Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 24. kedd Salamon


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
A medencegyűrű sérülései
 
Etiológia

SEBÉSZETI ANATÓMIA, A SÉRÜLÉSEK MEGÉRTÉSE: Gyűrűstruktúra: A sérüléstípusok osztályozásához, valamint a kezelési stratégia meghatározásához döntő fontosságú a medencegyűrű anatómiai ismerete és bizonyos biomechanikai alapok elsajátítása. A medencegyűrű csontos alkotóelemei a sacrum és a csípőcsont. Testünk legnagyobb csontja az angol szakirodalomban „innominate bone”-ként ismert csípőcsont, az os ilii, az os ischii és os pubis összecsontosodásából alakul ki. A medence csontjait elől a symphysis, hátul a sacroiliacalis ízületek kapcsolják össze valódi gyűrűszerkezetté. Elülső medencegyűrűnek nevezzük az acetabulumoktól ventralisan, míg hátsó gyűrűnek az acetabulumoktól dorsalisan elhelyezkedő anatómiai stuktúrákat. A gyűrű stabilitásában további fontos szerepe van a medencefenék anatómiai képleteinek és a környező lágyrészeknek is. A medencegyűrű merevségének 40%-ért felelősek az elülső gyűrűrész alkotóelemei. A medence stabilitása szempontjából a hátsó struktúrák épsége döntő fontosságú. Ha egy gyűrű valahol eltörik és elmozdulnak a törtdarabok, másik helyen is törésnek kell létrejönnie. Ezt a magától értetődő tény mutathatjuk be egy hagymakarikán. Kedvezőbbnek tekinthetők azok a törések, melyeknél minimális elmozdulás figyelhető meg a speciális röntgenfelvételeken, mint azok, ahol nagy elmozdulás látható. Az anatómiai károsodás helye: Az elülső gyűrű sérülése lehet symphysis szétválás, a symphysis egymásra csúszása, szeméremcsont szárainak törése egyik vagy mindkét oldalon. A symphyseolysis kombinálódhat szeméremcsontszár törésekkel is. A hátsó gyűrű sérülése érintheti az os iliit. Lehet sacroiliacalis ízületi szétválás vagy csak a sacrumot érintő törés. A sacrumtörés lehet lateralis, transforaminalis, medialis vagy komplex „H” alakú törésvonal. (Jumper’s fracture). A medence stabilitása: Az anatómiai károsodás helye fontos, de a kezelési stratégia szempontjából még lényegesebb ismerni, hogy a sérülés kapcsán, vajon milyen fokban károsodott a medence stabilitása? A medence stabilitása azt jelenti, hogy mennyire képes ellenállni a fiziológiásan ható erőknek. A stabilitás elemei nem csupán a csontos struktúrák, hanem az azokat összekötő erős szalagendszerek is. A kanadai Marvin Tile-tól eredő ma leginkább elfogatott klasszifikáció alapja a stabiltás megítélése: A típusú sérülés – teljes stabilitás, B típusú sérülés – részleges stabilitásvesztés, C típusú sérülés – teljes instabilitas. A medence stabilitása nagymértékben függvénye a nagy hátsó sacroiliacalis complex integritásának, valamint a medencefenék épségének. A medence nagy szalagjai a sacroiliacalis szalagrendszer, a ligamentum sacrotuberosum, valamint a liga-mentum sacrospinosum. A sacroiliacalis szalagok, melyek a szervezet legerősebb szalagjai, függőhídszerűen tartják a sacrumot. A sacrotuberalis szalagok a nyíróerőkkel szemben, a sacrospinosus szalagok a kirotációs erőkkel szemben tartanak. Ezen szalagoknak proprioceptiv funkiójukat is sikerült bizonyítani. A sérülés jellege a ható erők iránya szerint: Fiziológiás terheléskor két lábon álláskor a symphysis és a sacroiliacalis ízület felső részén kompressziós, ugyanezen ízületek alsó részén disztrakciós erők fognak érvényesülni (medap, medala, medlat). Egy lábon álláskor (járáskor) ugyanezen ízületekben nyíróerők érvényesülnek. A különböző erők hatására fellépő deformációkat, illetve a csontban kialakuló feszültségek maximumait véges elemes animáción, a létrejövő töréseket röntgenképeken.
Osztályozás, típusok

