Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 24. kedd Salamon


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
A felkar proximális vég törései
 
Etiológia

Anatómia: A proximalis humerus a felkarfejből, a tuberculum minusból, a tuberculum majusból és a humerus diaphysis proximalis részéből áll. Fontos választóvonal a fej és a tuberculumok között az anatómiai nyak, valamint a nagy és kis tuberculum alatt található sebészi nyak. A tuberculum minus, amelyen a subscapularis izom tapad, a humerus elülső felszínén fekszik és kisebb, mint a tuberculum majus. A biceps barázda a két tuberculum között található. A biceps hosszúfej ina a biceps barázdában fekszik és a ligamentum transversum zárja le. A tuberculum majus kissé hátul és felül helyezkedik el és rajta tapadnak a supraspinatus, infraspinatus és teres minor izmok. A felkarfej fő tápláló ere a circumflexa humeri anteriorból származik. Az ascendáló ágból szétágazó artériai arcuata végágai behatolnak a csontba az intertubercularis árokban. A fej vérellátásának igen kis része a circumflexa humeri posteriorból és a rotator köpeny osteotendinosus anasztomózisaiból származik. A proximalis vég törése a váll idegeinek sérülésével társulhat. A plexus brachialis az artéria axillarissal együtt gyakran sérül a váll elülső töréses ficamainál. Nagy energiájú erőhatásra leggyakrabban a nervus axillaris sérülése következik be. Az ideg az 5. és 6. nyaki gyökből ered és a hátsó fasciculusban húzódik a subscapularis izom alsó széléig, az ízületi tok alsó felszínén a hiatus axillaris lateralishoz megy, s a collum chirurgicumot megkerülve lép be a deltaizomba, itt elülső és hátsó kötegre oszlik. A hátsó köteg és a deltaizom relatíve fixált, a proximalis humerus abnormális lefelé mozgása az ideg túlnyújtásos sérülését eredményezheti.
Patogenezis, patomechanizmus

A törések leggyakrabban kinyújtott karra eséskor keletkeznek. A trauma nagysága nem játszik szignifikáns szerepet, mivel rendszerint osteoporosis áll fenn. Fiatalabb betegeknél a törés nagy energiájú trauma hatására következik be, s többnyire darabos. A vállat ért direkt ütés hatására rendszerint a tuberculum majus törik. A töréses ficamok gyakran elektrosokk vagy epilepsiás görcsrohamok alatt keletkeznek. A patológiás törések banális mozdulatokra következnek be. A proximalis humerus törések több mint 80 %-a diszlokáció nélküli vagy minimálisan diszlokált. 1896-ban Kocher végezte az első tipizálást, amely a törés különböző anatómiai szinteken való elhelyezkedése alapján történt: az anatómiai nyak, az epiphysis régió és a sebészi nyak területén. 1934-ben Codman állította fel a négy szegment teóriát, megkülönböztetve a humerus proximalis végének négy részét, ahol a törések következnek be. Ezek: a humerusfej, a tuberculum majus, tuberculum minus és a diaphysis. Codman négy-szegment teóriáján alapul a Neer által 1970-ben kidolgozott osztályozás. A törés négy fő szegmentumra való lokalizációját és a fragmentumok egymáshoz való viszonyát veszi figyelembe. Meghatározása röntgenfelvétellel történik. Amennyiben a négy szegmentum közül egy több mint 1 cm-rel, vagy több mint 45 fok szögleteltéréssel elmozdul, a törést diszlokáltnak kell tekinteni. Neer kiegészítette osztályozását még egy új csoporttal: a töréses ficamokkal. Töréses ficamról akkor beszélünk, ha a felkarfej az ízületi felszínen kívül helyezkedik el. Mint speciális törések külön csoportot képeznek a felkarfej lerepesztéses és impressziós törései, melyek a felszínre való kiterjedés alapján osztályozhatók: kevesebb, mint 20%; 20-45% közötti; nagyobb, mint 45% ízfelszínt foglalnak el. A lerepesztéses törések rendszerint nagy energiájú erőhatásra keletkeznek. Az impressziós törések elsősorban vállficam szövődményeként vagy a felkarfej aszeptikus nekrózisa miatt alakulnak ki. Az AO osztályozása szerint az A típusú törések extracapsularisak, a B típusú törések részben intracapsularisak, és három-négy szegmentumból állnak. A C típusú törések a legsúlyosabbak, a törés mind a négy szegmentumra kiterjed. Az ízületi szegmentum vérellátása teljesen megszűnik, nagy a valószínűsége az avascularis nekrózisnak.
Traumatológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Bíró Vilmos
tanszékvezető egyetemi tanár
DEOEC Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék
Szerző:

