Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 24. kedd Salamon


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
A kéz lágyrészsérülései
 
A betegség meghatározása

Bevezetés. A kéz sérülései igen gyakoriak, az összes sérüléseknek mintegy 1/4-ét teszik ki. Ezek nagy része a kéz fogószerv funkciója során jön létre; de nem elhanyagolható gyakorisággal észlelhetők kézsérülések a kéz reflectoricus, védő működéséből eredően, amikor balesetnél a fejet, vagy a törzset védi a sérült kezével. A károsodások súlyossága igen különböző fokú lehet; és ilyenkor a kéz funkciója, amely ép körülmények között számos, szorosan egymás mellett elhelyezkedő, közel 200 finom képlet egybehangolt működését igényli, gyakran súlyosan károsodik. A kézsérülésekre jellemző, hogy a károsodás nem ritkán jóval nagyobb, mint ami a sérülésből önmagából következne, mivel ízületi contracturák alakulhatnak ki a nem sérült területeken inaktivitás, továbbá oedemaképződés következtében. Ezen felül mozgáskorlátozottság jöhet létre, ínkörüli összenövések, illetve hegek kialakulása miatt is. Ha mindezeken túlmenően infekció fejlődik ki, a funkcióveszteség még súlyosabb lesz. A súlyos kézsérülések sikeres kezelése nagymértékben a kézsebész képzettségétől függ, ez feltételezi a kéz anatómiájának és funkcionális anatómiájának alapos ismeretét, továbbá a kézsebészeti alapelvek biztos tudását. A kézsebészet alapelveit Bunnell, Hilgenfeldt, Iselin, Moberg és Millesi dolgozták ki. Hazánkban a korszerű kézsebészet megteremtése elsősorban Manninger, Kós és Forgon nevéhez fűződik, a szakma továbbfejlesztését Renner neve fémjelzi. Magyarországon az első kézsebészeti osztály az Országos Baleseti Intézetben alakult meg, mintegy három évtizeddel ezelőtt (Manninger, Renner). Az utóbbi másfél évtizedben az ország több egyetemi klinikáján, illetve számos kórházi osztályon jöttek létre kézsebészeti részlegek, amelyek magas színvonalú tevékenységet fejtettek ki. A korszerű kézsebészet kialakulását, a gyógyeredmények jelentős javulását az atraumatikus műtéti technika, a vértelenség alkalmazása, a plasztikai- és rekonstruktív sebészet alapelveinek a kézen történő következetes keresztülvitele tette lehetővé. A gyógyeredmények jelentős javulásában igen fontos szerepe van a funkciónális utókezelési módszerek folyamatos fejlődésének és következetes alkalmazásának. A kézsérülések kezelésében igen fontos, hogy törekednünk kell a primér ellátásra. Nagyon fontos a sérült bőr elsődleges zárása és a primér sebgyógyulásra való törekvés. Ezzel kerülhetjük el a kézsérülések után nem ritkán kialakuló és komoly funkciókorlátozást okozó hegképződés létrejöttét.
Osztályozás, típusok

KÖNNYŰ KÉZSÉRÜLÉSEK

Horzsolt bőrsebek: A horzsolt bőrsebek nem terjednek rá a bőr teljes vastagságára. Ilyenkor a sebet a fertőzéstől kell óvni, a sérült felhám regenerálódik. A kezelés steril kötésből és tetanus elleni immunizálásból áll.

Idegentest sérülések: Éles szálkák vagy növényi tüskék kerülhetnek be a kéz bőre alá, ezek okozzák a leggyakoribb idegentest sérüléseket. Minden idegentestet egészében, minél előbb el kell távolítanunk, hogy az idegentest okozta reakciókat és a fertőzés kialakulását meg tudjuk előzni. A műtét során lupe nagyítót, szükség esetén operációs mikroszkópot használunk az idegentestek eredményes megtalálása és eltávolítása érdekében. Szerencsére ma már igen ritka a tintaceruza okozta sérülés, amely súlyos szövetnecrosist okozhat. Ilyenkor nemcsak az idegentestet, hanem lehetőség szerint a környező, elszíneződött, necroticus szöveteket is el kell távolítanunk. Fontos a tetanus elleni immunizálás.

Metszett és vágott sebek: Kicsiny, csak a bőrt sértő sebzés esetén elegendő a sebszélek adaptációja speciális ragtapasszal (Steristrip). Nagyobb sebzéseket, vagy amikor a bőr mellett a subcutan szövetek is sérültek, műtéti úton, varratokkal kell egyesítenünk. Ilyenkor mindig a mélyebb struktúrák sérüléseire is gondolnunk kell és a sebet a mélyben követve meg kell győződnünk az inak, idegek, erek és egyéb képletek épségéről. Amennyiben az ambuláns sebellátás során mélyebb képletek sérülését észleljük a beteget megfelelő körülmények között, megfelelő személyi- és tárgyi feltételek mellett kell ellátnunk. Amennyiben ezek a feltételek nem állnak fenn, a bőrt zárjuk és korai secunder ellátást végzünk (5-10 nap múlva).

Harapott sebek: Az emberi harapott sérülések különösen nagyfokban jelentenek potenciális fertőzési veszélyt. Ezek a sérülések nem ritkán ököllel történő ütésnél jönnek létre, amikor az áldozat foga sérti a kézháton valamelyik MP ízület tájékát. Ilyenkor gyakran megnyílik az ízület is. E sérüléseknél különösen fontos, hogy a sebszéleket gondosan kimetsszük és meggyőződjünk a seb mélységéről. Ha megnyílott az ízület, vékony öblítő draint kell gondos sebkimetszés után az ízületbe vezetnünk, az ízület öblítése céljából és a sebet nyitva hagyjuk. Amennyiben 3 nap után semmiféle fertőzést nem észlelünk, halasztott sebzárást végezhetünk. Tetanusz profilaxis és az antibiotikumok általános adása igen fontos. Kutya vagy macskaharapás, illetve egyéb háziállatok harapása esetén a kezelés hasonló: gondos sebkimetszés, vékony drain bevezetése és seböblítés, majd a seb nyitva hagyása. Ha nincsenek gyulladásos jelenségek a 3. nap után a seb zárható. Ismeretlen állat okozta harapásos sérülésnél veszettség elleni védőoltást kell elvégeznünk, a fent leírt lokális, sebészi kezelés mellett. Az igen ritka kígyóharapásnál lokális szöveti elhalás és általános tünetek léphetnek fel a kígyóméreg miatt. Elsősegélyként vértelenítést kell végeznünk a felkaron, vértelenítő mandzsettával, hogy a kígyóméreg felszívódását megakadályozzuk. Emellett a harapott sebet ki kell metszenünk. Igen fontos a polyvalens, kígyóméreg elleni szérum beadása. Kézen történt kígyómarás után gyakori a hosszú ideig tartó, lokális, krónikus oedema. Ilyenkor tornagyakorlatok, esetleg steroid adása javít a helyzeten.