A medencesérültek ellátási stratégiájához ad támpontot az a klaszszifikáció, amely figyelembe veszi a patoanatomiát, a ható erők irányát, valamint a medencegyűrű megmaradt stabilitását. A klasszifikáció követi továbbá a M. Müller által használt AO osztályozás szabályait, nevezetesen az A a legenyhébb, a C a legsúlyosabb sérülést jelenti. A típus: stabil medencegyűrű sérülés (plat): A1: avulsiós sérülések, A2 típus: stabil csípőlapát-törések vagy stabil minimális elmozdulással járó elülső gyűrűtörések, A3 típus: a keresztcsont haránttörése, farokcsonttörés. B típus: Részben stabil (vertikálisan stabil, rotációban instabil sérülések) (p1bt): B1: „open book” sérülés (nyitott könyv), B2: „lateral compression injury” (lateralis komresszió), B2.1: azonos oldali típus, B2.2: ellenoldali típus („bucket handle”, „vödörfül”), B3: kétoldali B sérülés. C típus: Teljes insabilitás („vertical shear” rotációban és vertikalisan is instabil sérülés) (p1ct): C1: egyoldali sérülés, C1.1: transiliacalis, C1.2: trans-sacroiliacalis, C1.3: transsacralis, C2: kétoldali sérülés, egyik oldalon B, másik oldalon C, C3: kétoldali C sérülés. Atípusos sérülések: Complex, bizarr törések: nagy energiára létrejött törések, legtöbbször C3-ba sorolhatók. Kétoldali sacroiliacalis dislokáció, intact elülső gyűrűvel. (hyperflexios csípőhelyzet mellett létrejött sérülés.) (C3). Medencegyűrű sérülés, kapcsolódó acetabulumtöréssel. Az itt felsorolt klasszifikáció a mindennapos gyakorlat számára elegendő. Tudományos feldolgozásra ennél részletesebb felosztás is használatos. Az összes medencesérülés kb. 70%-a, A, ill. B típusú, a maradék 30% a legsúlyosabb C kategóriába tartozik, nagy trauma központok statisztikái szerint. A medencegyűrű sérülések kimenetele a sérülés típuson túl több tényezőtől függ, nevezetesen: a lágyrészkárosodás fokától, a társsérülésektől (urethra, erek, idegek), a kezelés módjától, egyéb komplikációktól (rossz redukciós helyzet, konszolidáció, álízület). Leginkább a C típusú sérülések után fordul elő, alsó ágyéki gerincfájdalom, mely miatt e sérülések kezelése ma különösen fókuszpontba került.
Traumatológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Bíró Vilmos
tanszékvezető egyetemi tanár
DEOEC Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék
Szerző:

Dr. Varga Endre
egyetemi adjunktus

Szegedi Egyetem Traumatológiai Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

A medencegyűrű sérülések igen gyakran polytraumatizáció mellett fordulnak elő a klinikai gyakorlatban. Polytraumatizált sérült medencetöréssel nagy terápiás kihívás, mivel a halálozás ma is 10%-20% körül van. Az egyébként szokásos sorrendi vizsgálatok helyett, szimultán diagnosztika és azonnali terapia szükséges ilyen esetekben. A polytarumatizált ellátási stratégiában az ATLS (Advanced Trauma Life Support) vezérfonalát irányadónak tekintjük (Aprahamian). Elsődleges állapotfelmérés: A prioritásvezérelt diagnosztika és terapia célja (ABCD): Először az életre legveszélyesebb sérülést kezeljük. A pontos diagnózis hiánya nem lehet akadálya a beavatkozás megkezdésének. A részletes anamnézisfelvétel nem kell, hogy megelőzze az ellátás megkezdését. Alapelemek: légútbiztosítás nyaki gerincvédelemmel, keringésbiztosítás-vérzéskontrollal, neurológiai vizsgálat. Másodlagos állapotfelmérés: További légzésvizsgálat, további vérzések és idegrendszeri eltérések, gyomorbél rendszer (nasogastricus szonda), urogenitalis rendszer (katéter), törések.

Autoanamnezisből vagy heteroanamnezisből kell megtudni, hogy a sérülés, vajon milyen energiabehatásra jöhetett létre? Közlekedési balesetnél informálódni kell a sérült ülőhelyéről az autóban, valamint az ütközés jellegéről (frontalis ütközés, oldalütközés). Az életet veszélyeztető medencegyrű sérülések döntően nagyenergiájú sérülések.
Célzott vizsgálatok

Inspectio: Nagy bevérzéseket, suffusiókat, scrotalis, vagy nagyajki haematomát figyelni kell. Vérzések az urethranyílásban, vaginában, rectumban - medencetöréshez társulva - nyílt törést jelezhetnek! Végtag-hossz különbséget figyelni kell, hasonlóan a végtagok poziciójához (pl. aszimmetrikus, vagy szimmetrikus kirotáció).