Dr. Sánta Sándor
egyetemi docens

DEOEC Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék
Diagnosztika

Tünetek

Jellegzetes tünet a fájdalom, a duzzanat, nyomásérzékenység, esetenként krepitáció és 24-48 óra elteltével a bőr alatti bevérzés megjelenése. Fontos az alapos neurovascularis vizsgálat, a perifériás pulzus tapintása, majd az érzésvizsgálat a nervus axillaris területén. Ha közvetlenül a törés után vagy a posztoperatív időszakban a humerus alsó subluxációját észleljük, valószínű, hogy ez inkább másodlagos deltoideus atónia, mint az axillaris ideg sérülésének következménye. Ha azonban ez az izomatónia több mint 4 hétig tart, el kell végezni a differenciáldiagnosztikai vizsgálatokat a nervus axillaris bénulása irányában. Töréses ficamoknál megváltozik a váll kontúrja. Hátsó ficamnál a váll elülső része lapul le, a coracoideus előre ugrik, míg elülső töréses ficamnál a váll hátsó része lapos. Elektrosokk kezelés vagy epilepsziás görcsroham után elsősorban hátsó ficamra kell gondolni. Feltűnő jel, hogy a beteg karja berotációs helyzetben van.
Célzott vizsgálatok

Radiológiai diagnózis: Kezdő vizsgálatnak legjobb az ún. traumatológiai sorozatfelvétel, amely egy anteroposterior - és egy lateralis irányú scapula felvételből, valamint egy axillaris felvételből áll. Ez a három felvétel a fracturát 3 különböző síkban vizsgálja. Az anteroposterior és lateralis röntgenfelvétel elkészíthető anélkül, hogy a beteg karjáról a kötést eltávolítanánk. A valódi anteroposterior felvételhez a képcsövet merőlegesen a sérült vállra irányítjuk, ellenoldali vállat párnával 40o-kal megemeljük. Lateralis felvételnél az érintett vállat a röntgenfilmhez helyezzük, az ellentétes vállat a beteg 40o-ban előre fordítja. Az axillaris felvételt állva vagy ülve készítjük, a kar 30o-os abdukciós helyzetében úgy, hogy a filmet a beteg vállához fektetjük, a cső a hónalj felől enyhén fölfelé mutat. A CT vizsgálat hasznos segítséget nyújt a humerus proximális vég álízületek, a lerepesztéses vagy impressziós felkarfejtörések, valamint az idült töréses ficamok és a glenoidale peremtörések pontos tanulmányozásához.

Differenciáldiagnosztika

Hasonló fizikális tünetekkel járhat az akut haemorrhagiás bursitis, traumás rotator köpeny szakadás, traumás vállficam, acromioclavicularis subluxáció. Patológiás törésre gyanús, ha banális trauma szerepel a kórelőzményben. Metasztatikus carcinoma, anyagcsere – és csontanyagcsere betegségek, rheumatoid arthritis, osteonecrosis és osteoporosis a leggyakoribb etiológiai tényezők.
Epidemiológia

A törések gyakorisága: Az összes törésnek megközelítőleg 4-5%-át teszik ki. Százezer lakosra 104-105 törés esik évente. A törés szignifikánsan gyakoribb idős életkorban, nőknél, alkoholistáknál és korábbi gyomorreszekció után.
Terápia