A köröm és körömágy sérülései: Subungualis haematoma a körömágy, vagy a körömmátrix sérülése után igen fájdalmas. Ilyenkor trepanálnunk kell a körmöt, a lunulától distalisan, hogy kiürüljön a feszülő haematoma. A körömágy sérülései után, amennyiben beavatkozás nem történik, a köröm kisebb-nagyobb mértékű deformitása maradhat vissza. Ilyen esetekben javasolt a köröm eltávolítása és a körömágynak finom varratokkal történő, pontos reconstructiója. Ezután gyakran végezhető az eltávolított köröm replantatiója, hogy az újonnan növő köröm zavartalan kifejlődését elősegíthessük (biológiai sínezés).

A kéz zúzódása: a kéz zúzódása, összenyomatása mindig kifejezett duzzanattal jár együtt. Amennyiben ez ún. compartment syndromába torkollik, fasciotomiát, illetve a retinaculum flexorum átmetszését kell elvégeznünk, hogy a további súlyos tüneteket megelőzzük. Ha haematoma alakul ki, annak eltávolítása javasolt (ultrahangvizsgálat!). A kéz contusiójánál röntgenvizsgálattal minden esetben ki kell zárnunk a törést. Egyszerű contusiónál rövid ideig immobilisatiót végzünk a kéz funkcionális helyzetében és a sérült végtagot eleváljuk.

BŐRSÉRÜLÉSEK

Terápiás célkitűzés: A bőrsebzés zavartalan gyógyulásától függ az alatta fekvő sérült szövetek gyógyulása is. Emiatt elsődleges sebgyógyulásra kell törekednünk. A lágyrészsérülések ellátásánál igen fontos, hogy azokat a kézen mindig feszülésmentesen egyesítsük. Amennyiben ez nem lehetséges, bőrpótló eljárásokat, elsősorban szabad bőrátültetést kell végeznünk.
Sebkimetszés. bőrvarrat: A kézen létrejött sebeknél sebkimetszés csak igen takarékosan végezhető. Tiszta, éles szélű, 6-8 órán belüli kézsebeknél a sebkimetszés helyett a sebszéleket szikepengével simítjuk le Ringer-oldattal történő átöblítés mellett. Potenciálisan fertőzött sebek esetén sebkimetszés után nyitva-kezelést végzünk. Amennyiben nem jön létre fertőzés 4-5 nap után e sebek varratokkal egyesíthetők. Szövődménymentes sebgyógyulás ellenére gyakran alakul ki a kézen húzó heg, és az ebből kialakuló contractura. Nagyon fontos, hogy választott bőrmetszéseknél, a műtétek során ne keresztezzük az ízületek feletti vagy azokhoz közeli harántbarázdákat. Az ujjakon leggyakrabban a mediolateralis metszés, valamint a Bruner-féle cikk-cakk bőrmetszés javasolt. A tenyérben a hegképződés szempontjából kedvező bőrmetszések a distalis, a proximális tenyéri redőben, illetve a thenaris redőben ejtett metszésekkel érhetők el. A csuklótájékon az a bőrmetszés a legkedvezőbb, amelyik a hajlítói redőkkel párhuzamosan fut, vagy „Z” alakú. A kézháton és a csuklóízület dorsalis felszínén ferde metszésekből legcélszerűbb a behatolás. A karon a javasolt metszés mediolateralis vagy ferde. Hosszanti irányú metszés gyakran hypertrophiás hegképződéshez vezet. Ha mégis ilyen bőrmetszésből vagyunk kénytelenek behatolni, javasolt az ívelt metszés.
Bőrhiányok fedése: A kézháton a mozgékony bőr és a bőr alatti kötőszövet miatt kisebb bőrdefectusok lokális lebenyképzéssel és elcsúsztatással zárhatók. Nagyobb bőrhiányoknál a lebenyeltolás után, annak helyén keletkezett bőrhiány szabad bőrátültetéssel fedhető. A kéz hajlítói felszínén, a feszes bőr és bőr alatti kötőszövet miatt általában lokális lebenyplasztika nem végezhető. Félvastag bőrátültetés: a félvastag bőrátültetés rövid idő alatt gyógyul, gyakorlatilag hegképződés nélkül és segítségével a sebfertőzést elkerülhetjük. A bőrgraft vételi helyénél, hypertrophiás hegképződés vagy keloid képződési hajlam esetén nem ritkán vaskos hegesedést észlelünk. Félvastag bőr átültetése a kéz feszítői felszínére jó funkcionális eredményeket ad. Teljes vastagságú bőr átültetésénél: a bőrről eltávolítjuk a subcutan zsírszövetet is, és így ültetjük át. Ez a transplantatum csak jó vérellátású és tiszta sebalapú területre ültethető át. A graftot a kéz tenyéri felszínére, kisebb területre célirányos átültetni. Nagyobb területen a bőrpótlásra lokális lebennyel történő fedést javasolunk. A teljes vastagságú bőrtransplantatum beültetésénél a graft alsó részénél a zsírszövetet teljes egészében el kell távolítanunk, hogy a defectus helyén a graft és a befogadó terület között jó kontaktust hozzunk létre. Összetett szabad bőrátültetés: kivételesen, kis transplantatum alkalmazása esetén a teljes vastagságú bőr mellett még másfajta szöveteket is átültethetünk. Bőr- és zsírszövet: az ujjkúp tangenciális amputaciója esetén a csonk fedésére némi zsírszövettel rendelkező teljes vastagságú bőrt is átültethetünk, hogy a szabadon lévő csontvéget megfelelő vastagságú bőrrel tudjuk fedni. Bőr- és körömágy: ugyancsak tangenciális ujjamputáció esetén a körömágyat bőrrel együtt ültethetjük vissza, mint szabad kombinált transplantatumot. Bőr- és ujjideg átültetés: az ujj amputációja esetén valamelyik lábujjról vett bőrtransplantatumot lábujj ideggel együtt ültethetünk át. A bőrtransplantatumot gondosan zsírtalanítanunk kell, és csak az ideget hagyjuk meg. Bőrlebenyek: a kézen leggyakrabban alkalmazott bőrlebenyeknek 3 formájuk van: A környezetből vett, ún. nyelezett lebenyek: ezeknek a lebenyeknek az alkalmazására elsősorban akkor kerül sor, amikor a seb alapján csont, inak vagy ízületek találhatók és feszülés nélkül a seb nem egyesíthető. Ilyen esetben a szabad bőrátültetés nem vezet eredményre. Távoli nyeles lebenyek: ilyenkor távolabbi testrészekről vett nyeles-, illetve hengerlebenyekkel fedjük a lágyrész hiányt. Érnyeles bőrátültetés mikrosebészeti módszerekkel: e műtéteknél nem tart hosszú hetekig a lebeny vándoroltatása, hanem egy ülésben elvégezhetőek. Alkalmazásuk után a terület vérellátása jelentősen javulhat.
Hegszövet kiváltotta contracturák: A hegszövet képződés kiváltotta ujj, illetve kézcontractura kialakulhat helytelenül vezetett bőrmetszés, illetve bőrsérülés, valamint a kézsérülések másodlagos gyógyulása után. Különösen nagyfokú húzó hegek, contacturák jönnek létre égési sérülések esetén. Hosszirányú, zsugorodó, folyamatosan fokozódó hajlító contracturához vezet az ujjakon, palmarisan, a középvonalban vezetett metszés (incisio perniciosa mediana). Ezen az elváltozáson „Z” plasztikával lehet javítani. Nagyfokú contractura esetén többszörös “Z” plasztikát és teljes vastagságú bőrtransplantatiót kell végeznünk. Az interdigitalis redő hegszövet okozta contracturája esetén a legcélszerűbb dorsalisan és volarisan képezett háromszög alakú lebenyekkel a korrekció. Hosszú idő óta fennálló hegesedés esetén az inaknak és az ínhüvelyeknek a letapadása és zsugorodása jön létre, az ízületi tok elváltozásával együtt. Ilyen esetekben a bőrpótlás, illetve bőrplasztika mellett tendolysist, továbbá arthrolysist és capsulotomiát kell végeznünk az ín meghosszabbítása mellett, amelyet az alkaron végzünk. A növésben lévő gyermeknél a hosz-szan fennálló, hegszövet okozta contractura az epiphysisporc felett növekedési zavart és deformitást okozhat az érintett csontokon. Ezért a contracturát okozó hegképződést és a hegszövet kialakulását gyermekeknél a legrövidebb idő alatt meg kell szüntetni.
Ujjbegy lágyrészsérülések: Gondosan kell ügyelni arra, hogy az ujjkúpot helytelen incisioval ne károsítsuk. A helyes metszésvezetés mediolateralisan, az ulnaris oldalon végzett bőrmetszés, amelyet meghosszabbíthatunk, amennyiben szükséges a PIP ízület hajlítói barázdája mentén „L”-alakú lebenyt képezve. Az ún. békaszáj metszést nem tanácsos végezni az ujjkúpon. Az ujjvégen történt sebzéseket gondosan össze kell varrni. Bőrhiány esetén - ideiglenes jelleggel - vékony félvastag bőrtranszplantátumot ültethetünk a defectusra. Az ujjkúp részleges defectusa esetén szóba jöhet a palmaris bőr distalis elcsúsztatása az ujjról. A teljes ujjvég defectusa esetén, szabadon lévő csontnál priméren a szomszédos ujj feszítői oldaláról vett nyeles lebennyel végezhetjük a fedést. Végezhető teljes vastagságú bőrátültetés valamely lábujj plantaris felszínéből is. Végül szóba jöhet, ujjvég lágyrészdefectusnál, amikor a csont szabadon van, mikrovascularis anastomosissal, lábujjról átültetett, teljes vastagságú, bőr zsírszövettel és plantaris ideggel együtt. Az ujjkúp amputatiója esetében mindig a replantatiora kell törekednünk. Ilyenkor kombinált bőrtransplantatiót végezhetünk, különösen, ha a traumás amputáció a distalis harmadban történt. Ujjcsúcs amputációja esetén a primér csonkképzést célszerűen lokális lebenyképzéssel végezhetjük. Ilyenkor jó eredménnyel használható az ún. VY-plastica.
Az ujjak és a kéz lágyrészsérülései: Az ujj palmaris felszínén tiszta, jó vérellátású kisebb sebalapnál teljes vastagságú bőrtransplantatio végezhető szabadon. A transplantatum bevarrásánál ügyelni kell, hogy a kialakuló hegvonal az ujjon ferde irányban illetőleg a mediolateralis területen helyezkedjen el. Amikor a sérülés olyan mértékű, hogy a hajlítóínhüvely vagy a hajlítóinak szabadon fekszenek, ajánlatos oldalról nyelezett lebenyt fordítani erre a területre. Ha a bőrdefectus nagy, szóba jön az egyik szomszédos ujj feszítői felszínéről nyelezett lebennyel történő fedés. Ebben az esetben a másodlagos defectus helyét félvastag bőr átültetésével fedjük. Az ujj feszítő felszínén a bőrpótlására szabad bőrátültetést végzünk; félvastag, ritkábban teljes vastagságú bőrt ültetünk át. Ellátási nehézséget jelenthet mélyre terjedő defectus a PIP vagy DIP ízületek felett, a feszítő aponeurosis sérülésével és az ízület megnyílásával. Ilyen sérüléseknél a legcélszerűbb a szomszédos ujjak feszítő felszínéről vett nyeles lebeny alkalmazása. A tenyéri bőrdefectusok kezelésénél elsősorban a teljes vastagságú bőrátültetést alkalmazzuk, kivéve, ha az inak, illetve a csont képezi a seb alját. Ezekben az esetekben nyeles lebennyel kell pótolnunk a defectust. Legcélszerűbb ilyenkor a szabad dorsalis pedis lebeny alkalmazása, mikrovascularis anastomosissal. Kézháti bőrhiányok esetén, amikor a kézháti fascia nem sérült és a feszítőinak paratenon burkolata megmaradt, félvastag bőrtransplantatummal végezhetjük a fedést. Amennyiben a bőrhiány kicsi, szóba jöhet a teljes vastagságú bőrátültetés is. Ha a sebalapot a lecsupaszított feszítőinak képezik, nyeles lebennyel végezhetjük a fedést, így pl. radialis alkari lebennyel. A kéz nagy területén létrejött bőrhiányainak (pl. a teljes palmaris oldalnak vagy mindkét oldalnak a defectusa) igen nehéz feladat elé állítják a kézsebészt. Ez a sérülésfajta gyakran jön létre súlyos, csonkolásos baleseteknél. A bőr hiányának pótlására végezhetünk hasfali lebennyel végzett fedést. Egy lebennyel a palmaris vagy a dorsalis felszínt tudjuk fedni. Amikor mindkét felszín bőrhiánya áll fenn, két hasfali lebenyt kell alkalmaznunk (szendvics lebeny). Jobb eredmény érhető el, ha a kezet ideiglenesen implantáljuk a hasfal bőre alá.

