti hasi distensio miatt kedvezőtlen állapothoz vezethetnek.
Prognózis

A méhenkívüli terhesség utáni fogamzások gyakorisága 40-80%. Akiknek egyszer már volt méhenkívüli terhessége, 7-10-szer nagyobb az esélye az ismétlődésre.
Kiegészítő információk