Műtéti kezelés

Kezelési eljárások: Fontos a röntgenvizsgálat és a törések osztályozása a kezelés eldöntésénél. Évtizedek alatt számos kezelési módszert javasoltak. Kezdeti rögzítés és korai mozgató gyakorlatok. Ennek a kezelési eljárásnak nagy jelentősége van a minimálisan diszlokált proximalis humerus töréseknél. Közvetlenül a törés utáni időszakban a kart felkötjük. Az axillaris alátámasztás is hasznos lehet. Mozgásgyakorlatok a 7-10. napon kezdődnek. Hetente rendszeresen kétirányú röntgenfelvételekkel ellenőrizzük az esetleges diszlokáció kialakulását. Bertoft szerint a legnagyobb veszély az elmozdulásra a sérülést követő 3-8. héten áll fenn. Fontos a szervezett fiziotherápiás program. A gyakorlatokat a beteg legalább 3-4-szer naponta otthon is végezze. Fedett repozíció. Mielőtt a zárt repozíciót megkezdjük, nagyon fontos meghatározni a deformitás formáját és a frakturát előidéző erőket. Watson Jones írta le a repozíció klasszikus formáját, a hyperabdukcióban való húzást. Ez a módszer elsősorban az abdukciós típusú sebészi nyak töréseknél használható jól. Miután azonban a diszlokáció az esetek nagy többségében elülső anguláció és nem hyperabdukció, ezért a repozíció ezen formája sok esetben nem alkalmazható. Megfelelő relaxáció szükséges a zárt repozícióhoz: narkotikum és izomrelaxáns adása intravénásan. A repozíciót képerősítő alatt végezzük és utána mindig elvégezzük a stabilitási próbát. Ha a törés a repozíció után instabil, műtéti stabilizálás szükséges. Két rész anatómiai nyak törés. Nehéz zárt repozícióval kezelni. A fej rotálódik vagy szögletben elfordul az ízületi tokban. Két rész sebészi nyak törés . Mindkét tuberculum a fejjel marad összeköttetésben, ezért a fej neutralis helyzetben marad. A diaphysis a pectoralis major húzására általában medialis irányban elmozdul. Enyhe húzással flexiós és abdukciós helyzetben általában jól reponálható a szártörés, amelyet a fejbe lehet impaktálni. Ha zárt repozíció a lágyrészek interpoziciója miatt nem lehetséges, nyílt repozíció és osteosynthesis indokolt. A darabos töréseket is zárt repozícióval kezeljük. Diszlokált törés esetén belső rögzítés is szükségessé válhat. Két rész tuberculum majus törés. A fedett repozíció nehéz, mivel az izmok húzóhatására a letört fragmentum általában felfelé és hátrafelé diszlokálódik. Ha a tuberculum majus törés elülső vállficammal társul, a ficam repozíciója során a tuberculum majus is rendszerint a helyére kerül. Ha pontosan nem reponáljuk, állízület alakulhat ki a váll mozgásbeszűkülésével. Két rész tuberculum minus törés. Zárt repozícióval kell kezelni és a kart neutralis helyzetben rögzíteni. Hátsó vállficammal társulhat. Három rész törések. Általában instabil törések és nehezen lehet kezelni zárt repozícióval. Három rész tuberculum minus törések esetén a tuberculum majus a fejjel összeköttetésben marad és kirotációs helyzetbe húzza. Tuberculum majus három rész törések esetén a tuberculum minus marad összeköttetésben a fejjel, és befelé rotált helyzetbe húzza. Ehhez társul a szár medialis irányú húzása a pectoralis major által. A biceps hosszú fejének ina becsúszhat a törtvégek közé és megakadályozza a repozíciót. Az ismételt zárt repozíciós próbálkozások kerülendők a törés fragmentálódása miatt. Négy rész törések. A négy rész törések zárt repozíciója általában rossz eredményhez vezet. 