ÍNSÉRÜLÉSEK

Patogenezis, patomechanizmus: Az inak az erőátvitel céljait szolgálják. E szövetféleségnek nagyfokú ellenállást kell tanúsítania a húzással szemben, ugyanakkor biztosítani kell az elcsúszás lehetőségét a környező szövetek között. Az inak csúszóképessége kétféle módon biztosított. Ott, ahol az ín egyenesen fut, az inat a paratenon veszi körül, amely bizonyos elmozdulást maga is megenged. Azokon a helyeken, ahol az ín iránya megváltozik, az ínhüvely található. Az ínhüvely fibrosus csatornát képez, amely egyik részén a csonthoz van rögzítve és belsejét synoviális sejtréteg borítja. Distalis és proximalis végein a synovialis réteg zárt csatornát képez. Az ínhüvelyen belül, az ín dorsalis felszínéhez a peritonon kettőzete húzódik, amelyben erek és idegek valamint nyirokerek futnak (mesotenon). A hajlítóinak vérellátása az ínrostok között hosszirányba futó erek révén történik. Az ín proximális részén ezek az erek az izomhasból lépnek be; a distalis végén a csontból, illetőleg csonthártyából származnak. A hajlító ín középső részén az inat a mesotenonból belépő és vinculákon keresztül történő vérellátás táplálja. A hajlítóinak az ínhüvelyen belül a palmaris felszínűkön gyakorlatilag avascularisak és e területen az inak tápláltatása a synoviális folyadékon keresztül, diffusio révén történik. Az ínsérülések gyógyulásának legrégebbi felfogása szerint, az átvágott íncsonkok lényegében nem képesek önmaguktól gyógyulni, hanem a gyógyulási folyamat a környező szövetekből indul meg. Ezen feltevés szerint a gyógyulás során kialakuló összenövések feltétlenül szükségesek az ínszövet vérellátásának kialakulása szempontjából. Újabban kísérletes munkák láttak napvilágot, amelyek szerint a gyógyulás az ínszövet sejtjeinek aktivizálódása révén történik. Más szerzők elmélete szerint az ínseb gyógyulásában mind a két tényező szerepet játszik. Később Lundborg kimutatta, hogy a részlegesen átvágott ín képes egyedül a synovialis folyadék tápláltatása révén is összegyógyulni.

