Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 24. kedd Salamon


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
A felkar diaphysis törései és kezelésük
 
A betegség meghatározása

A felkarcsont középső szakaszának törése.
Etiológia

Többnyire direkt erőbehatásra törik. Így ütés (esés, ütközés) kapcsán, illetve sportaktivitás következtében. Utóbbi esetekben rotatios mechanizmus (birkózás, skanderezés) is szerepet játszhat. Serdülő, fiatal felnőttkorban a gerelyhajítók humerusán stress törés fordulhat elő.
Osztályozás, típusok

Legelfogadottabb az AO beosztása: Egyszerű: spirál, ferde (a törésvonal a hossztengelyhez képest >30 fok, haránt (a törésvonal a hossztengelyhez képest <30fok). Ékkitöréssel járó: spirál ék, hajlításos ék, darabos ék. Összetett: spirál, szegment, darabos/rom.
Traumatológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Bíró Vilmos
tanszékvezető egyetemi tanár
DEOEC Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék
Szerző:

Dr. Detre Zoltán
oszt.vez főo.

Főv.Önk. Szt. János Kh
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

Hirtelen külső erőbehatásra, néha spontán (patologiás törések) keletkező fájdalom és funkció kiesés a felkar területén. Eszméletlen betegen (polytraumatizált) a klinikai tünetek és az irányított figyelem vezethet a diagnózishoz.
Tünetek

Deformitás, kóros mozgathatóság, crepitatio, fájdalom, haematoma-duzzanat, keringés-idegi status ellenőrzése kötelező.
Célzott vizsgálatok

Rtg-vizsgálat: 2 irányú felkar felvétel (az egyik vetületben a váll-, a másikban a könyökizületet kell látni) .

Szövődmények

A proximális harmadban a n. axillaris, a középső, distalis harmadban a n. radialis és az a. brachialis sérülése fordulhat elő.
Epidemiológia

Az összes törés 1%-a.
Terápia

Gyógyszeres kezelés

Konzervativ kezelés: Gipszrögzítést jelent. Több lehetőség közül ma leginkább a vállsapkás U-gipsz, többnyire Gilchrist-kötéssel kiegészítve a legelfogadottabb. (Létezik még ún. thoraco-brachialis ún. abductios gipsz, Böhler-gipsz is). A gipszkezelés végig vihető (10-12. hét), de funkcionális szempontból, a consolidatio meggyorsítása érdekében, illetve a beteg kényelme szempontjából a gipszet a 10-20. napon a Sarmiento-féle brace kezelésre váltjuk. Ez azért is megtehető, mert a humeruson funkcionális következmények nélküli a kisebb anatomiai eltérés. A brace kezelés a humerus diaphysis 2-4. ötödéig tartó törésekre jól használható, a felsővégtag külleme elfogadható marad, ráadásul a tengelyeltérések és bizonyos kisebb ad latus dislocatiok spontán korrekciója előfordul. Akár elsőfokban nyílt töréseknél és primer n. radialis laesionál is alkalmazható. Darabos törésnél inkább javasolt, mint haránt törésnél. Tartósan fekvő betegnek viszont nem javasolt. Amíg a hagyományos gipszkezeléssel biztosan kialakul (az ízületek adhesiv capsulitise miatt) a váll és könyök kontraktura a vállízület pseudo, vagy subluxatioja és mindez hosszú reahabilitatios igénnyel jelentkezik, addig a korrektül vezetett funkciónális brace kezeléssel koraibb consolidatio (10-11. hét), és a brace eltávolításakor már csaknem teljes funkció érhető el, továbbá az álízület gyakorisága 2% alatti. A felsővégtagi functio nagy tolerantiával bír, megenged minden funkciónális következmény nélkül a diaphysis 20 fokig terjedő antero-posterior, 30 fokig terjedő varus tengelyeltérését, rotatiós hibát, akár 3 cm rövidülést. A Sarmiento által kidolgozott technika azt jelenti, hogy a primeren elvégzett repositio és gipszrögzítés után átlagban a 10. nap körül a gipszet eltávolítva, a betegre méretre készített (vagy beállított) műanyag rögzítőt teszünk, amelyben a váll pendulum mozgásait, illetve a könyök mozgásait, a biceps és triceps contractiokat azonnal elkezdjük. Az izompumpa müködése a Pascal-féle hydrostatikus törvény elvén fogja a törés repositioját , illetve a jó funkciónális tengelyt beállítani. A duzzanat csökkente miatt alapvető a brace gyakori cseréje. Az első szakaszban a fájdalom miatt a brace rögzítést még ki kell egészíteni egy rögzítéssel (collar and cuff). Tilos korán abdukálni, eleválni és természetesen tilos a könyököt alátámasztani! Consolidatios idő átlag 10-11 hét.
Műtéti kezelés

