Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 24. kedd Salamon


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Alkartörések
 
A betegség meghatározása

BEVEZETÉS: Az emberi alkar sajátos anatómiai és funkciónális adottságai a kéz pronációs és supinatiós mozgáslehetőségének biztosításával a felső végtag páratlan mozgástartományát teszi lehetővé, mely a természetben szinte példa nélkül álló. A kéz mozgató apparátusának izomhasa is az alkarcsontokon ered, mely magyarázza azt, hogy az alkartörések elégtelen kezelése a kéz mozgásait is súlyosan károsítja.
Etiológia

A többi csövescsonttöréshez hasonlóan az alkartörések is direkt vagy indirekt erőbehatásra, bármely életkorban bekövetkezhetnek. A törések 3/4-ed része az aktív munkaképes korosztályt érinti, gyakrabban a férfiakat, míg az életkor előrehaladtával a postmenopausalis osteoporosis miatt a nők száma emelkedik. Az esetek több mint felében férfi dominanciával közlekedési baleset szerepel kiváltó okként, de jelentős a sport és erőszakos cselekmények aetiológiai szerepe is. Az alkartörések, mintegy 80%-a legnagyobb részt indirekt erőbehatásra létrejövő, ún. komplett alkartörés – ahol mindkét csont törik. Az izolált radiustörés a felette lévő bő izomköpeny miatt fele olyan gyakran fordul elő, mint az izolált ulnatörés (ún. „védekező” törés). Nagy energiájú erőbehatásra létrejött törések 15-20%-ban nyíltak – a nyílt lábszártörések után a második leggyakoribb nyílt töréstípus. A nyílt törések többségükben direkt erőbehatásra keletkeznek és főleg a II-III-as nyíltsági fokozatba tartoznak. Az ulna és a radius közös keresztmetszete a középső harmadban a legkisebb – ezért a törések leggyakoribb helye a középső harmad, míg a kiterjedt lágyrészköpeny miatt a felsőharmadi törések ritkábbak.
Osztályozás, típusok

A törésosztályozás általános elvei alapján a törések localisatiója szerint beszélünk diaphysis, valamint proximalis és distalis harmadi törésekről, törésmorphológia szerint egyszerű és több fragment törésről valamint romtörésekről. Beszélhetünk izolált radius- vagy izolált ulnatörésről, komplett alkartörésről, illetve megkülönböztetjük a ficamos töréseket – a Monteggia és Galeazzi töréseket. A törések lehetnek nyíltak és zártak, direkt és indirekt erőbehatásra létrejövők. A hazai irodalomban elfogadott AO beosztás három fő – A, B, C betűkkel jelzett típust, illetve ezek alcsoportjait különbözteti meg, ahol A típus az egyszerű törés, B típus a hajlításos ékkitöréssel járó törés, ahol a két fő törtvég repositio után érintkezik. A C típus olyan komplex darabos törést jelent, ahol a fő törtvégek repositio után sem érintkeznek egymással. A betűk mellett lévő számok közül az 1-nél az ulna, 2-nél a radius, míg 3-nál mindkét csont törik. Ugyancsak 1-3-ig arab számokkal jelölve alcsoportokat képeztek, mely tovább finomítja az osztályozást. Az A 1.1 ferde, az A1.2 haránt, az A 1.3 a radiusfej ficamát jelöli. Az A 2.1-es alcsoportja a ferde, az A 2.2 a haránt, míg az A 2.3 a distalis radio-ulnaris ficammal járó radiustörést jelenti. Az A 3-as törés 1-es alcsoportja (A 3.1) a radius proximális, a 2-es alcsoport (A 3.2) a radius középső, míg az (A 3.3) a radius distalis végén bekövetkező töréseket jelöli. Az osztályozási elv hasonlóan alakul a B és C típusú töréseknél is.
Patogenezis, patomechanizmus