DIAGNOSZTIKA:
A hajlítóín-sérülések műtéti kezelése: A hajlítóínsérülések primer varratát évtizedekig kihúzható drótvarrattal végezték. Az utóbbi két évtizedben a mikrosebészeti műtéti technika nagyfokú fejlődése és új, szövetbarát, atraumatikus varróanyagok kidolgozása után a műtéti eredmények lényegesen javultak: a primer hajlítóínvarratok 80%-ában értek el kitűnő vagy jó eredményt. Az esetek többségében a Kessler által kidolgozott ínvarratot végzik: 4/0-s intratendineális és 6/0-s epitenon varrat formájában. A hajlítóínvarrat elvégzése után ún. korai kontrollált mobilizációt alkalmaznak, amelynek lényege, hogy a beteg az extensiót önerőből végzi, míg a flexiót passzívan a körömre erősített és a gipszhez rögzített gumi segítségével hajtja végre. Ha a priméren elvégzett hajlítóínvarrat valamilyen oknál fogva elmarad, úgy 3-4 hét után már csak a szabad ínátültetéssel állíthatjuk helyre az ujj mozgását. Ilyenkor legtöbbször a m. palmaris longus vagy a m. plantaris longus inát használjuk fel az átültetéshez. A transplantatumot proxi-málisan a sérült ín proximális csonkjához ínbefonásos technikával, míg distalisan a mély hajlítóín distalis csonkjához legtöbbször ínvarrattal rögzítjük. Fontos a transplantatum megfelelő feszülésének pontos beállítása a műtét során. Ha a secundaer íntransplantatio után az ujjon vagy a tenyéren nagyfokú hegesedést találunk, a Hunter által javasolt és kidolgozott kétszakaszos íntransplantatiót végezzük: első ülésben szilikonrudat ültetünk be az ín helyére. Körülötte három hónap alatt kialakul az ún. pseudoínhüvely. A műtét második részére, a kialakított ínhüvelybe történő szabad ínátültetésre három hónap után kerül sor. Az ínsérülések prognózisa és a helyreállításra alkalmazható műtéti technika az anatómiai zónabeosztáshoz igazodik: I. zóna: a superficialis inak tapadása és a végperc között helyezkedik el. E területen történt sérülésnél izoláltan a mély hajlító ín sérül. Ilyenkor reinsertiót végzünk: az átvágott inat a végpercen történő tapadásához rögzítjük ínvarrattal. A műtét nemcsak friss, hanem általában régebbi ínsérülésnél is elvégezhető. II. zóna: a felületes hajlítóinak tapadásától az ínhüvely proximalis széléig terjed. Megfelel a fibrosus ínhüvely lefutásának és hosszának. Korábban e területen a hajlítóín-sérülések helyreállító eredményei kiábrándítóan rosszak voltak, ezért nevezte el Bunnell ezt a területet „senki földjének”. A szerzők többsége itt a primér ínvarratot nem javasolta, helyette a sebgyógyulás után 3-4 hét múlva szabad ínátültetést végzett. A műtéti eredmények kedvezőtlenek voltak. A rossz gyógyeredmények csak az elmúlt két évtizedben, a primér ínvarrat módosított technikájának és a korai kontrollált mobilisatio bevezetésének köszönhetően javultak meg lényegesen. A II. zónában sérült hajlítóinak helyreállításánál, amennyiben a személyi- és tárgyi feltételek valamint a sebviszonyok megengedik mindenképpen törekedni kell a 8 órán belüli korszerű ínvarratra, majd 2-3 nap után a korai kontrollált mobilisatio végrehajtására. Csak az új műtéti technika és a következetesen véghezvitt tornakezelés biztosíthatja azt, hogy a priméren végzett hajlítóínvarratok után az eredmények lényegesen kedvezőbbek lesznek, mint a korábbi évtizedekben: 80-85%-ban remélhetők kitűnő vagy jó eredmények. Amennyiben a primér ínvarrat valamilyen oknál fogva nem végezhető el, törekedni kell a 2 héten belüli, korai szekunder ínvarrat elvégzésére. Ha műtétet csak 3-4 hét eltelte után, heges viszonyok mellett tudjuk elvégezni, kétszakaszos műtét javasolt: a műtét első fázisában Hunter szerint szilikonrúd beültetését, majd 3 hónap múlva a kialakított ínhüvelybe szabad íntransplantatio elvégzését. Ez a műtét gyermekeknél is elvégezhető, a növekedés folyamán a beültetett íntransplantatum együtt nő a kézzel, az ujjakkal és a többi inakkal. Ínvarrat után 3 hetes gipszrögzítés szükséges, utána pedig a lehetőség szerint fiziotherapiás kezelés. III. zóna: ez a terület az ínhüvely proximalis végétől a carpalis csatorna distalis végéig terjed. Itt minden esetben mindkét hajlítóín primér varrata javasolt. IV. zóna: a carpalis csatorna területén helyezkedik el a 9 hajlító ínnal és a nervus media-nussal együtt. Ha a retinaculum flexorum átmetszésre került, akkor helyreállítandó. E területen éles átmetszés esetén az összes hajlítóinat priméren helyre kell állítanunk. V. zóna: a carpalis csatornától proximalisan az alkar területén helyezkedik el. Itt mind a 9 hajlító inat és a csuklóízületi hajlítókat meg kell varrni, amennyiben a primér ínvarrat feltételei fennállnak. A hüvelykujjon az I. zóna az interphalangealis ízülettől distalisan helyezkedik el. Éles szélű átmetszésnél reinsertiót végzünk, nagyobb feszülés esetén az inat meghosszabbítjuk az alkar területén. A hüvelyk II. zónája az MP és az IP ízületek között helyezkedik el itt primér ínvarrat végezhető. A III., IV. és V. zóna megfelel a hosszú ujjak hasonló zónáinak. A hajlítóinak defectusai esetén függetlenül a zónabeosztástól az int íntransplantatummal kell helyreállítani. Az ínátültetéssel egyidejűleg a fontos gyűrűszalagokat meg kell óvni, vagy ha sérültek, szabad ínátültetéssel helyre kell állítanunk, legalább az A/2 (alapízület felett) és az A/4-es (középízület feletti) gyűrűszalagokat (pulley).
A feszítőín-sérülések műtéti helyreállítása: Feszítőín-sérülések DIP ízület magasságában (I. zóna). Nyílt sérülés esetén az inat finom PDS varratokkal egyesítjük. Az ujj rögzítése 6 hétre javasolt, a DIP ízület hyperextensiójában és a PIP ízület flexiójában, hogy az ínvarratot tehermentesítsük. Fedett ínsérülés esetén a feszítőín tapadásáról leszakadhat, vagy kis csontfragmentum letörésével járhat együtt. Mindkét esetben az előbb leírt állásban gipszrögzítést végezhetünk 6 hétre. Műtétet abban az esetben végzünk, ha a kitörött csontfragmentum legalább 1/3-át képezi az ízületi felszínnek és az ízületben subluxatio áll fenn. Ilyenkor műtéti feltárást és a kiszakadt fragmentum repositioját, illetve rögzítését végezzük drót- vagy finom PDS varrattal. E műtét után is 6 hetes gipszrögzítés következik. Gipszrögzítés helyett az ízületet vékony Kirschner-dróttal is áttűzhetjük 6 hétre. Jó eredménnyel alkalmazhatók a különböző gyártmányú ujjsínek is. Feszítőín sérülések PIP ízület magasságában (III. zóna). Nyílt sérülés gyakran a tractus intermedius átmetszésével jár. Fedett sérülésnél az ín leszakadhat tapadásáról, ezzel egyidejűleg a két tractus lateralis lateral és palmar felé csúszik és a PIP ízület ilyenkor flexioba, a DIP ízület pedig extensioba kerül. Az így létrejött állapotot gomblyuk szakadásnak hívjuk. A kialakult állapot korrigálása nem könnyű. A primér ellátás során a leszakadt tractus intermediust a középperc bázisára kell rögzítenünk, majd 4 hétre gipszrögzítést alkalmazunk a csuklóízület dorsalflexiós állásában, az MP ízület 45 fokos hajlításában. Az interphalangeális ízületek extensióban maradnak. Gipszrögzítés helyett 4 hétre áttűzhetjük a PIP ízületet, vékony Kirschner-dróttal, de rögzíthetjük az ízületet rúgós sínnel is. Feszítőín sérülés az MP ízület magasságában. A nyílt feszítőín sérülést e területen vékony PDS varrattal egyesítjük. Az ínhelyreállítás során figyelnünk kell arra, hogy a feszítőinat az extensor aponeurosishoz gondosan le- fixáljuk, továbbá a feszítőín pontosan a metacarpus fejecs fölött helyezkedjen el. Egyébként az ín flexiónál oldalra lecsúszhat a matacarpus fejecséről. Feszítőín sérülés a kézháton (V-VI. zóna). E területen az ínvarrat általában problémamentesen elvégezhető. Ha az ínsérüléssel egyidejűleg bőrdefectus is fennáll, a hiányt szabadon átültetett dorsalis pedis lebennyel pótolhatjuk. Ilyenkor a hosszú lábujj feszítőinak egyikét használjuk fel az ínsérülés helyreállítására. A retinaculum extensorum alatt lévő feszítőinak sérülése esetén az ínvarrat hasonlóképpen nehézség nélkül elvégezhető. Ha a retinaculum - igen ritka esetben - átmetszésre kerül, annak egy részét helyre kell állítanunk. Külön problémát képez az extensor pollicis longus inának sérülése a radius ún. Lister-tuberculuma felett. Nyílt sérülésnél szóba jön az ín varrata. Nem ritkán előfordul az ín degeneratív szakadása distalis radius törés után. Ilyenkor az extensor indicis proprius áthelyezését végezzük.