Stabilitásvizsgálat: Rotációs instabilitás vizsgálata: A csípőlapátok összenyomására jelentkező crepitus, illetve instabilitás kórjelzőnek tekinthető. A symphysistájon észlelhető hiatus, nyomási fájdalom gyanújelnek tekinthető. Vertikális instabilitás vizsgálat: a vizsgáló egyik kezével gyengéden húzza-nyomja tengelyirányban a végtagot, miközben másik kezével kontrollálja a sérült medencefelet.

További fizikális vizsgálat: minden medencesérült betegnek hólyagkatétert kel felvezetni, kivéve, ha a meatus externus urethrae-ből vércsorgást észlelünk. (urethrasérülés). Ekkor urethrographiaval kell meggyőződnünk az urethra folytonosságáról. Minden medencesérültnél rectalis digitalis vizsgálatot végzünk. Férfiaknál a prostata pozicióját, mobilitását figyeljük. Magasan, vagy nem tapintható prostata kórjelző a medencefenék sérülésére. A vizsgáló kesztyűujján lévő vér rectumsérülésre utal, melynek pontos tisztázására rectoscopia végzendő. A rectumon keresztül olykor törés is tapintható. Nőknél vaginalis vizsgálatot is végzünk. Figyelünk a tapintható törésre, az uterus méretére, konzisztenciájára, vér jelenlétére a vizsgáló ujjon. Vaginából ürülő vérzés esetén nőgyógyászati szakvizsgálat kötelező. Mindig gondolni kell arra is, hogy fertilis korban lévő sérült nő, terhes is lehet! Meg kell vizsgálni mindkét alsó végtag perifériás pulzusait, innervációját is. E vizsgálatok eredményét negatív esetben is dokumentálni kell!

Transport: medencegyűrű sérült beteg a baleset helyszínéről, a megfelelő trauma központba, mind földi, mind a sokszor előnyösebb légi úton is szállítható. Ugyanez igaz, az interhospitalis áthelyezésre is. A szállítás vákummatracban, a hátsó medencegyűrű pelottával kiegészített összenyomásával kívánatos. A csupán a csípőlapátokra gyakorolt összenyomás a hátsó medencegyűrűt szétnyithatja, ezáltal elégtelenné téve a tamponad effektust. A képi diagnosztika idejére, medenceheveder használatát ajánljuk, szintén pelotta kiegészítéssel.

Képi diagnosztika: Konvencionális röntgendiagnosztika: polytraumatizált betegen AP medence röntgen a kötelező rutinhoz diagnosztikai protokollhoz tartozik. Az AP medence röntgenfelvételen szisztematikusan a következőket kell figyelni: a) a symphysis tágasságát (1 cm-nél nagyobb szeparálódás, hátsó gyűrűsérülés lehetőségét veti fel) b) az os pubis alsó- és felső szárainak integritását c) az acetabulumok integritását, valamint a combfejek és combnyakak épségét d) a csípőlapátok szimmetriáját, a sacroiliacalis ízületek tágasságát, e) A sacralis foramenek szimmetriáját, f) az LV csigolya processus transversusának törését. A pontosabb vizsgálathoz Pennal-féle „inlet” és „outlet” felvételek készítése is szükséges. Az inlet felvételhez a medece középső régióját céluzzuk meg a rötngensugárral fejfelőli irányból, kb. 60 fokos szögben. Az „outlet” felvétel elkészítésénél caudalis irányból 45 fokos beesési szögben a symphysist célozzuk. Ezen szögek az ágyéki lordosisnak megfelelően változhatnak. A jó „inlet” felvételen a promontorium éles kontúrral ábrázolódik. Ezen a felvételen jól megítélhető a hátsó gyűrű állapota. Az „outlet” felvételen a sacrum I-II csigolyaközti foramenei látszanak éles kontúrral. Ezen a felvételen az axialis diszlokáció mértéke pontosítható. Computer-tomographia: a CT a legcélravezetőbb képalkotó vizsgálati mód, mivel ezzel a módszerrel tehető legjobban láthatóvá a sacroilacalis regió. Egyéb jelek is diagnosticus értékűek lehetnek, mint pl. vakumjel, vérzés. A 3D CT sokat segít a sérülés komplex értékelésében, műtéti tervezésben, de nincs akkora jelentősége, mint az acetabularis sérülések diagnosztikájában. Kontrasztanyag adása, tisztázhatja a hólyag állapotát, az ureterek épségét, továbbá az esetleges érsérüléseket. Ultrahang diagnosztika: különösen a társsérülések diagnoszikájában jelentős vizsgálati módszer. Jól vizsgálható a symphysis tágassága, mobilitása, a hólyag állapota, valamint az intraabdominalis vérzés. MRI, izotópdiagnosztika szintén szóba jön bizonyos sérülések igazolásában. Az angiographia különösen a DSA (digitalis subtractios angiographia), mind a diagnosztikában, mind a terapiában hasznos lehet.