13-34 %-ban írtak le avascularis fejnekrózist. Álízület és degeneratív arthrítis is előfordul. Impressziós törés. Fontos az impresszió nagyságának pontos meghatározása axillaris felvétellel vagy CT-vizsgálattal Ha 2-3 héten belül felismerik és a fej impressziója kisebb mint 20%, megkísérelhető a zárt repozíció: a corticalis furatán át bevezetett utánverővel a benyomat kiütögetése. Perkutan dróttűzés és külső rögzítés. Perkutan dróttűzést kell végezni zárt repozíció után, ha a törés instabil. Technikailag kíméletes módszer, a lágyrészek szétválasztása nélkül biztosítja a rögzítést. Általában két-három 2,0 mm-es, végén menetes drótot fúrnak be a szár proximalis részén keresztül, közel a deltoideus tapadásához a felkar fej irányába TV képerősítő alatt. Ha a tuberculum majus is diszlokálódik, repozíció után retrográd irányban a tuberculumon keresztül a szár medialis corticalisába vezetett egy-két tűződróttal rögzítik le. A végtagot Gilchrist-kötésben rögzítik 3 hétig. Ha a törés darabos jellegű, a tengerentúlon többen javasolják törzskargipsz felhelyezését 4 hétre. A drótokat 5-6 hét múlva távolítják el. 1998-ban Sánta és munkatársai vizsgálatokat végeztek a menetes tűződrótok optimális menetmagasságával és menethosszával kapcsolatban. Tapasztalatuk szerint a 2,0 mm-es szár átmérőjű, 20 mm-es menethosszúságú, 3,5 mm-es menetmagasságú, önmenetvágós hegyű tűződrót biztosítja legjobban a törtdarabok stabil rögzítését. Több mint 100 eset kapcsán az implantátum kicsúszását vagy befelé vándorlását egyetlen esetben sem észlelték. Műtét után a 2-3. napon a stabil rögzítés miatt a Gilchrist-kötés mitellára cserélhető és a beteg az aktív gyakorlatokat a vízszintes sík alatt megkezdheti. Húzó kezelés. A tartós húzást esetenként a darabos törések átmeneti rögzítésére alkalmazzák a definitív ellátásig. Hátránya, hogy akadályozza a beteget a mozgásában. Húzáshoz a kar 90o-os anteflexioban van és a könyök is 90o-ban behajlítva. A Steinmann-szeget, vagy AO-csavart az olecranonba helyezzük, az alkart és a csuklót egy hevederrel felfüggesztjük. Feltárás és belső rögzítés. A belső rögzítés célja stabil repozíciós helyzet elérése és ezzel a korai mozgatás biztosítása. Fontos szempont a fragmentumok körüli lágyrészek kíméletes leválasztása és minimális mennyiségű implantátum felhasználása. Két rész anatómiai nyak törés. Komplett törésnél a vérellátás teljesen károsodik. Ennek ellenére feltárást és belső rögzítést kell végezni, különösen fiatal betegeknél. Ha a letört fejet nem lehet biztonságosan reponálni, protézis beültetés indokolt. Két rész sebészi nyak törés. Feltárásos repozíció indokolt, ha a fedett repozíciót lágyrész interpozítum akadályozza. A stabilizálás számos formája ismert: intramedulláris rögzítés velőűrsínezéssel, T-lemezes és szögletlemezes osteosynthesis, kanülált csavarozás, kapcsok, nem felszívódó varróanyagok alkalmazása, többszörös tűzés Kirschner-dróttal vagy menetes dróttal és a felsoroltak kombinációja. Amerikában nagyon elterjedt a Rush-szeg alkalmazása. Két rész tuberculum majus törés. Ha a tuberculum majus törés diszlokációja több mint 5 mm, nyílt feltárást és belső rögzítést igényel. A csavaros vagy húzóhurkos osteosynthesis a törés rögzítésére általánosan elterjedt. Újabban előnyösebbnek tartják a nem felszívódó varratokat . Két rész tuberculum minus törés. A rögzítést célszerű nem felszívódó varratokkal végezni. Három rész törések. Nyílt repozíció és T-lemez alkalmazása nagyon népszerű volt . Az utóbbi tíz évben több szerző számolt be rossz eredményről, ezért ma többnyire csak a sebészi nyak darabos jellegű töréseinek rögzítésére használják. Szövődmény lehet a másodlagos avascularis fejnecrosis, a lemez magas felhelyezése esetén impingement kialakulása, a csavarok kilazulása, az álízület és a fertőzés. Habermeyer a törés stabilizálására keresztezett KFI csavarozást végez. Neer kedvező tapasztalatok alapján a diszlokált tuberculum és a fej drótvarrattal, vagy újabban nem felszívódó fonalakkal való rögzítését ajánlja. Négy rész