ÉRSÉRÜLÉSEK A KÉZEN

Anatómia: A kéz vérellátása az a. radialison és az a. ulnarison keresztül történik. A jelentősebb artéria az ulnaris, amely a tenyérben a felületes artériás ívet képezi. A két artéria egymással anasztomizál, számos anatómiai variáns létezik. Nyílt artéria sérülés esetén erős, pulzáló vérzés észlelhető, a vér színe világos piros. A két fő artéria sérülése esetén a sérüléstől distalisan a kéz sápadt, fehérszínű, az ujjbegyeken észlelhető a szöveti turgor csökkenése, a körmökön capillaris reflux nem észlelhető. Az artériás pulsatiot nem tapintjuk. Az Allen-teszt megbízható eljárás az artéria sérülések diagnózisában. Hasznos eszközös eljárás a Doppler-sonographia, illetve az angiographia. Jelenkorban alapvető szabályként fogadható el, hogy az átvágott kéz-artériákat meg kell varrni. Distalisan ez általában a DIP ízület magasságáig sikerülhet. Ha az érvarratot nem végzik el késői hidegérzékenységgel kell számolni, különösképpen egyidejű idegsérülés esetén. Az ujjakon az erek gyakran sérülnek, különösen digitális idegsérüléssel, illetve hajlítóín-sérüléssel együtt. A mikrosebészeti technika birtokában lehetőség van a kézujjakon érvarratok elvégzésére. A tenyér magasságában történt érsérüléseknél az a. ulnaris fő törzsének, illetve a közös digitális erek sérüléseinek esetében indokolt az érvarrat. A kar és csukló területén mindkét artéria sérülése egyértelműen műtéti indikációt jelent és legalább az ulnaris artériát meg kell varrni. A mikro-érműtétek technikáját illetően utalunk a könyv Mikrosebészet című fejezetére.