Epidemiológia

A medencegyűrű sérülések sebészi kezelése az utóbbi húsz évben vált a traumatológiai ellátás egyik központi problémakörévé, úgyis, mint a polytrauma management fontos része. A motorizáció fejlődésével, a forgalom növekedésével, valamint az extrém sportok térhódításával növekedett az ún. „high energy” sérülések száma. Ezekkel egyidejűleg a gépkocsigyártók igyekeztek a halmozottan előforduló sérülések számát megfelelő autóba épített védőeszközökkel kivédeni. pl. biztonsági övek, biztonsági kormányoszlop, fejtámasz, műszerfalba épített légzsákok. Ezen eszközök bizonyos sérüléstípusok számát csökkentették, nevezetesen alsó nyaki gerinc-, mellkasi-, hasi traumák, azonban egyebek, pl. a medencegyűrű sérülések megszaporodtak. Ez a tény eredményezte a továbblépést a biztonsági rendszerekben, mint ajtó-, oldalmerevítések, oldallégzsákok, gyűrődési, energiaelnyelő zónák. Különbséget kell tenni a nagyenergiájú sérülés okozta medencegyűrű sérülések és az acetabulumtörések között. Míg az előbbiek - ma is 15-20%-ban letalis kimenetelűek - életveszélyes állapotnak tekinthetők és az esetek egy részében azonnali beavatkozást igényelnek, addig az acetabulumtörések többnyire nem veszélyeztetik közvetlenül a beteg életét. Mindezek mellett a mai korszerű traumatológiai szemlélet megköveteli, hogy a medencegyűrű sérült betegek olyan ellátásban részesüljenek hogy a túlélésen túl a legteljesebb testi és lelki épségben nyerjék vissza munkaképességüket.
Terápia

Műtéti kezelés

I. Stabil törések (A típus): A legtöbb stabil A típusú sérülés tünetileg kezelhető, kivéve a következőket: A csípőlapát avulsiós törései, fiatal atlétáknál egyszerűen rögzíthetők húzó csavarokkal. A csípőlapát nagy elmozdulással járó törései, különösen fiatal hölgyeknél rögzítendők, KFI rendszerrel, lemezekkel és csavarokkal. Transversalis nagy elmozdulással járó, neurológiai deficitet okozó sacrumtörés reductiot és esetleg decompressios műtétet igényel.

