Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. aug. 24. csütörtök Bertalan


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Mélyvénás thrombosis és tudôembólia terhességben és gyermekágyban
 
A betegség meghatározása

A terhesség vagy gyermekágy során a mélyvénás thrombosis (MVT) előfordulása kb. a hatszorosa a nem terhes állapotban észleltnek. Az esetek egy részében fellépő következményes tüdőembolia (TE) az egyik leggyakoribb oka a szülészeti anyai halálozásnak. A műtétes szülésbefejezés lényegesen tovább emeli a thrombosis kockázatát, ezért a vénás thromboembolia a legsúlyosabb szülészeti szövődmények egyike.
Etiológia

A thrombophilia jelentősége terhességben: veleszületett antithrombinhiány, protein C, illetve protein S hiánya, APC resistentiát okozó V faktor Leiden-mutáció, a prothrombin G20210A variánsa, vagy a szerzett antiphospholipid antitestek jelenléte jelentősen emelik a MVT kockázatát. Kiemelt figyelmet érdemel az antithrombinhiány (kezeletlen terhesség alatt a MVT elfordulása 50%-os), illetve a kombinált defektus, mint legsúlyosabb kockázatnövelő tényezők terhességben. A protein C hiánya mellett a terhesség folyamán a MVT előfordulása 3-10%, protein S hiánynál 0-6% (ami gyermekágyban jelentősen tovább nő), ezek tehát az előbbinél lényegesen kisebb, de azért jelentős kockázatnövekedést eredményeznek. Az APC-reisztencia hazánkban kb. 5-7%-ban fordul elő, ezért országosan évi 100 000 szülésre számítva legalább 5000 esetben kell számolni APC-rezisztenciával. A thrombophilia rizikóját a terhesség, mint önálló rizikófaktor növeli. Az öröklött vagy szerzett thrombophiliában szenvedő nőknek nemcsak thrombosissal, hanem következményesen a terhesség szülészeti zavaraival is számolniuk kell. A thrombosis szerepet játszik az ismétlődő magzati veszteségek (vetélés, koraszülés, méhen belüli elhalás) kialakulásában. Ezeken túl a lepényi erek thrombotikus elváltozásainak szerepet tulajdonítanak számos szülészeti kórkép, így a preeclampsia, intrauterin retardatio, abruptio placentae létrejöttében. Mindezek ismeretében ezen szövődmények ismétlődésének megelőzésére a következő terhességekben prophylactikus kezelés javallt.
Patogenezis, patomechanizmus

A haemostasis rendszer változásai terhességben. A terhesség hypercoagulációs irányba változtatja meg a haemostasis rendszert: a terhesség előrehaladtával emelkedik a fibrinogén szintje, a II, VII, VIII, IX faktorok és a Willebrand faktor mennyisége és aktivitása, szerzett aktivált protein C (APC)-resistentia alakul ki, csökken az antithrombin és a protein S mennyisége, valamint a fibrinolytikus aktivitás. Fokozott a thrombocyta aggregáció és az érendothel physiologiás egyensúlya is procoagulációs irányba változik. Szerepet játszanak ebben a terhesség alatti megváltozott keringési viszonyok is (pangás). A vénás thromboemboliák (VTE) gyakorisága, predisponáló tényezők. Normális terhesség folyamán a MVT gyakoriságát 0,05-1%-ra becsülik, amely császármetszés után akár a 3%-ot is elérheti. Az előfordulás kockázata legalább a kétszerese, amennyiben az anamnézisben már volt MVT. Ha ez korábbi terhességben fordult elő, akkor a kockázat akár 5-15%-ra nő. Tüdőembolia a MVT esetek kb. egyötödében alakul ki. A MVT kockázata magasabb a gyermekágyban, mint a terhesség során. A bal lábon lényegesen magasabb (80-90%) mint a jobbon. Gyakoribb a vana iliaca, illetve a vena femoralis érintettsége, mint a distalis szakaszoké. Ennek oka lehet, hogy a bal vena iliacát a jobb arteria iliaca komprimálja. Leggyakoribb predisponáló tényező az öröklött vagy szerzett thrombosis hajlam, a thrombophilia. A terhesség folyamán igen gyakran az addig fel nem ismert thrombophilia esetén manifestálódik a MVT. Folyamatos anticoagulans terápiát igénylő, pl. mechanikus szívbillentyűvel élő nők kockázatnövekedése jelentős. További faktorok az elhízás, diabetes mellitus, multiparitás, 35 év feletti életkor, preeclampsia, többes terhesség, dohányzás.
Szülészet-Nőgyógyászat
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Bódis József
osztályvezető főorvos
Baranya Megyei Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály
Diagnosztika