SEBÉSZI ANATÓMIA: Az alkartörések eredményes kezelésének alapfeltétele az anatómia ismerete, mely az alkaron két csont, két artéria, 3 ideg, és 23 izom ismeretét követeli meg a kezelőtől. A supinatios helyzetben párhuzamos alkarcsontok anatómiai jellegzetessége az, hogy supinatiokor és pronatiokor, a radius mintegy 140-180 fokos mozgásíven el tud fordulni a fix helyzetű ulna körül. A rotációs mozgás tengelye a radius és ulna fejecsét összekötő vonal. Ezt a mozgásívet az biztosítja, hogy a radiusnak radio-dorsalis irányban 10-10o-os konkáv görbülete van az ulna felé. Az ulna döntően a könyökízület mozgásában vesz részt, proximálisan tömegesebb, distal felé fokozatosan vékonyodik, a test keresztmetszete háromszögletű és hátsó éle a bőr alatt teljes hosszában tapintható. Laterális élén a margó interosseuson a membrana interossea tapad. A radius prox. vége karcsú, hengeres, míg distalis vége vaskossá válik, és a csuklóízület alkotásában vesz részt. Átmetszete csepp alakú, csak a margó interosseusa éles, a többi lekerekített. A csuklóízületi vég kivételével vaskos alkar izomzat fedi. A két alkarcsontot három izom köti össze – proximálisan a musc. supinator, a kp. harmadban a musc. pronator teres, míg distali-san a musc. pronator quadratus. Az alkarcsontokat a fentieken kívül csaknem teljes hosszukban összekötő membrana interossea különleges funkcionális szerepet tölt be. A két csontot egymáshoz stabilizálja és koordinálja, valamint a kéz mozgását biztosító izomzat egyik eredési helye. A membrana interossea prox. és kp. szakasza erősebb az ízületi szalagok tulajdonságait mutatja, míg distalis harmada vékony, hálószerű, rugalmas kollagén rostokból áll. Az alkar középállásában a membrana rostjai feszesek, mivel a radius görbülete miatt az alkarcsontok között ilyenkor legnagyobb a távolság. Ebből a helyzetből mind pronatio, mind supinatio irányába elmozdulva csökken az alkarcsontok közötti távolság, ezáltal a membrana feszülése is – ezért supinatiokor kevésbé, pronatiokor jobban elernyednek a membrana interossea rostjai. Olyan rotációs helyzet, melyben a membrana minden rostja megfeszül, nincs. A distalis és kp. harmadban főleg supinatiokor, a proximális harmadban pedig neutralis helyzetben legfeszesebb a membrana. Ez a bonyolult anatómiai struktúra magyarázza, hogy ha a két csont finoman összerendezett helyzete akár a csontok törése, vagy a membrana hegesedése miatt megváltozik, az az alkar rotációját korlátozza. Rang szerint 10 fokos szögeltérés 20 fokkal csökkenti az alkar rotációját. A felső harmadban az interossealis tér beszűkülése esetén a tuberositas radii az ulnába ütközve gátolhatja a rotációt. Az alsó harmadban az ulnán kialakult szögeltérés gátolhatja a radius ívszerű rotációs mozgását. Az alkarizmok anatómiai sajátosságainak (eredés, lefutás, tapadás) ismerete a diaphysis törések típusos dislocatiójának kialakulásában, illetve a kezelés során a repositios – retentios manőver megválasztásában igen fontos. A középső harmadi alkartöréseknél a flexor izomzat túlsúlya következtében volar, a radialis csoport hatására pedig radial fele nyitott szögletképződés jön létre. Az izolált ulnatörések szöglettörésre hajlamosak, a proximalis fragmentum rendszerint a radius felé mozdul. A radius izolált distalis harmad törései a pronator quadratus, valamint az ext. poll. brevis és abd. poll. long. húzó hatására ulnar felé mozdulnak el, típusosan radial fele nyitott szöglettörést hozva létre a törtvégek között. Jellegzetesen befolyásolja a törtvégek között kialakuló dislocatiot az alkartörés helyének magassága. Törés esetén ugyanis a csontokra két izomcsoport – a supinator (musc. biceps brachii, musc. supinator) és a pronator (musc. pronator teres, musc. pronator quadratus) hat. A pronator teres tapadása fölötti felsőharmadi töréseknél a proximalis törtvég a supináló izmok hatására mindig supinatios helyzetbe kerül, míg a distalis törtvég a kézzel együtt pronatioba. A középső harmad töréseinél, melyek a musc. pronator teres tapadásától distalisan következnek be a proximalis törtvégek neutralis helyzetben maradnak, mivel a supinatorok és pronatorok hatása egymást kiegyenlíti. A distalis törtvég ugyanakkor a musc. pronator quadtratus hatására pronatioba kerül. Az alkar dist. vég töréseinél a proximalis törtvégek pronatios helyzetbe kerülnek, a pronatorok túlsúlya miatt, míg a distalis törtvég a kézzel együtt a musculus brachioradialis supináló hatása miatt supinatioba. Az említett típusos dislocatiokon kívül természetesen a legváltozatosabb elmozdulások léphetnek fel a sérülést létrehozó erő nagysága, iránya, ill. a társuló lágyrész sérülések mértékétől függően.
Traumatológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Bíró Vilmos
tanszékvezető egyetemi tanár
DEOEC Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék
Szerző:

Dr. Varga Zsigmond
főorvos

DEOEC ÁOK Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék
Diagnosztika

Tünetek

A dislocalt alkartörés jellegzetes klinikai tünetekkel jár. A törések általános ismérvei – mint a lokális duzzanat, fájdalom, kóros mozgathatóság, crepitatio, funkció kiesés – mind megtalálhatók. A funkciókiesés mellett gondosan kell vizsgálni a végtag keringését, beidegzését, hogy ezen sérüléseket is primeren felismerjük és kezelhessük. Különösen nyílt sérülések esetén kell gondolnunk társuló ér- vagy idegsérülés lehetőségére. Az elmozdulással nem járó komplett törések, valamint az izolált radius és ulna törések klinikai tünetei – mivel az egyik csont sínezi a másikat – szerényebbek. Lokális duzzanat, haematoma, érzékenység viszont fölveti a törés gyanúját.
Célzott vizsgálatok

A törés helyéről, formájáról, az elmozdulás mértékéről, a kétirányú, egymással merőleges sugáriránnyal készült rtg-felvétel ad pontos tájékoztatást. A felvételeken az alkarcsontok mindkét ízületi végét is ábrázolni kell, ugyanis csak így biztosítható, hogy a szártörésekhez társuló vég ficamokat, illetve speciális sérüléseket (Monteggia, Galeazzi törés, Essex-Lopresti-sérülés) felismerjük. Az alkarcsontok fiziológiás görbületének és rotációs helyzetének pontos ismerete, illetve diszlokált törés esetén ezek helyreállítása a rotációs veszteség elkerülése miatt igen fontos. Jól használható Rang sémája, mely bemutatja, hogy rtg-felvételen az orsócsontnak íve van, ami rotációs dislocatio esetén megtörik, illetve a törés helyén megváltozik a csont szélessége is. Ismerni kell, hogy ép alkarcsontok esetén a thenar tenyéri pontjának helyzete minden rotációs helyzetben azonos az orsócsont tuberositasanak helyzetével. Ez rtg-felvételen jól követhető, s az eltérés rotációs hibára utal.