II. Részlegesen stabil törések: 1.„Open book” (anterio-posterior irányú kompressziós sérülés). A symphysis megnyílás kisebb, mint 2,5 cm. A hátsó structurák, a sacrospinosus szalagok épen maradnak. Ebben az esetben többnyire tüneti kezelés, fájdalomcsillapítás elégséges a maradéktalan gyógyuláshoz, műtéti kezelés nem szükséges. Ez az állapot gyakran megfigyelhető szülés utáni néhány hétben is. A symphysis megnyílás nagyobb, mint 2,5 cm több megoldási lehetősége van a traumatológusnak. Fixateur externe rögzítés: a Schantz-csavarok bevezethetők a csípőlapátokba, vagy elölről a spina iliaca anterior inferiorba.. Ez utóbbi elülső felhelyezés, biomechanikailag előnyösebb. A rögzítés ideje 6-8 hét. A műtét után a betegek gyorsan felkelhetnek és terhelhetnek is, mivel nincs vertikális elmozdulási veszély. A fixateur externe-vel való töréskezelés, bár gyors és technikailag is egyszerű, a betegek számára általában kényelmetlen, különösen ülő helyzetben. Bár végleges kezelési módszerként is alkalmazható, ma inkább stabilabb belső rögzítési módszereket alkalmazunk, mely lényegesen kényelmesebb rehabilitációt tesznek lehetővé. Belső rögzítés: hasi sérülés mellett a belső rögzítés lehetősége egyértelmű. Egyéb esetben Pfannenstiel-behatolásból a rectus izomzat tapadását minimálisan károsítva végezzük el a lemezes rögzítést. A lemez a beteg méreteitől függően lehet négy, vagy ötlyukas 3,5 mm-es „low contact dynamic compression” lemez (LCDC), rekonstrukciós lemez, illetve ritkábban 4,5 mm-es rekontstrukciós lemez. Bizonyos esetekben rögzítési alternatívát jelenthet a dróthurkos, PDS-hurkos rögzítés is. Gipszrögzítés: a lábak berotációjával, illetve keresztirányú húzás, mint kezelési módszer ma már csak gyermekkori sérülések esetén lehet alternatíva. 2. Lateralis kompressziós sérülés. Sebészi stabilizálás ritkán szükséges, mivel a törés részlegesen stabil a medencefenék nem sérül. Néhány napos ágynyugalom, tüneti kezelés mellett a beteg napok alatt fájdalomhatári terheléssel mobilizálható. Csak akkor kell beavatkozni, ha jelentősebb végtaghossz-differentia (2,5 cm), vagy medencedeformitás van és ezt a beteg életkora indikálja (különösen „bucket handle” sérülésnél). A repositio többnyire kivihető a lábak kirotációjával, vagy fixateur externe használatával. Ritkán van szükség műtéti „kiakasztásra”. Belső rögzítés is ritkán szükséges, többnyire fiatal nőbetegen, ha csontfragmentum protrudálódik a kismedencébe. Keresztfelfüggesztés ilyen töréstípusnál illogikus és kontraindikált.