Tünetek

MVT-ben klinikailag a láb fájdalmas megvastagodása, a két végtag közötti körfogateltérés a vezető tünet. Ennek felismerését nehezíti a terhesség alatt egyébként is bekövetkező vena iliaca compressio és a végtagoedema. A diagnózis felállítása a gyakorlatban általában ultrahang Doppler vizsgálattal történik. A venographia elfogadott referenciavizsgálat, de invazív eljárás. A TE életet veszélyeztető állapota mellkasi fájdalom, nyomásérzés, légszomj, köhögés kíséretében jelentkezik. Nagyon tipikus jel a tachypnoe. A tüdő fizikális vizsgálata a funkció kieséseknek megfelelő hallgatózási és kopogtatási leletet ad, ugyanez jellemző a vérgázértékekre (pO2 csökkenése, pCO2 emelkedése). Az EKG görbe a jobbszívfél-terhelésre utalhat. A képalkotó eljárások közül a röntgenvizsgálat nem mindig kórjelző. A scintigraphia és az angiographia vezethet a diagnózis pontosításához. Az izotópvizsgálatok igen kis sugárterhelést jelentenek, alkalmazásuk VTE gyanúja esetén terhességben is elfogadott, igazolható.
Célzott vizsgálatok

A laboratórium is segítséget nyújthat a VTE kizárásában vagy a diagnózis megerősítésében. Korszerű algoritmusok némelyike kiindulásul a fibrin specifikus hasítási termék, a D-dimer szintjének ELISA meghatározását javasolják (határérték 500 mg/l), amely érzékeny jelzője a VTE-nek (szenzitivitás 99%). Ha a D-dimer mért értéke nem terhes állapotban ezen határérték alatt van, a VTE-t kizárják. Terhes nőkön azonban az eredmény értékelésekor figyelembe kell venni azt is, hogy a D-dimer szintje a normális terhesség alatt fokozatosan emelkedik, ezért kevésbé informatív. Így a klinikai tünetek mérlegelésén van a hangsúly. A terhesség alatt kialakuló akut VTE felveti a beteg thrombophilia irányú kivizsgálásának szükségességét is, azonban azt csak a gyermekágy lezajlása után célszerű elvégezni, amikor a terhesség kapcsán megváltozott alvadási paraméterek visszatérnek az alapállapotra.

Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

Profilaxis: Terhességet megelőző egyszeri MVT és/vagy TE után, ha rizikófaktor nem ismert, választható a megfigyelés. Igazolt jelentős kockázatemelkedés esetén a tartós heparin prophylaxis indokolt. A gyermekágyban anticoaguláns kezelés ajánlott. Thrombophiliás nők terhessége esetén kis, közepes és magas kockázatot különböztetünk meg. Kis kockázatúnak számít, akinél a thrombosishajlam laboratóriumilag igazolt, de VTE még nem fordult elő. Közepes kockázat áll fenn, ha már VTE is volt a kórelőzményben. Nagy rizikónak minősül, ha korábbi terhességben kis dózisú prophylaxis mellett VTE alakult ki, illetve, ha antithrombin vagy kombinált defektus igazolt. Az első csoportban kis dózisú LMWH ajánlott naponta egyszer, a másodikban naponta kétszer, míg a magas kockázatnál nagy dózis naponta kétszer. Figyelembe kell venni a thrombophilia típusán kívül azt, hogy a terhesség előrehaladtával a heparinigény emelkedik, illetve, hogy a testtömeg nő. Tartós anticoaguláns kezelésre szoruló nők kívánt terhessége esetén preconceptionalisan kell átállni LMWH prophylaxisra, mivel az oralis anticoagulánsok az 5-9. más adatok szerint a 6-12. hét között magzatkárosító hatással rendelkeznek (az elváltozás egy chondrodysplasia punctata-szerű fejlődési rendellenesség). A gyógyszer embryopathiát okozó hatása miatt ezért az oralis anticoaguláns kezelés mellett felismert terhesség megszakítása indokolt. A kumarinok (Syncumar) a terhesség 13. hete után embryopathiát már nem okoznak, de a második és harmadik trimesterben alkalmazva (elsősorban központi idegrendszeri vérzések folytán) további rendellenességeket, foethopathiát okozhatnak (pl. microcephaliát, mentalis retardatiót, szemészeti eltéréseket), illetve lepényi/magzati vérzést okozva akár a magzat elhalása is lehet a következmény, amiről a kezelendő terhest fel kell világosítani. Műbillentyűt viselő nők terhesség alatti kezeléséről a közelmúltig viták voltak, mivel a heparin thrombosis megelőző hatása ezen esetekben kétséges. Egyesek ezért a 13. héttől a harmadik harmad közepéig oralis anticoagulans adása mellett szálltak síkra. Ma már a terápiás dózisú LMWH alkalmazását tartják megfelelőnek 100 NE/kg dózisban, kétszer naponta. Antiphospholipid antitestek jelenléte esetén az LMWH + aspirin prophylaxis ajánlott. A terhesség alatti thrombolytikus kezelésről sporadikus adatok állnak rendelkezésre. A különböző készítmények a thrombus gyors lysiséhez vezetnek, de a lepényi eredetű vérzés veszélye nagy és abruptióval is számolni kell.
Gyógyszeres kezelés