Speciális törések: A Monteggia-sérülés tárgyalására a könyöktáji törések fejezetben kerül sor. Az alkarcsontok Monteggia-sérüléssel szembeni fordított sérülése – azaz izolált radiustörés társulása az ulnafejecs ficamával – 1934-ben Galeazzi publikációja után vált általánosan ismertté. Tény viszont, hogy Cooper 1822-ben még a röntgen felfedezése előtt felismerte, illetve 1913-ban Judet, 1929-ben pedig Schnek is leírta. A legvalószínűbb sérülési mechanizmusnak az extrém mértékben pronált alkar mellett történt kézre esést tartják. Walsh szerint az izolált radiustörések kevesebb, mint 5%-a jár az ulnafejecs ficamával, de ha gondolunk rá, a diagnózis már a klinikai kép alapján felállítható. A radius diaphysisének törésére utaló jelek mellett feltűnő, a distalis radiulnaris ízület fájdalmas duzzanata, az ulnavég előemelkedése, illetve dorso-volaris instabilitása, mozgathatósága. A radius törés többsége az alsó harmadban, vagy a középső alsó harmad határára lokalizálódik, s mintegy 1/3 részben a középső harmad területére. Lombay a Monteggia-sérülésekhez hasonlóan radius dislocatio, illetve az ulnavég ficamodás irányának megfelelően flexiós, extensiós és abductiós sérüléseket különböztet meg. Gyakran a proc. styl. ulnae is letörik, vagy gyermekkorban a radiustöréshez a distalis ulnavég epiphyseolysise társul, úgy, hogy közben a radio-ulnaris ízület és a triangularis discus ép marad. Ez Galeazzi-equivalens sérülést jelent, mert a distalis ulnavég törése, vagy epiphyseolysise miatt a radius törése instabillá válik. A Galeazzi-sérülés diagnosztikájában döntő a pontos beállítású, kétirányú a csuklóízületet is ábrázoló rtg-felvétel. A törtvégek elmozdulása, összecsúszása főleg az AP irányú, a luxatio-subluxatio pedig az oldalirányú felvételeken szembetűnő. Mikie szerint az esetek 20%-ban az ulna fejecse csak subluxált, mely esetleg kezdetben még nem ismerhető fel, ugyanakkor a nem megfelelően értékelt ulnavariációk tévesen ficamként értékelhetőek. Vitás esetben, az azonos beállításban készült összehasonlító rtg-felvétel a narcosisban végzett klinikai vizsgálat, esetleg az arthrographia dönt. A gyermekkori Galezzai-törés szemben a felnőttekével az esetek többségében konzervatívan kezelhető. Ha a radiuson zöldgallytörés van, az a tengelyeltérés kiegyenlítésével, ha összecsúszás, az alkar nyújtásával reponálható, s ha a radiushossz helyreáll az egyben a ficamot is megszünteti. A végtagot supinált alkar mellett 90 fokos könyökhajlításban magas, körkörös gipszkötésben rögzítjük 6 hétig. Ha repozíciós akadály van, pl.: izom interpozitum miatt, a törést fel kell tárni, s nyílt helyretétel után Kirschner dróttal vagy 4-6 lyukas lemezzel kell stabilizálni 4 hetes gipszrögzítés mellett. Felnőttkorban az instabil sérülés miatt célszerű elvégezni a radius lemezes osteosynthesisét KFI DC lemezzel volaris feltárásból. A törés repositiojakor általában az ulnafejecs ficama is megszűnik. A distalis radioulnaris ízület feltárására repositiós akadály esetén kerülhet sor, illetve reluxációs hajlam esetén. Ilyenkor a distalis ulnavég repositiója után supinált helyzetben radioulnaris Kirschner-drótos, vagy csavaros stabilizálást végzünk 4 hétre felkar gipszkötéssel kiegészítve.

Essex-Lopresti sérülés: Igen súlyos, szerencsére ritkán előforduló alkarsérülés, mely nagy energiájú az alkar tengelyére ható longitudinális compressiós erő hatására jön létre. Leggyakrabban nyújtott könyök melletti tenyérre eséskor fordul elő, melynek során centrális irányba – azaz a könyökízület felé tolódik a radius. A radiusfejecse „szétrobban”, vagy ficamosan törik, szakad a membrána interossea, a proximalis és distalis radio-ulnaris szalagrendszer, valamint súlyos izomsérülésekkel, a carpus töréses ficamaival társulhat. A membrana interossea szakadását nagy vérömleny kísérheti, ami az alkar lágyrészeiben súlyos keringészavart okozva compartement syndroma kialakulásához vezethet. Fizikálisan a radius teljes hosszának duzzanata, fájdalma szembetűnő, melynek punctum maximuma a humero-radialis ízület felett van. A diagnózisban az anamnesis, a klinikai kép mellett a kétirányú mindkét ízületi véget ábrázoló rtg-felvétele alapvető, melyen jól látható a radius proximál felé tolódása centrális ficammal, illetve a proximális radiusvég törése. E komplex sérülés kezelése mindenképpen műtéti, melynek során általában a rekonstruálhatatlan radiusfej eltávolítására kényszerülünk. Teljes szalagos desorganisatio esetén helyre kell állítani a distalis radio-ulnaris ízületet, a radius distalis irányban történő húzásával, s azt, supinalt helyzetben 3 hétre 4 corticalisban rögzülő KFI csavarral stabilizáljuk, magas, derékszögű gipszsínnel kiegészítve. El kell távolítani az izomsérülésből származó haematomát, s a fenyegető compartement miatt fasciotomiát kell végezni. A társuló lágyrészsérülések súlyosságától függően a radiust, ulnát és a metacarpusokat stabilizáló fixateur externe felhelyezésére is szükség lehet.