A konzervatív kezelés alternativája a mütéti ellátás. Abszolút mütéti indikáció: polytrauma, nyílt törés, bilateralis törés, patológias törés, floating elbow, érsérülés, n. radialis másodlagos sérülése és az álízület. Relatív mütéti indikáció: hosszú spiráltörés, haránt törés, brachialis plexus egyidejű sérülése, n. radialis primer sérülése, sikertelen retentio konzervativ kezelés során, idegi megbetegedések (Parkinson-kór), obesitas, nem együttműködés a konzervatív és/vagy korai funkciónális kezeléssel (alkoholizmus, kábítószerfüggés). Technikailag igényes, de megbízható eljárás a lemezes osteosyntezis, ahol anatomiai repositio és mozgástabil rögzítés érhető el. A proximalis és a distalis régiókban, valamint olyan álízületeknél, ahol a lágyrész becsípődés , mint az álízület oka felmerül, ma is javasolható, jó módszer. Rögzítésre a keskeny, vagy a széles DC lemez kínálkozik a csont méretétől függően, többnyire a keskeny javasolható. A törés fölött és alatt 8-8 corticalist kell fogniuk a csavaroknak. Ettől eltérhetünk, ha külön elhelyezett interfragmentaris compressiós csavarozást is végzünk. Jelenleg a diaphysis területén az elsőnek választandó eljárás az intramedullaris velőűrszegezés. A felfúrás nélküli, vékony szegek megjelenése, a szegek rugalmasságának fokozása lehetővé teszi minimális invázió mellett a maximális stabilitás elérését. A n. radialis sérülése elkerülhető, az infectios szövődmények száma a lemezelésnél alacsonyabb. A szegek rugalmassága lehetővé teszi azok alkalmazását mind anterograd, mind retrograd irányból. Proximális és distális reteszelésük - lehetőség szerint mindkét végen 2-2 retesszel – révén azonnali – akár „terhelés stabil” – mozgatás megkezdhető, aminek nagy a jelentősége akkor, ha a betegnek egyidejű alsóvégtagi sérülése is van. A könyök és a váll mozgásai hamar helyreállnak, háromszögű kendő viselete sem szükséges. A rotatiós mozgásoktól azonban hosszan tartózkodni kell. Ellenállással szembeni mozgásokat szintén csak a callus megjelenése után lehet óvatosan megkezdeni. További lehetőség a fixateur externe, amelyet csak nagy lágyrész sérülések, szennyezettség, lőtt-, roncsolt törések, vagy mezőgazdasági sérülések esetén indokolt használni. A Schanz-csavarok behelyezésénél mini feltárásokkal biztosítandó az ideg- és érsérülés elkerülése. A lemezelés legnagyobb veszélye a n. radialis sérülésén túl a durva periosteum fosztás okozta elnyúlt csontgyógyulás, vagy álízület. Az anterograd velőürszegezés a rotator köpeny laesioja miatt okozhat a későbbiekben válltáji panaszokat, míg a retrograd szegezés legnagyobb veszélye a supracondylaer humerus törés. A kezelés, vagy műtét során fellépő n. radialis sérülés esetén annak sürgős feltárása szükséges.

Terápiás célkitűzés

A teljes funkció minél előbbi helyreállítása, az önellátás biztosítása. Egyidejű alsóvégtagi sérülés esetén a járóképesség helyreállításához szükséges a felkartörés műtéti (terhelésstabil) ellátása, hogy a beteg mankózni képes legyen. A kezelés elvében a mai napig két nagy alternativa kínálkozik: a konzervativ és az operativ kezelés. A döntéshez a következő szempontokat kell mérlegelni: A beteg kora? (idősebbeknek inkább a műtéti megoldást kínáljuk, mert nem jól tűrik a hosszú konzervatív kezelést). Törés típus? (vagyis stabil, vagy instabil a törés, ugyanis az instabilt inkább műteni kell). Kísérő sérülések? (ér-, vagy idegsérülés műtéti rögzítés mellett szól). Általános állapot? Egyéb betegségek? Compliance (együttműködési hajlandóság)?
A terápia sikertelenségének lehetséges okai

Elnyúlt csontgyógyulás, illetve álízület képződés. Többnyire lágyrészbecsípődés, néha durva periosteum fosztás áll a háttérben. Megoldása feltárás, revizió, lemezelés, spongiosa plastica. Ritkán és főleg korai fázisban még velőűrszegezés is megoldást nyújthat.
Prognózis

Kifejezetten jó. Primer n. radialis bénulás 6-7% közötti. A brace kezeléssel 98%-os konszolidáció, 100%-ban teljes funkció és beteg elégedettség szerint kíváló/jó eredmény 98%-ban érhető el. Lemezeléssel szintén 98%-ban konszolidáció, kevesebb, mint 1% infectio, kevesebb, mint 3% iatrogén n. radialis bénulás és 97%- ban teljes funkcio biztosítható. Felfúrás nélküli velőürszegezéssel 96% feletti kiváló/jó eredmény, 1% alatti infectiós veszély van.
Követés, gondozás

Brace kezelésnél eleinte naponta, később hetenkénti kontroll, majd 4-5. hét után 2 hetente. Műtét esetén a műtéttől számított 6. és 12. hét, majd félévnél és egy évnél szükséges kontroll.
Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Manual: AO Principles of fracture management. T.P.Rüedi and W.M.Murphy. G.Thieme Verlag. 2000. Fractures in Adults. Ch.A. Rockwood,Jr and D.P.Green . J.B. Lippincott Co. Philadelphia 1995. Traumatologia. Renner A. Medicina Budapest. 2000.

Hasznos folyóiratok

Gregory,P., Sanders,R. 1997: Compression plating versus intramedullary fixation of humeral shaft fractures. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 5:215-223.