A nem terhes állapotban általánosan elfogadott terápiás protokollokból kell kiindulni, azonban a kezeléskor az anyára és a magzatra egyidejűleg kell tekintettel lenni. A VTE kezelésében döntő az anticoaguláns készítmények adása, ezen túlmenően MVT-ben fájdalomcsillapítás, ágynyugalom, TE-ban légzés- keringés támogatás. Általánosságban állítható, hogy az anticoaguláns hatású készítmények közül a frakcionálatlan heparin nem jut át a placentán, ezért a terhesség alatt ez a kezelés a választandó. Az oralis anticoagulánsok átjutnak a magzatba, így alkalmazásuk terhességben számos hátránnyal jár. Terhességben diagnosztizált acut MVT esetén terápiás dózisú heparin kezelés indokolt. Az optimalis adagolási mód több protokollja ismeretes. Az American College of Chest Physicians (ACCP) legújabb, 2000. évi, VI. Konsensus Konferenciájának ajánlása szerint az egyik lehetőség a frakcionálatlan heparin iv. bolussal indított infusios alkalmazása legalább 5 napig, amit ugyancsak therapiás dózisú s.c. heparin adása követ szülésig. A hatás elérése az APTI (aktivált partialis thromboplastin idő) mérésével ellenőrizhető, a kívánt érték a normális 1,5-2,5-szerese. Másik lehetőség a testtömegkilogrammra számított therapiás dózisú kis molekulatömegű heparin (LMWH) adása végig a terhesség alatt. Hasznos lehet a hatás követése anti-Xa aktivitásméréssel. Más megközelítés szerint az acut 5-10 napos kezelést egy hónapig terápiás, majd a terhesség végéig csökkentett dózisú LMWH alkalmazása követi. Szülés előtt 6-24 órával a heparin kezelés felfüggeszthető vagy protamin-szulfáttal ellensúlyozható (súlyos szülészeti vérzések megelőzése érdekében), de a gyermekágyban a kezelést folytatni kell. Gyermekágyban ma megengedhetőnek tartják a korábban vitatott Syncumar kezelést. A heparin kezelés és prophylaxis tekintetében napjainkra egyre növekvő számú klinikai adat áll rendelkezésre arról, hogy a LMWH készítmények a terhességben biztonságosan és jól alkalmazhatók, a mellékhatások kockázata kisebb, alkalmazásuk könnyebb és kevésbé szükséges azt monitorizálni. Hazánkban a nadroparin (Fraxiparin), enoxaparin (Clexan), dalteparin (Fragmin) általánosan hozzáférhető. LMWH alkalmazásakor ritkább a thrombocytopenia és az osteoporosis, mint a hagyományos frakcionálatlan heparinok esetén, de a thrombocytaszámot tartós LMWH kezelés során is ellenőrizni kell. Az antepartum TE kezelése a szülés előtt igen nehéz, mert mind az elégtelen kezelés, mind a túladagolás súlyos veszéllyel jár. Ilyenkor is teljes hatású anticoagulálás javasolt, de a heparinhatás alatt esetleg szükségessé váló császármetszés súlyos vérzést eredményezhet.

Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Bates SM. Optimal management of pregnant women with acute venous thromboembolism. Haemostasis. 1999; 29 Suppl S1:107-11. Boda Z, László P, Pfliegler Gy, Tornai I, Rejtő L, Schlammadinger Á. Thrombophilia, antikoaguláns terápia és terhesség. Orv Hetil 1998; 139: 3113-3116. Boda Z, Rák K, Udvardy M. Klinikai hemosztazeológia. Springer Kiadó, 2000. Brenner B. Inherited Thrombophilia and Pregnancy Loss. Thromb Haemost 1999; 82: 634-640. Eldor A. Thrombophilia, Thrombosis and Pregnancy. Thromb Haemost 2001; 86: 104-11. Ginsberg JS. Thromboembolism and Pregnancy. Thromb Haemost 1999; 82: 620-625. Ginsberg JS, Greer I, Hirsh J. Use of Antithrombotic Agents During Pregnancy. Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. CHEST 2001; 119: 122S-131S. Laurent P, Dussarat GV, Bonal J, Jego C, Talard P, Bouchiat C, Cellarier G. Low molecular weigth heparins: a guide to their optimum use in pregnancy. Drugs. 2002; 62: 463-77.