III. Rotációban és vertikálisan is instabil törések (C típus): A haemodinamikailg is instabil törések túlnyomó többsége idetartozik. Mindenekelőtt el kell dönteni, hogy a beteg haemodinamikailag stabil állapotban van-e? Haemodinamikailag stabil beteg: ha a beteg haemodinamikailag stabil állapotban van a feladat a törés repoziciója és retenciója és a beteg minél előbbi mobilizálása. Vertikálisan is instabil törések esetén fixateur externe nem képes a mobilizálás idején a hátsó strukturák helybentartására akármilyen kifinomult elülső keretet is használunk. Ezért két választásunk marad, vagy ágyban tartjuk a beteget skeletális húzást alkalmazva a sérült oldalon vállalva a hosszú fekvéssel járó ismert szövődményeket, vagy belső rögzítést alkalmazunk. Haemodinamikailag instabil medencesérült betegnél már a diagnosztikai fázisban úgy kezeljük a beteget, hogy igyekszünk a medencegyűrűt provizórikusan reponálni. A végtaghossz-differenciát húzással megszüntetni és medencehevederrel, hátsó pelották alkalmazásával, mind az első, mind a hátsó medencegyűrűt összenyomni. Ezzel a módszerrel igyekszünk tamponád-effektust elérni. „Emergency pelvic clamp” használata ilyenkor életmentő lehet. Mindezen a módszereket, miden szintű trauma ellátásban alkalmazni kell tudni. Legmagasabb szintű trauma központokban a később részletezett percutan módszerrel (iliosacralis csavarozással) akut, definitív, hátsó stabilizálás végezhető, ezzel elérve a hátsó medencegyűrű mechanikai stabilitását egyidejűleg az elülső gyűrű stabilzálásával. Mindezek elégtelensége esetén szóba jöhet intervenciós radiológiai ellátásként szelektív embolizáció. Ha ezek sem vezetnek eredményre, akkor ún. „pelvic packing” is alkalmazható a tapon effectus elérésére. Műtéti rögzítési módszerek az elülső medencegyűrűn: Symphysis pubis rögzítés: általában Pfannenstiel-behatolásból, a feltárás nem okoz nehézséget. A rectus izomzat többnyire meglévő avulsioja miatt a symphysis könnyen látótérbe kerül. Szigorúan csonton preparálva a hólyag és az urethra melléksérüléseit könnyen elkerülhetjük. A foramen obturatoriumok medialis oldalát használva a repozició is könnyen kivitelezhető akut estben. Anatómiai repoziciót kell végezni. A symphysis zárásakor óvakodni kell a hólyag és az urethra becsípésétől a záródó symhysis közé! A használt implantátumok többnyire 3,5mm-es esetleg 4,5mm-es rekonstrukciós lemezek a symphysis felső felszínére. Amennyiben hátsó instabilitás is fennáll érdemes kétsíkú rögzítést végezni 90 fokban elhelyezett lemezekkel. Szeméremcsontszár törések: önmagában hátsó instabilitás nélkül nem igényel műtéti ellátást. Ha azonban a hátsó medencegyűrű is megsérült, különösen a percutan technikáknak van létjogosultsága. Retrograd intramedullaris felső szeméremcsont-szári csavarozás: Nyílt és percutan módszerrel is elvégezhető. Használatos implantatumok 3,5 mm-es corticalis csavarok vagy Herbert-csavar. A műtéthez röntgen képerősítőt használunk és obturator-ala, valamint „inlet” és „outlet” beállításokból ellenőrizzük a csavar helyzetét. A behatolási pont a tuberculum pubicum medialis alsó quadransában van. A radiológiai anatómia pontos ismerte szükséges a műtét elvégzéséhez. Ennek hiányában könnyen sérthető a hólyag, valamint az iliacalis erek, n. femoralis és a csípőízület is. Nyílt feltárással ilioinguinalis behatolásból vagy Stoppa-feltárásból érhető el a szeméremcsont felső szára. 3,5 mm-es rekonstrukciós lemezzel végezhető el a stabilizálás. Műtéti rögzítési módszerek a hátsó medencegyűrűn: C típusú medencegyűrű sérülés esetén kulcsfontosságú a hátsó gyűrű stabilizálása. Csupán fixateu externe-vel nem érhető el a hátsó gyűrű stabilitása. A hátsó struktúrák stabilizálása lehetséges a sacroiliacalis régió elülső feltárásával, ugyanezen régió hátsó feltárásával, valamint legújabban percutan módszerekkel. Tekintve, hogy a hátsó sacralis régió feltárásaival igen sok lágyrészprobléma adódik, ezen behatolások alkalmazása gondos mérlegelést igényel. Amennyiben a repozíció és a mechanikai stabilitás más módszerrel is elérhető inkább azok alkalmazását ajánljuk. A televíziós képerősítők felbontóképességének javulásával feltétlenül a percutan technikák alkalmazását javasoljuk, ahol minimális szöveti destrukcióval maximális stabilitás érhető el. A sacroiliacalis ízület elülső rögzítése lemezzel: a csípőlapát hátsó részének megfelelően ívelt metszésből, a csípőlapát belső oldalán haladva érhető el a sacroiliacalis ízület. Az L5 és S1 gyökök lefutására kell figyelemmel lenni ennél a feltárásnál. Ez a típusú rögzítés főleg a trans-sacroiliacalis és transiliacalis sérülésekre alkalmas. Iliosacralis csavarozás: sacroiliacalis sérülések, valamint transalaris és transforaminalis sacrumtörések rögzítésére sok szerző által és általunk is legalkalmasabbnak tartott módszer, mely kitűnő mechanikai stabilitást biztosít, akkor, ha a rögzítésre szánt csavarokat a sacralis I-es csigolya testébe vezetjük. A módszer mind nyitott, mind percután módszerrel elvégezhető. A műtét arra alkalmas centrumban röntgenáteresztő műtőasztalon hátonfekvésben és hasonfekvésben is kivitelezhető. Tekintve, hogy a medencegyűrű sérültek gyakran polytraumatizáltak a hátonfekvésben végzett technikát érdemes begyakorolni. A hátonfekvés további előnye, hogy ebben a pozícióban a sérült medencefélnek megfelelő lábra axialis húzást gyakorolva, a csípőlapátba vezetett Schanz-csavarra helyezett T-fogóval a rotációs diszlokációt „joystick”-szerűen tudjuk kontrollálni. A magunk részéről haemodinamikailag stabil törés esetén is az akut műtétet forszírozzuk, mivel ekkor még nincsenek zavaró bélgázárnyékok a hasüregben. Később a retroperitonealis haematoma miatt kialakuló bélparalysis következtében a láthatósági feltételek jelentősen romlanak. A műtét során lateralis, valamint Pennal-féle „inlet” és „outlet” irányokból ellenőrizve fúrjuk be a vezetődrótot, majd az ismert kanülált technikáknak megfelelően vezetődrótos fúrást, menetmetszést és alátétes csavarbehelyezést végzünk. A vezetődrót belépési pontját a lateralis irányból határozzuk meg az ún. „safety zónában”. Konvencionális 7,3 mm-es kanülált csavarból kettőt a sacralis I-es és II-es csigolyatestbe vezetünk. 10 mm-es csavarból egy is elég a megfelelő stabilitás elérésére. Tekintve, hogy a II-es csigolyatestbe a csavar vezetése nagy kockázattal jár, így mi a 10 mm-es csavar használatát javasoljuk. Különböző hosszúságú és menethosszúságú csavarok állnak rendelkezésre. Transforaminalis törés esetén nem alkalmazunk kompressziót, egyébként a csavarokat kompresszió biztosítása mellett helyezzük be. A műtét, kis kockázattal, csak arra speciálisan felkészült személyzet és műtői körülmények között végezhető. Igen lényeges a pontos röntgenanatómiai ismeret. Rossz radiológiai látási viszonyok esetén a L5, S1 gyökök, a cauda equina, az iliacalis erek, illetve a kismedencei zsigerek is megsérülhetnek. Transiliacalis rúd: hasonfekvésben hátsó parasacralis hosszanti metszésekből lehetőség van transilacalis rúddal való fixálasra is. E technika biztonságos és kiegészítő stabilizálásra is alkalmazható. Percutan is elvégezhető, azonban nem alkalmas kétoldali sérülések ellátására. Transiliacalis lemez: szintén hasonfekvésben elvégezhető műtét, melynek kétségtelen előnye, hogy különösebb instrumentalis háttér nélkül is elvégezhető 4,5 mm-es rekonstrukciós lemezzel. A jövőben, különösen a computer asszisztált sebészet térhódításával a percutan technikák előretörésére lehet számítani.