Szövődmények

Az alkartörések elégtelen kezelésének egyik leggyakoribb szövődménye az álízület. Fő oka a törtvégek elégtelen nyugalomba helyezéséből adódó instabilitás, vagy ín- izom interpositum, valamint nyílt törések után fellépő gyulladásos folyamat. Álízület leggyakrabban rövid felszínű haránt töréseknél fordul elő, leggyakrabban az ulnán, melyet követ a radius, míg legritkábban egyidejűleg, mindkét csonton is kialakulhat. Álízület gyermekkorban ritka, leginkább rosszul reponált, izolált ulnatöréseknél fordulhat elő. Kezelésükkel az álízületekről szóló fejezet foglalkozik. Postoperatív fertőzések leginkább súlyos nyílt törések után jelentkezhetnek. Megelőzésében az igen gondos debridement, nyitott sebkezelés, széles spektrumú antibiotikus védelem és a stabil belső, vagy külső rögzítés alapvetően fontos. Kialakult hídcallus súlyos, az alkar rotációját lehetetlenné tevő szövődmény. Megelőzésében az atraumatikus technika, a devitalizált lágyrészek gondos debridementje, a korrekt szívódrainage döntő szerepet játszik. Ha már kialakult – feltárás, hegkimetszés, és csonthíd levésés szükséges annak tudatában, hogy főleg gyermekkorban gyakori a recidíva. Különösen korai – két éven belüli – fémeltávolítás után fordulhat elő főleg torsiós igénybevételre refractura. Ennek megelőzésére a szakaszos, minimum fél év különbséggel végzett fémeltávolítás javasolt.
Terápia

Gyógyszeres kezelés

Konzervatív kezelés: Mai álláspont szerint konzervatívan kezeljük az ún. stabil vagy stabillá tehető alkartöréseket és a gyermekkori alkartörések legnagyobb részét. A stabil töréseknél lényeges elmozdulás nincs, míg az elmozdult csipkés felszínű haránt töréseket reponálva tesszük stabillá. Alapelv, hogy a distalis törtvéget kell a proximálishoz igazítani. A törés magassága alapján csak hozzávetőlegesen mondható meg a proximális törtvég helyzete. Ebben segít a tuberositas radii helyének megállapítása, mely teljes supinatioban medialisan, középhelyzetben dorsalisan, míg a pronatio végpontján lateralisan helyezkedik el. A repositiot helyi, vezetéses, vagy általános érzéstelenítésben, felfüggesztésben, 90o-os vállízületi abductio, illetve derékszögben flectált könyökízület mellett végezzük rtg-képerősítő alatt. Hosszirányú húzással megszüntetjük az összecsúszást, s a törés magasságától függő supinatios helyzetben a törtvégekre gyakorolt direkt nyomással korrigáljuk az oldalirányú elmozdulást. Az elért repositios helyzetet körkörös, felvágott felkar gipszkötésben rögzítjük. A felső harmad töréseinél gipszelés után a sérült a tenyerébe lát, míg a distalisabb töréseknél a tenyér síkja a törzzsel párhuzamos. A helyreigazítást igénylő dislocalt alkartörések általában pár nap kórházi megfigyelést igényelnek. A végtagot felpolcoljuk, majd a duzzanat megszűntével a 4-6. napon végleges, körkörös gipszkötést helyezünk fel. A rögzítési idő egy csont esetén 6-8 hét, mindként csont törésénél 8-12 hét, gyermekkori alkartöréseknél pedig általában 4-6 hét rögzítés elegendő. Az első 3-4 hétben a törtvégek állását hetente kell radiológiailag ellenőrizni, mert a redislocatio bármikor bekövetkezhet.
Műtéti kezelés