törések. A nyílt repozíció és belső rögzítés általában rossz eredményre vezet. Ezen sérülések jelentős része felnőttkorban fordul elő, ahol az osteoporosis és a rossz csontminőség nagyon gyakori. Ezen törések egyik alcsoportjánál - az ún. négy rész valgus impakt töréseknél - a fej beékelődik a szárba, a tuberculumok lerepednek, de szorosan odasimulnak a fejhez. A törtvégeket nem szabad mobilizálni, néhány tűződróttal repozíció nélkül kell a törést stabilizálni. A drótokat 4-6 hét után távolítják el. Jakob a legtöbb szövődményt ebben a csoportban észlelte, avascularis fejnekrózis 26%-ban fordult elő. Protézis beültetés: Darabos négy rész töréseknél a primer felkarfej protézis beültetés jobb eredményt ad, mint az osteosynthesis. Indikált a fej lerepesztéses töréseinél és az impressziós töréseknél, amikor az ízületi felszín több mint 45%-a károsodik. Két alapvető feltárási mód van a protézis behelyezéséhez. Az elsőnél a 8-9 cm-es bőrmetszést a Langer-féle vonalak irányában vezetjük. Az acromion szélétől a deltaizom rostjait 4-5 cm-es szakaszon hosszanti irányban tompán szétválasztjuk. A másik feltárási mód a hosszú deltoideopectoralis feltárás. A bőrmetszés a clavicula alsó szélétől húzódik lefelé a coracoideus csúcsán keresztül a deltoideus tapadásáig. Mindkét feltárásnak előnye, hogy megőrzi a deltaizom épségét és így gyorsabb rehabilitáció érhető el a posztoperatív szakban. Töréses ficamok. A két és három rész töréses ficamoknál a kezelés csak feltárásos repozícióval és belső rögzítéssel lehetséges. A fej vérellátása többnyire nem károsodik. Négy rész töréses ficamok esetén az eredmény rossz, és minden esetben protézis beültetése indokolt. Utókezelés: Alapvető cél korai mozgatással az optimális funkció elérése. A leggyakrabban alkalmazott rehabilitációs protokoll Neer háromfázisú rendszerét alkalmazza. Az első fázisban passzív asszisztált gyakorlatokat végeztetnek, a második fázisban aktív és korai ellenállással szembeni gyakorlatokat. A harmadik fázisban a program a feszítő és erősítő gyakorlatokat helyezi előtérbe. A gyakorlatokat naponta 3-4-szer 20-30 percig kell végezni. Melegpakolás 20 perccel a gyakorlatok előtt hasznos lehet. A program elején fájdalomcsillapítás szükséges. A lengető gyakorlatok, majd bot alkalmazása mellett a kirotáció gyakorlása, az asszisztált anteflexió és csigán átvezetett kötéllel az emelő gyakorlatok következnek. Az anteflexiós aktív gyakorlatokat először fekvő helyzetben végzi a beteg és kezdetben az ép karral segíthet. A 4. héten megkezdhetők az izometrikus gyakorlatok. Az anteflexió erősítése az ajtón vagy a falon végezhető. A gyakorlatok harmadik fázisa 3 hónap után kezdődik. A gyakorlatokhoz gumiszalagokat vagy gumicsövet használunk. A feszítő gyakorlatokat a kéznek a falon való emelkedésével extrém helyzetben végezzük. Könnyebb súlyokat is alkalmazhatunk 0,5 kg-tól 2,5 kg-ig.

Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Bertoft ES, Lundh I and Ringqvist I: Physiotherapy after fracture of the proximal end of the humerus. Scand J Rehabil Med 16:11-16, 1984. Bigliani LU, Flatow EL, and Pollock RG: Fracture classification systems: Do they work and they useful? J Bone Joint Surg 76A:790-792, 1994. Bigliani LU, Flatow EL, and Pollock RG: Fractures of the Proximal Humerus. In The Shoulder Vol. 1. Philadelphia 2 nd ed. WB. Saunders 1998. 337-389. old. Codman EA: The shoulder: rupture of the Supresoinatus Tendon and Other Lesions in or About Subacromial Bursa. Boston: Thomas Todd, 1934. 262-293. old. Dameron TB: Complications of treatment of injuries to the schoulder In Epps CH (ed): Complications in Orthopaedic Surgery, Philadelphia 2 nd ed. JB Lippincott, 247-275. 1986.