Terápiás célkitűzés

A medencegyűrű sérülések ellátására speciális repozíciós fogókra, hosszú fúrókra, oszcillációs és flexibilis fúrókra is szükség lehet. Antibiotikum profilaxisként ún. „single shot” csontba dúsuló cephalosporin adása javasolt. Thrombosis prophylaxisként LMWH adásáról sem szabad megfeledkezni, tekintve az enélkül igen magasan kimutatható thrombosis arányt. A medencesérült betegek komplex utókezelést igényelnek. A korai mobilizálás a legfontosabb, amellyel a beteg problémamentes gyógyulását elősegíthetjük. A gyógytorna a műtét után szinte azonnal elkezdődik. Az ágyban légzőtornát, thrombózis-megelőző tornát végeztetünk. Ahogy a lágyrészviszonyok engedik, a beteget vízbe visszük, és kezdetben vállig érő vízben hamar elkezdjük a járástanítást. Ezzel a módszerrel még az igen súlyos medencefenéki sérüléssel járó törések után is jó funkcionális eredmény tudtunk elérni. A medencefenék sérülésével együtt járó neurológiai zavarok miatt sexualis dysfunctio, vizelet, székletürítési zavarok is előfordulhatnak a típusos alsó gerinctáji mozgásszervi panaszok mellett. Ezért a betegek több évi gondos nyomon követése, szükség esetén neurológus, pszichiáter, urológus bevonása is szükséges a terápiába.
Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Schatzker J és Tile M: The rationale of operative fracture care. (2nd Ed.) Springer-Verlag, 1996. Hearn TC, Willet M, Schoper A, DiAngelo D és Tile M: Mechanical response of the intact, disrupted and internally fixed pelvic ring to stance-related loading. Surgery of the Pelvis and Acetabulum: First International Consensus, Pittsburgh, Pennsylvania, 1992. Pohlemann T., Bosch U. Gansslen A, Tscherne H. The Hannover experience in management of pelvic fractures. Clin. Orthop. 305:69-80. 1993. Aprahamian C. CariccoCJ, Collincott PE és mtsai.: Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons, 633 N. Saint Clair st. Chigago IL. 60611-3211, 1997. E. Varga, T. Hearn, J. Powell, M. Tile: Effects of Method of Internal Fixation of Symphyseal Disruptions on Stability of the Pelvic Ring. Injury, Vol.26, No.2.,pp.75-80, 1995.