A dislocalt töréseket mai szemlélet szerint szinte kizárólag műtéttel kezeljük. A konzervatív kezelés ellen szól, hogy az erős kötőszövetes lemezes összeköttetéssel bíró bonyolult keretszisztéma semmiféle tengelyeltérést vagy rotációs hibát nem visel el jelentős funkciókiesés nélkül. A műtéti indikáció egyértelmű instabil töréseknél, ahol a törési felszín ferde síkú, ösz-szecsúszásra hajlamos. Műtéti feltárás szükséges esetleges interpositum miatt fedetten nem reponálható törések, valamint darabosságuk miatt instabil törések esetén is. Az instabil izolált ulna- és radiustörések és az ún. speciális ficamos törések is szinte kivétel nélkül műtéti indikációt képeznek. A radius distalis felében létrejött izolált törés különösen hajlamos másodlagos dislocatióra az ext. poll. brevis és abd. poll. longus húzó hatására, ezért még akkor is lemezes synthesissel kezelendő, ha nem társult hozzá a distalis radio-ulnaris ízület sérülése. A fedett velőűrsínezés ilyenkor nem elegendő, illetve semmiféle előnyt nem jelent a konzervatív kezeléshez képest. A kiterjedt romzónával járó törések esetén mind az ulna, mind a radius hosszának, illetve a distalis radio-ulnaris ízület szintjének pontos beállítása szükséges, mely csak lemezes synthesissel biztosítható, kiegészítve autolog spongiosa, esetleg csontspan behelyezésével. A nyílt törések kezelésének alapfeltétele a gondos sebkimetszés és a törtvégek nyugalomba helyezése. Az I. fokozatba tartozó törések ellátása a fedett törések elvei alapján történik. A II. fokozatú töréseknél, ha a sebviszonyok megengedik, azaz az implantátum befogadására alkalmas lágyrész ágy van, a lemezes stabilizálás javasolt, míg a III. fokozatban nyílt törések ellátására a fixateur externe alkalmazható eredményesen. Ilyenkor szükség lehet több szakaszos ellátásra. Ismételt debridement, nyílt lemezes vagy fixateuros rögzítés után a lágyrészviszonyok rendezése esetleg ismételt bőrplasztikákkal, a csonthiányok pótlása, szükség esetén módszerváltás szükséges. A gyermekkori alkartörések műtéti indikációi Weber szerint a következők: nyílt törés; röviddel a növekedés befejezése előtt elszenvedett törés, ha jó repositiós eredmény csak műtéttel biztosítható; reponálhatatlan törés (interpositum); rövid idő alatt több refractura; a belső rögzítés harmadcsőlemezzel, vagy velőűrsínezéssel történhet, mely utóbbit külső rögzítéssel kell kiegészíteni. Műtéti behatolások: A műtéti feltárást általában felemeléses vértelenségben végezzük, kivéve a súlyos lágyrész-károsodással járó töréseket, illetve compartment syndroma esetét. Általános elv, hogy törekedni kell az atraumatikus műtéti technikára, nemcsak a feltárás, de a repositio és a sebzárás során is. Gondosan el kell végezni a sérült membrana interossea debridementjét, mindkét csont feltárásos repositioja esetén ezek külön drainageját, hogy a későbbi híd callus kialakulásának veszélyét csökkentsük. Az implantátumok megválasztása igen fontos. A lemezes OS csak akkor ad kellő stabilitást, ha a behelyezett csavarok a lemezt mindkét törtvégben legalább 6-6 corticalissal rögzítik. Tehát egyszerű töréseknél is a legrövidebb implantátum a 6 lyukú keskeny DC lemez. A feszítő és hajlító izomzat nincs egyensúlyban, ezért a minden osteosynthesisnél kívánatos húzóhurok effektus csak a dorsalisan elhelyezett lemezzel valósítható meg. Mivel a radiuson a dorsoradialis irányú görbület mértéke egyénileg változó a lemezt modellálni kell. Az előhajlítást úgy kell készíteni, hogy a törés felett közvetlenül a lemez és a csont között 2-3 mm-es hézag maradjon. Ezzel a túlkorrekcióval a fragmentumok először a lemeztől távoli oldalon adaptálódnak kifogástalanul. Alapelv, hogy először a nehezebb törést kell ellátni, mert a törés repositioját a másik stabilizálása megnehezítheti. Előfordulhat olyan helyzet is, hogy először mindkét törtvéget fel kell tárni és reponálni ahhoz, hogy a lemezek korrektül felhelyezhetők legyenek.

AZ ULNA FELTÁRÁSA: A bőrmetszés a tapintható ulnaél felett történik a kívánt hosszban. Ha a radius is feltárásra kerül az ulna feletti bőrmetszés dorsalisan, vagy volaris irányba 1 cm-rel eltolható. A fasciát a musc. ext. carpi uln. és a musc. flex. carpi uln. között hasítjuk meg, illetve a proximális harmadban a musc. anconeust dorsal felé letolhatjuk a csontról. A feltárás során a proximalis harmadban a musc. flexor carpi uln. és musc. flexor dig. comm. alatt fekvő nervus ulnarisra kell vigyázni, míg distalisan a felszínre kanyarodó ramus dorsalis nervi ulnarist kell megkímélni.

