NIDDM és terhesség   A betegség meghatározása A II. típusú diabetes mellitus (nem inzulindependens diabetes mellitus – NIDDM) leggyakoribb, IIa formájára az inzulin-rezisztencia és a hyperinsulinaemia jellemzô. A cukorbetegek legnagyobb része ebbe a kategóriába tartozik, de mivel 45 év alatt relatíve ritkán fordul elô, így terhességgel is ritkán szövôdik. Az NIDDM IIe formája (MODY, maturity onset diabetes in the young, érettkori típusú cukorbaj fiatalokban és NIDDY, non-insulin-dependent diabetes in the young) fiatal korban fordulnak elô, de ritkaságuk miatt (a cukorbeteg-populáció 0,15–0,57%-a) terhességgel csak kivételesen társulnak. Etiológia Az NIDDM etiopatogenezisében genetikai hajlamosító tényezôk mellett nagy szerepük van a környezeti, életmódbeli faktoroknak (fizikai aktivitás, étrend, elhízás). Az elhízás, a magasabb anyai életkor a terhességi diabetes rizikófaktorai közé tartoznak, de lehet, hogy ezen rizikófaktorok megléte esetén a terhesség alatt diagnosztizált gestatiós diabetes már a terhesség elôtt is fennálló NIDDM volt. Elhízott terhesekre magasabb éhgyomri vércukorértékek jellemzôek akkor is, ha diabetes még nem igazolható. Szülészet-Nőgyógyászat Szakterületi elnök: Prof. Dr. Bódis József osztályvezető főorvos Baranya Megyei Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály Szerző: Dr. Szilágyi András egyetemi docens PTE ÁOK Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Diagnosztika Tünetek L.alább. Célzott vizsgálatok Az NIDDM általában már a terhesség elôtt ismert. Az anyai hyperglycaemia a nem jól beállított IDDM-hez hasonlóan NIDDM esetén is teratogén, növeli a malformatiók gyakoriságát, ezért NIDDM esetén is lényeges a prekoncepcionális felismerés és a normoglycaemiás anyagcsere-állapot elérése. NIDDM esetén további probléma, hogy az oralis antidiabetikumok esetleges teratogén és foetalis hyperinsulinismust okozó hatásuk miatt terhesség alatt, beleértve a perikoncepcionális idôszakot is, ellenjavaltak. Fertilis korú cukorbeteg nôknél NIDDM igazolása esetén célszerű diéta vagy diéta- és inzulinkezelést alkalmazni, nehogy egy bekövetkezô graviditas esetén az oralis antidiabetikumok elhagyása már túl késôn történjen. Epidemiológia Az iparosodott országokban, így hazánkban is, a diabetes prevalenciája 5% körül van. A betegek több, mint 90%-a a II. típusú (NIDDM) kórformába tartozik, mely leggyakrabban 45–65 éves életkor között alakul ki. A 20–39 éves korosztályban a diabetes gyakorisága 1,5–2%, így a terhesség NIDDM-mel inkább az idôsebb terhespopulációban szövôdik. Mindenesetre a szülések vállalásának késôbbi életkorra tolódásával várható az NIDDM és terhesség gyakoribb társulása. Terápia Gyógyszeres kezelés A praegestatiós NIDDM-cukorbetegek normoglycaemiás anyagcsere-vezetése már prekoncepcionálisan is szükséges. Az IDDM-hez hasonlóan ezen diabetes-forma is számos anyai és magzati szövôdményt okozhat, ezért az interdiszciplináris prekoncepcionális gondozás NIDDM esetén is fontos. További lényeges szempont, hogy az oralis antidiabetikumokat már terhesség vállalása elôtt el kell hagyni. Így a terhességre vállakozó NIDDM-cukorbetegek egy része diétával egyensúlyban van a terhesség elején. A terhesség elôrehaladtával azonban ezen terhesek több mint 50%-a inzulinkezelésre fog szorulni, de az inzulin-szükséglet a szülés után az inzulinérzékenység fokozódásával ismét megszűnik. A terhesség alatt nem minden esetben van szükség bázis-bólus elven alapuló intenzív inzulinkezelésre, sokszor elegendô intermedier hatású készítmények napi kétszeri adása. A lényeg a normoglycaemia biztosítása NIDDM-mel szövôdött terhesség esetén is a terhesség teljes idejére. A szoptatási idôszak után lesz mód ismét oralis antidiabetikumok alkalmazására. Az NIDDM-mel szövôdött terhesség is fokozott rizikót jelent a magzat mortalitása és morbiditása szempontjából, ezért az intrauterin magzati diagnosztika módszereit (ultrahang, non-stress-teszt, oxitocin terheléses-teszt, doppler flowmetria) itt is alkalmazni kell a magzati foetopathia, lepényi elégtelenség, esetleges fenyegetô intrauterin elhalás kiszűrésére. Terhességi szövôdmények (praeeclampsia), micro- vagy macroangiopathia megléte, de az inzulinkezelés szükségessége alapján is fokozott rizikójú csoportba sorolandók az NIDDM-es terhesek, és a magzati állapot megítélését már a terhesség 26–28. hetétôl rendszeresen el kell végezni. Az „enyhébb” diabetes nem jelent kisebb rizikót az anyai és magzati szövôdmények szempontjából. A terhesség alatt elôforduló anyai és magzati szövôdmények azonosak az IDDM és terhesség fejezetben felsoroltakkal. Kiegészítő információk Egyedi esettanulmányok Egy egyedi eset ismertetése helyett megemlítjük, hogy minden évben kerül osztályunkra olyan terhes a terhesség elsô trimeszterében, aki oralis antidiabetikumokat szed ismert NIDDM miatt. Ilyen esetekben inzulinkezelésre állítjuk, de a nagyobb malformatio kockázatot nem tudjuk kizárni, és erre a terhes figyelmét is felhívjuk. Természetesen a rendelkezésünkre álló módszerekkel (3D-ultrahang, szérum-AFP-szűrés) igyekezünk kiszűrni a lehetséges malformatiókat. Több olyan esetünk is volt azonban, amikor az oralis antidiabetikumot szedô, nem jól beállított, hyperglycaemiás terhesnél már csak a korai intrauterin elhalást (missed abortion) tudtuk igazolni. A vetélés befejezése után azonnal inzulinkezelést kezdtünk, hogy a következô terhesség már normoglycaemiás anyagcsere-állapotban jöjjön létre. Ilyen esetekben a következô terhességek már sikeresek voltak. Ezek az esetek a fertilis korú nôket NIDDM miatt kezelô kollégák felelôsségére hívják fel a figyelmet. Ajánlott irodalom Baranyi É., Tamás Gy., Csákány MGy. és mtsai. Nem inzulin- dependens (II. típusú) cukorbetegség és terhesség. Magy. Belorv. Arch. 1995, 48:173–6. Baranyi É., Tamás Gy., Egyed J. Terhesség és diabetes. In: Halmos T., Jermendy Gy (szerk). Diabetes mellitus. Budapest: Medicina; 1997. p. 561–74. Szilágyi A., Feledi É., Csaba I., Pejtsik B. A gestatiós diabetes szűrése elhízott terheseknél. Orv. Hetil. 1990, 131:1585–8. Hasznos folyóiratok Diabetologia Hungarica, Magyar Nôorvosok Lapja.