ELEKTROMOS ÉS TERMIKUS SÉRÜLÉSEK A KÉZEN

Égési sérülések: Égési sérülések esetén igen fontos az elsősegély: 5-10 perces, folyóvízzel történő hűtés. Az első fokú égési sérülés, amely lényegében csak bőrpírral jár, különleges kezelést a fájdalomcsillapításon, a kötésen, illetve a helyi antiphlogisticus kezelésen kívül nem igényel. Felületes másodfokú égési sérüléseknél konzervatív kezelés javasolt. A kezet megtisztítjuk, és steril kötéssel látjuk el. Ha a hólyagok folyadéktartalma zavarossá válik, illetőleg ha nagy feszülő hólyagok alakulnak ki, azokat steril körülmények között eltávolítjuk. Mély másodfokú égési sérülésnél, amikor felszínes pörkképződés jön létre, a pörköket az ép, jól vérző szövetekig eltávolítjuk. Végül vagy azonnal, vagy 24 órán belül a defectust szabad bőrátültetéssel fedjük. Harmadfokú égési sérülésnél az égett területet, amennyiben erre a beteg általános állapota, valamint a személyi- és tárgyi feltételek lehetőséget adnak, azonnal kimetsszük és a defectust fedjük. Az égett szövetek okozta körkörös leszorítást, illetve a kéz fascia rekeszeiben létrejött megnövekedett nyomást figyelemmel kísérjük és szükség szerint bőrbemetszéseket, illetve fasciotomiát hajtunk végre.
Elektromos áram okozta kézsérülések: Ún. áramjegy keletkezhet, amely nem más, mint körülírt necrosis. Az árambehatás következményeként neuropraxia jöhet létre a megfelelő motoros és szenzoros kiesésekkel együtt, ezek azonban általában rövid idő múltán megszűnnek. Nagyfeszültségű áramütés a kézen jelentős hőhatással jár és körülírt, mélyre terjedő coagulatiós necrosist okoz. Az áram behatása az erek erosioja révén vérzésekhez vezet. Ilyenkor idegek, izmok és csontok is sérülhetnek az áramütés következtében. A nekrotizált területeket korán ajánlatos kimetszeni, hogy az infekció kialakulását meg tudjuk előzni. A kialakult lágyrészhiányokat lehetőség szerint minél előbb fedni kell.
Fagyási sérülés: A lehűlés általános terápiája elektrolit oldatok adásából, az acidosis elleni küzdelemből, továbbá oxigén belélegeztetésből áll. A lokális kezelés a végtag lassú felmelegítéséből áll, amelyet 37 OC-os vízfürdőben végezhetünk, ehhez fokozatosan adva melegvizet 42 fokos hőmérsékletre melegítjük fel 15-20 perc alatt. A lokális fagyártalom első fokozata bőrpírból és duzzanatból áll. A második fokozatú fagyásnála a felszínes rész nekrózisa és hólyagképződés figyelhető meg. A harmadfokú fagyási sérülésnél a bőr teljes vastagságban elhal, legtöbbször a mélyebb struktúrák károsodásával. E sérüléseknél a steril kötés és konzervatív kezelés célszerű, a végleges necrosisok kialakulásáig, ezután a necroticus részek eltávolítása, illetve a necrotisált ujjvégek amputatioja javasolt.

SÚLYOS KÉZSÉRÜLÉSEK

TERÁPIA: A súlyosan sérült kéz kezelésében az egyik legfontosabb feladatunk a vérellátás megóvása, illetve a károsodott vérkeringés helyreállítása. Inkomplett vagy komplett amputatio esetén a teendőket a Replantatio c. fejezetben olvashatjuk. A kéz érsérüléseinél a megfelelő mikrosebészeti beavatkozásokat kell elvégeznünk: az a. radialis, a. ulnaris, a felületes- és mély tenyéri artériás ív helyreállítását érvarratokkal kell elvégeznünk. Amennyiben csak egy a. digitalis communis sérült, annak helyreállítása általában nem szükséges. Ha egy ujjon mindkét a. digitalis proprius átmetszésre került, legalább az egyiket meg kell varrnunk. A kézhát kiterjedt sérüléseinél a sérült vénák közül legalább két eret megvarrunk. Súlyos fokú keringési zavar jöhet létre a kézen a szövetek leszorítása következtében: pl. égésnél a létrejött pörk, illetve zsugorodó, elhalt bőr, továbbá az alkari vagy tenyéri izompólya résekben kialakult haematoma nyomása következtében. Ezekben az esetekben necrectomia, illetve a bőr behasítása, compartment syndroma esetében pedig a fasciotomia (szükség szerint a retinaculum flexorum bemetszésével) állíthatja helyre a kéz keringését. A kéz műtétei után el kell kerülnünk a vénás pangás kialakulását. Ezért szoros, körkörösen alkalmazott nyomókötést ne helyezzünk fel. A bőrvarratot feszülés mellett szintén tilos végezni, ilyenkor egyéb bőrpótló eljárásokat alkalmazzunk. A súlyosan sérült kéz csonttöréseinek kezeléséről a könyv másik fejezetében olvashatunk. A súlyos kézsérüléseknél a seb elsődleges zárása nagyobb fokú bőrhiány, illetve fokozott oedemaképződés esetén általában nem lehetséges. Gyakran előfordul, hogy egyes bőrterületek olyan súlyosan zúzódnak, hogy azok gyógyulására semmi kilátás nincs. Ilyenkor legcélszerűbb ezeket a részeket kimetszenünk. Súlyos kézsérüléseknél a bőrdefectusok fedésére az esetek túlnyomó többségében szabad, félvastag bőrátültetést végzünk. Körülírt, mélyre terjedő hiányok esetében - a feltételek fennállásakor - nyeles bőrlebenyeket, és egészen kivételesen esetben szabad érnyeles lebenyt ültethetünk át. Az esetek döntő többségében, nagy bőrhiánnyal járó, súlyos kézsérüléseknél sikerrel alkalmazható a defectus fedésére a hasfali nyeles lebeny plasztika. A súlyos kézsérüléseknél létrejött idegsérülésekkel kapcsolatos anatómiára és terminológiára, a degeneratióra és regeneratióra, továbbá az ideg-helyreállítás általános elveire vonatkozóan utalunk könyv Idegsérülések c. fejezetére. Ezeknél az idegsérüléseknél az idegvarratok feltételeinek fennállása esetén az idegek primér helyreállítása javasolt. Súlyos kézsérülések műtéte után a végtag nyugalomba helyezése és elevatiója szükséges. Az összes sebüregbe szívódraint kell helyeznünk. A kiserek thrombosisának meggátlása céljából Rheomacrodex, továbbá antibiotikumok adása feltétlenül szükséges. Ha postoperative az artériás vagy a vénás keringés romlását észleljük, azonnali műtéti feltárás és a keringés helyreállítása szükséges.
Traumatológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Bíró Vilmos
tanszékvezető egyetemi tanár
DEOEC Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék
Szerző:

Prof. Dr. Bíró Vilmos
tanszékvezető egyetemi tanár

DEOEC Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék
Lektor:

Prof. Dr. Renner Antal
egyetemi tanár

OBSI
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

Az anamnézis felvétele kézsérülések esetén igen fontos: a korábbi betegségek, sérülések ismerete, továbbá a jelenlegi sérülésre vonatkozó adatok, annak időpontja és körülményei nagyon lényegesek az ellátás szempontjából.
Célzott vizsgálatok

Célzott vizsgálatok: keringésizavar észlelése, duzzanat, deformáció, kóros mozgathatóság vizsgálata, illetve regisztrálása igen lényeges. Tapintás. Funkcionális vizsgálat: Palpatióval nyomásérzékenységet, crepitatiót, haematomát vagy fluktuációt keresünk. Tanácsos elvégeznünk, gyors tájékozódás céljából a MOBERG-féle tesztet. E vizsgálattal a hosszú hajlítóinak működését, a n. ulnaris motoros ágának funkcióját, a hüvelyk oppositióját, illetve a kéz tenyéri felszínének érzésvizsgálatát végezzük el. A funkcionális vizsgálathoz tartozik a kéz ízületeiben meglévő fiziológiás mozgások ellenőrzése is. Képalkotó eljárások: Röntgenvizsgálat elvégzése mindazokban az esetekben szükséges, ha törésre, ficamra vagy idegentest jelenlétére van gyanú. Általában AP és oldalirányú felvételek készítése szükséges. Csuklótáji sérüléseknél négyirányú felvételt készítettünk. Nem ritkán kell igénybe vennünk a CT-, illetve az MR-vizsgálatokat is.