A RADIUS DISTALIS 2/3-NAK FELTÁRÁSA THOMPSON SZERINT: A bőrmetszés az epicondylus lat. humerit a Lister-tuberculummal összekötő vonalba esik. A fasciát a bőrmetszés vonalában a musc. ext. dig. communis radialis szélénél metsszük át, majd a radiushoz ezen izom és a musc. ext. carpi rad. brevis között jutunk úgy, hogy az alattuk ferde irányban futó musc. abd. poll. longust és musc. ext. poll. brevist proximal és radial felé a tőle distalisan futó ext. poll. longust distalis és ulnaris irányba eltartjuk. A feltárás során a nervus radialis bőrágaira kell vigyázni. Proximál felé haladva az intermuscularis feltárás oldalait alkotó izmok a musc. ext. carpi rad. brevis és a musc. ext. dig. comm. egy közös aponeurosisban találkozik. Ezt hosszirányban meghasítva alatta találjuk a ferde irányba futó musculus supinatort. Ennek distalis szélétől 1 cm-re proximál felé lép ki az izom két feje közül a nervus radialis profundus ága. Ha a feltárást idáig ki kell terjeszteni célszerű az ideget fölkeresni, s ezt eltartva a musculus supinator distalis részét az alkar supinált tartása mellett behasítjuk és dorsal felé eltoljuk.

RADIUS VOLARIS FELTÁRÁSA HENRY SZERINT: Főleg a radius proximalis részén lévő törések feltárásnál alkalmazzuk, de kiterjesztve lényegében az egész radius feltárható. A bőrmetszés a könyökhajlatban a tapintható biceps ín lateralis oldalán indul, és egyenesen a proc. styl. radii irányába húzódik a musc. brachioradialis ulnaris széle mentén. A fasciát a brachioradialis és a musc. flex. carpi rad. között metszük át, distal felől proximalis irányba haladva, miközben ügyelni kell a musc. brachioradialis széle alatt húzódó nervus radialisra és az izomszél mellett két véna között futó art. radialisra. Az alkart supinatioba hozva a prox. részen megtaláljuk a musc. supinatort, melynek distalis része a csontról levágható és eltolható. A radius középső részét a musc. pronator teres és a musc. flex. dig. superficialis fedi. A pronator teres inának prox. része pronatios tartásban a csontról leválasztható és disalis irányba tolható. A ramus profundus nervi radialis sérülését úgy kerülhetjük el, hogy a musc. supinatort az alkar supinatios tartásában a radiusról leválasztjuk és az ideggel együtt radial felé eltartjuk. A distalis harmadban a radius palmaris felszínét a musc. pronator quadratus fedi. Ha szükséges az izom a radialis szélénél átvágható és a csont szélesen feltárható.

MINDKÉNT CSONT FELTÁRÁSA A PROX. HARMADBAN BOYD SZERINT: A bőrmetszés iránya az epicondyl. lat. humeritől a proc. styl. ulnae irányába húzódik. A musc. anconeust a musc. ext. carpi ulnarist és a musc. supinatort leválasztjuk perosteális eredésükről és elérjük a membrana interosseát. A metszés distal felé meghosszabbítható a radius teste irányában a musc. ext. dig. comm. és a musc. ext. carpi rad. brevis között Thompson szerint.

Terápiás célkitűzés

A radius és ulna diaphysis dislocalt töréseinek kezelése nem egyszerű probléma. A könyök és csuklóízület alkotásában egyaránt résztvevő két csont ízületi végeinek congruentiája, a radius jellegzetes íveltsége, a membrana interossea ép funkciója szükséges a jó végtag, illetve kéz funkcióhoz. Mindebből következik, hogy törés után a két csont eredeti hosszúságát helyre kell állítani, a tengelyeltérés kiegyenlítése mellett, valamint a rotációs dislocatiót meg kell szüntetni. Amennyiben ez konzervatív úton nem érhető el, műtéttel kell azt biztosítani.
Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Ács G., Hargitai E.: Gyermektraumatológia, Medicina Rt. Budapest 2001., 677-705. Cziffer E., Fröhlich P.: Gipsztechnika, ortézisek, MSBA. Budapest, 1993. 177-179. Cziffer E.: Operatív töréskezelés. Springer, 1997. 369-378. Lechner J., Steiger R., Oschner P.: Die Operative Behandlung der Galeazzi – Fraktur. Unfallchirurg. 1993, 96: 18-23. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H.: Manual of internal fixation 3. ed. Springer, Berlin 1991. Ostern, H.J.: Unterarmfracturen-Radiusfracturen-Ulnafracturen. In: Breintner Chirurgische Operationslehre. Band X. Traumatológie 3. Urban Schwarzenberg, München-Wien-Baltimore 1993. 183-206.