Terápia

Műtéti kezelés

Eldöntendő kérdések: A sérült vizsgálata során három fontos kérdésre kell választ kapnunk (Millesi): Szükséges-e műtéti kezelés? Operatív kezelés nyílt sérülések esetén, fedetten nem reponálható töréseknél, egyes szalagsérülések és ínruptúrák esetén, harmadfokú égési sérülésnél, valamint elektromos áram okozta sérüléseknél szükséges. Kézsebészeti osztályon szükséges-e a beteget ellátni? Abban az esetben szükséges a beteget speciális kézsebészeti osztályon ellátni, ha mikrosebészeti vagy speciális kézsebészeti jártasságot igénylő műtéti ellátást kell végrehajtani. Totális- vagy subtotális amputatiónál, súlyos roncsolt kézsérüléseknél, nagy bőrhiánnyal járó sérüléseknél, illetve idegsérülések esetén ajánlatos a speciális osztályon történő kezelés. Milyen sürgős a műtéti ellátás? Primér műtéti kezelésnél: arra kell törekedni, hogy az összes sérült szövetet helyreállítsuk a lehető legrövidebb időn belül. A műtéti ellátást azonban csak akkor szabad elvégeznünk, ha az operáció után nagy valószínűséggel elsődleges sebgyógyulást tudunk elérni. Ez súlyos kézsérülések esetén csak akkor érhető el, ha az ehhez szükséges összes személyi- és tárgyi feltétel rendelkezésre áll. Tudnunk kell azonban, hogy egy súlyos kézsérülés helyreállítása több órát vesz igénybe, ezért a sérült általános állapotát messzemenően figyelembe kell vennünk.

Érzéstelenítés: Kisebb sebek elláthatók infiltrációs érzéstelenítésben (0,5%-os lidocain). Felnőtteknél gyakran alkalmazzuk a vezetéses érzéstelenítést: az ujjak végpercén az OBERST-féle érzéstelenítés használatos (1-2 ml 2%-os lidocain oldat, adrenalin nélkül). Az alap- és középpercen az ún. magas OBERST érzéstelenítés végezhető. A n. medianus és ulnaris vezetéses érzéstelenítését a csukló, illetve a könyöktájékon végezhetjük (5-10 ml 1% lidocain). Gyakran végzett vezetéses érzéstelenítési módszer plexus brachialis blokád. Az intravenás regionális anaeshesia alkalmazása az 1 óránál nem hosszabb ideig tartó kézműtéteknél célszerű. Az optimális érzéstelenítő módszernek a narcosist tekinthetjük, amely akár több órán át tartó érzéstelenítési lehetőséget is biztosít.

Kézsebészeti műtéttechnikai irányelvek: Az érzéstelenítés beállta, illetve elvégzése után a műtéti területet vízzel és fertőtlenítő hatású folyékony szappannal gondosan meg kell tisztítani. Különösen keringési zavar fennállása esetén ajánlatos, hogy színező anyag nélküli Dodesept oldattal végezzük a bőr dezinficiálását, ilyenkor műtét közben a bőr színét meg tudjuk ítélni. A seb tisztítását fiziológiás konyhasóoldattal történő irrigációval végezhetjük. A kézen végzett műtéteket szabályszerűen vértelenítésben kell végeznünk, a szövetek és a képletek feltárásának és felismerésének megkönnyítése, a törlés okozta mechanikus trauma elkerülésének érdekében. A mandzsettát kisgyermekeknél 120-140, nagyobb gyermekeknél 250, felnőtteknél pedig legfeljebb 300 Hgmm nyomásra fújhatjuk fel. A vértelenítés maximális időtartama 2 óra lehet. Kipólyázásos vértelenítést csak tiszta, éles szélű sebeknél végzünk. Szennyezett, erősen roncsolt sebzéseknél, ahol fokozott az infekcióveszély csak feltartásos vértelenséget szabad alkalmazni. A vértelenítést nem szabad végezni a felső végtagon lévő nyirokcsomó- és nyirokér gyulladások, illetve a mély szeptikus folyamatok eseteiben. A műtét során különösen szövetkímélő, atraumatikus műtéti technikát kell használni. A műszerek különlegesen finom, speciális kézsebészeti műszerek legyenek. A képletek óvása és könnyebb megkülönböztetése érdekében 2-35-os nagyítású nagyítószemüveg használata célszerű. Mikroéranastomosisok, idegvarratok és idegtransplantatiók végzésénél mikrosebészeti műtéti technika és műszerek, operációs mikroszkóp használata nélkülözhetetlen. Műtéti preparációnál 6:1, mikroér varratnál 10:1 nagyítást alkalmazunk (Millesi). Igen lényeges, hogy a megfelelő, finom, atraumatikus varróanyagokat használjuk a műtét során. A műtétnél, illetve a műtét után a vérző ereket bipoláris coagulátorral coaguláljuk. Általában csak rövid szilikon draineket helyezünk a seb mélyére. Szívó draint ritkán alkalmazunk. A sebzárás után legtöbbször nyomókötést helyezünk fel (2 óra időtartam!). A sebgyógyuláshoz szükséges nyugalmat gipszsínes rögzítéssel biztosítjuk.

A sérült kéz rögzítése: Alapvetően fontos, hogy a kézsérülések kezelésénél a lehető legkorábban aktív tornagyakorlatokat, a sérült rész aktív mozgatását kezdjük el. Mindenfajta rögzítés a kézen ugyanis az ujjízületekben mozgáskorlátozottságot okoz. Ezért nagyon fontos, hogy a kéz rögzítését, csak a lehető legszükségesebb ideig és az ízületek úgynevezett funkcionális pozíciójában végezzük: Az interphalangeális (IP) ízületek nyújtott állásban történő rögzítése: ilyenkor az ízületi tok voláris része megfeszül, és így nem következhet be itt zsugorodás, amely flexiós contracturát eredményez. Hajlítás a metacarpophalangeális (MP) ízületekben: az MP ízületek erős oldalszalagjai hajlított helyzetben megfeszülnek, így nem jöhet létre azok zsugorodása, amely extensiós contracturát okoz. A hüvelyk palmaris abductiója: ilyenkor az első interdigitalis spatium és ezt alkotó struktúrák megfeszülnek, és így nem jön létre adductiós contractura. A csuklóízület közepes fokú (20 fokos) dorsalflexiója: kisgyermekeknél a fenti, rögzítési irányelvek megvalósítása gyakran nehézségekbe ütközik a kis anatómiai képletek miatt.
Speciális forma kezelése

Elsősegélynyújtás. Kézsérülésnél létrejött artériás vérzés esetén elsősegélynyújtásként a vérzés általában jól csillapítható nyomókötéssel és a végtag magasba emelésével. Semmiképpen nem tanácsos nagyobb vérzés esetén az eszközzel vakon végzett érleszorítás alkalmazása vagy a baleset helyszínén felhelyezett vértelenítő mandzsettával végezni a vérzéscsillapítását (az időtartam és a nyomás nehezen kontrollálható), mert ezek az eljárások gyakran több kárt okoznak, mint hasznot. Ha a kézen a keringés zavarát észleljük, azt nem ritkán dislocalt törtvégek nyomása okozza, ilyenkor a dislocatio megszüntetése után a keringés legtöbbször helyreáll. Ha inkomplett amputatio miatt észlelünk súlyos keringési zavart a kézen, steril kötés után azonnal replantatiós centrumba kell a sérültet irányítanunk. Amennyiben teljes amputatiót észlelünk, az amputatumot szabályszerűen hűtve kell a beteggel együtt elszállíttatnunk szakintézetbe (erről bővebben olvashatunk a Replantáció fejezetben). Nyílt sebzésekre steril fedőkötést kell felhelyeznünk, és a nyilvánvaló töréseknél külső rögzítést kell alkalmaznunk, ezután pedig a sérültet szakintézetbe kell szállíttatnunk. Nem szabad elfeledkeznünk a sérült végtag elevatiójáról.

Gyógytornakezelés. E kezeléseket gyógytornász, fizioterapeuta végzi, akinek feladata a célzottan összeállított aktív tornával, paszszív kezelésekkel és az egyéb terápiás lehetőségekkel a beteg mielőbb rehabilitációjának elősegítése. A mielőbbi gyógyulás előfeltétele az orvos, a gyógytornász és a beteg optimális együttműködése. Az orvos és gyógytornász között létrejött kapcsolat alapja a folyamatos és gyakori információcsere. A gyógytornásznak ugyanakkor jó kapcsolatokat kell kialakítania az ápolószemélyzettel is. Kézsérülteknél igen fontos a beteg intelligenciaszintjének felmérése, hiszen ennek megléte az aktív tornagyakorlatok végeztetésének előfeltétele. E gyakorlatok végeztetése kisgyermekeknél természetszerűleg igen nehéz. Ha azonban a gyermek már koránál fogva megfelelő kooperációs készséggel rendelkezik, az aktív mozgásgyakorlatokat haladéktalanul el kell kezdeni, és rendszeresen végeztetni kell. Ennek megfelelően a gyógytornászok tevékenysége nemcsak a gyermekkori, hanem a felnőttkori kézsérülések sikeres kezelésében is igen jelentős. Az osztályon fekvő kézsérült betegek egyéni kezelésben részesülnek. Az ambuláns kezelésnél hasonlóképpen nagy szerepe van az egyéni kezelésnek, azonban e kezelési formánál egyre inkább csoportos tornán vesznek részt a betegek.

Terápiás célkitűzés

ÁLTALÁNOS IRÁNYELVEK: A kézsérülések létrejötte és kiváltó okai idősebb korban háztartási baleset, a munkaképes korosztályban ipari és üzemi baleset, míg gyermekeknél játék közben előforduló, valamint sportolás során létrejövő sérülések a gyakoriak. A nyílt sérülések számos formában jelentkezhetnek a kézen: kés vagy törött üveg okozta metszett vagy szúrt sebzések, szakított roncsolt sebek, továbbá – ritkább esetben – a robbanás okozta roncsolódás. Ezekben az esetekben a sérülés olyan súlyos lehet, hogy a kéz egy részének, vagy egészének csonkolása következik be. A fedett kézsérüléseknél egyszerű esetben szöveti contusio jöhet létre, oedemával, továbbá kialakulhat a kisebb erek sérülése következtében haematomaképződés, az inak rupturája (csontos kiszakadással vagy anélkül), szalagszakadás, valamint különféle csonttörések. Különleges kézsérülési formát jelent a potenciálisan fertőzött harapott sérülés, a termikus sérülések (égés, fagyás) és az elektromos áram okozta kézsérülések.

A kezelés általános irányelvei: Primer, definitív rekonstrukcióra törekszünk (replantáció, ínáthelyezések, ideg-, csontátültetés és lebenyplasztikák). Életet veszélyeztető sérülések esetén az ellátási sorrend: a törések stabilizálása, ideiglenes lágyrészfedés. Csuklótájék palmaris többszörös sérülésénél hajlítóinak, idegek, majd artériák helyreállítása a sorrend.
Zúzott roncsolt, kompressziós sérülések: Klinikai kép: jelentős oedemaképződés (compartment syndroma): Gyakran súlyos bőrhiány, lenyúzatás; vénák ritkábban sérülnek, mint az artériák; darabos csonttörések, szalagkiszakadásoknak és idegek: nem ritkán épek. Kezelés: fasciotomia compartment syndroma esetén (medianus compressio!). Osteosynthesisek: általában dróttűzés, keringési zavarnál revascularisatios műtét, bőrhiányok ideiglenes vagy végleges fedése.
Fűrészsérülések: Súlyos szövethiány. Kézháti sérülés ellátása: Csonttörések rögzítése, szövethiányok fedése, arthrodesis (PIP és DIP ízületi destrukció). MP ízületi károsodásnál endoprotézis implantáció szóba jön (halasztott), feszítőín sérülések: primer varrat gyakran végezhető. Sérülés a tenyéri felszínen: Artéria rekonstrukció, primer hajlító ínvarrat végezhető. Índefectusnál szilikon rúd beültetés; idegsérülés, ha feszülésmentes idegvarrat nem végezhető, halasztott idegtransplantatio mérlegelendő.
Robbanásos sérülések: Szakításos-, roncsolásos-, metszett-, vágott-, lenyúzásos és égési sérülések kombinációja. A lágyrészekben számos idegentest. Fül-orr-gégész és szemész konzílium! Kezelés: a vérellátás helyreállítása, replantáció. Lágyrész fedés (kifilézett lágyrész ujjal, vagy lebenyplasztikával). Adaptációs osteosynthesisek.
Magasnyomású szórópisztoly sérülés: Sérülési mechanizmus: magas nyomással, tűszúrásnyi behatolási kapun keresztül festék, olaj, gépzsír, oldószerek jutnak a kéz szövetei közé. Diagnózis: gondos betegvizsgálat, kezdetben tünetszegény, később duzzanat, bőrpír. Röntgenvizsgálat: kontrasztárnyék, gázképződés. Kezelés: mielőbbi feltárás, maradéktalan eltávolítás. Szövődmény: szövetelhalás, infekcó, oedema, compartment syndroma (késői feltárásnál).
Kiegészítő információk

Stádiumbeosztás

Értékelés: Súlyossági fok (HISS pont): I. - enyhe 20 pont alatt, II. - közepes 21-50 pont között, III. - súlyos 51-100-ig, IV - igen súlyos 100 pont felett. A kézsérülés súlyossága a HISS (Hand Injuries Severity Score) pontrendszer (Campbell, D.A., Kay, P.J., 1996.) felhasználásával prognosztizálható.
Ajánlott irodalom

Bunnell, S.: Repair of tendons in the fingers. Surg. Gynec. Obstet. 35, 88, 1922. Cambell, D.A., Kay, P.J.: The hand injury severity scoring system. J.Hand Surg 21 (B): 295-298, 1996. Gaál, Cs: Sebészet. Medicina. Budapest. 1999. Geldmacher, J., Köckerling, F.: Sehnenchirurgie. Urban und Schwarzenberg, München, 1991. Germann, G., Sherman, R., Levin, L.S.: Decision-Making in Reconstructive Surgery. Upper Extremity. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, 2000.