Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2014. okt. 24. péntek Salamon


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Combnyaktörések
 
A betegség meghatározása

A femur proximalis végén létrejövő, a csípőtáji vagy combnyaktáji törések (combnyak, pertrochantericus, subtrochantericus) csoportjába tartozó sérülés, sajátos gyó- gyulási, terápiás és prognosztikai jellemzőkkel. A csípőízületet körülvevő tokon belüli medialis; és a tokon kívüli combnyakat érintő lateralis típusra osztjuk. A lateralis combnyak- és a basalis pertrochantericus törés között különbséget kell tennünk. Elkülönítésükben mérvadó az oldal irányú (axialis) Röntgen-felvétel, amelyen rendszerint pontosan megítélhető, hogy a centrális törtdarab csak a combnyakat, vagy a pertrochanter tájék darabját is tartalmazza.
Osztályozás, típusok

Pauwels (1935) beosztása a törési sík lefutását, annak meredekségét jellemzi, amely a törési felszínekre ható mechanikai erők jellegét dönti el. Ma e beosztásnak a klinikai gyakorlatban kisebb a jelentősége, mert a korszerű implantátumok mellett nem befolyásolja az osteosynthesis vagy protézis indikációját. A Pauwels III. típusban az Adam ív – calcar a centrális törtdarabon marad, ilyenkor indokolt szögletstabil toldaléklemez alkalmazása. A törési sík és a horizontális sík által bezárt szög alapján három típust különítünk el: Pauwels I - 30 fok alatt, Pauwels II. - 30-50 fok között, Pauwels III. - 50 fok felet. Garden (1961) az a-p csípő röntgenfelvételen látható elmozdulás mértéke szerint osztályozta a töréseket: Stabil törések: Garden I. - beékelt, valgus, abductios törés. Garden II. - elmozdulás nélküli törés. Instabil törések: Garden III. Dislocált törés, de a trabeculák közötti kontaktus megmarad. Garden IV.-dislocált törés, a fragmentumok között már nincs kontaktus. A dislocatio megítéléséhez azonban az axialis Röntgen-képet is figyelembe kell venni. A combfej oldalirányú lebillenése (antecurvatio) nem haladhatja meg a 20 fokot. Ennél nagyobb érték esetén a törés instabil, már nem a G.I, hanem a G.III csoportba tartozik, és repozíciót igényel. Az AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) felosztását inkább tudományos célra használjuk. A femur proximalis vég 3,1 jelzést kapott, ezen belül a combnyaktörést B1, 2,3 alcsoportokra osztották: 3,1 B1 subcapitalis, beékelt, elmozdulás nélküli; 3,1 B2 transcervicalis kevésbé dislocált; 3,1 B3 subcapitalis jelentősen dislocált. Megjegyzések a Garden törésbeosztáshoz: mi a különbség a G.III. és G.IV törés között? Radiológiailag a dislocatio mértékének, azaz a törtvégek, és ezzel együtt a kompressziós trabeculák érintkezésének ilyen megkülönböztetése kissé erőltetett. Klinikai szempontból ugyanis e kettő között lényegi különbség nincs. A röntgenfelvételen látható elmozdulás ugyanis csak egy pillanatkép, a törtvégeknek a felvétel időpontjában aktuálisan elfoglalt helyzetét mutatja. Ha a képet a végtag kifele rotációjának megszüntetésével (pl. habszivacs lábtartóban), vagy kíméletes hosszirányú húzás mellett végezték, a dislocatio mértéke kisebb is lehet, s az eredetileg G.IV típusú törés a G.III. csoportba sorolhatóvá válik. Így e két fokozatot nyugodtan egy megítélés alá vehetjük, terápiás konzekvencia nélkül, helyesebb csak dislocált medialis combnyaktörésről beszélni.
Traumatológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Bíró Vilmos
tanszékvezető egyetemi tanár
DEOEC Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék
Szerző:

Prof. Dr. Fekete Károly
főigazgató-helyettes, egyetemi tanár

OBSI
Diagnosztika

Tünetek

A dislocált mediális combnyaktörés (varus vagy adductiós törés) idős korban rendszerint kis energiájú sérülés, egyszerű elesés következménye. A beteg ezt követően lábára állni nem tud. Beszállításkor a végtag kifordult, megrövidült helyzetét észleljük, nyújtott térddel a sérült e végtagját megemelni nem tudja, illetve nem képes azt a levegőben megtartani. A fájdalom a lágyékhajlatban jelentkezik, duzzanat, haematoma, elszíneződés a bőrön nem látható. Nem dislocált (beékelt, valgus vagy abductios) törések (az összes medialis eset 18-20%-a) esetében a tünetek szegényesebbek. Az idős beteg elesésére gyakran nem is emlékezik. Csípője fáj, de járni tud, a végtagot nyújtott térddel fel tudja emelni, a vizsgáló rövidülést nem észlel. A térdre, a comb hossztengelyének irányára gyakorolt kis ütögetés a csípőtájékon indirekt fájdalmat vált ki, amely beékelt törés jelenlétére utal. Amennyiben az utóbb leírt tünetek hirtelen megváltoznak és a sérült járásképtelenné válik, a törés kiékelődéséről, azaz secundaer dislocatiojáról beszélünk. Ennek gyakorisága a konzervatívan kezelt nem dislocált törésekben 20-30%.
Célzott vizsgálatok

Fontos minden csípőtáji fájdalom vagy járásképtelenség esetén röntgenfelvétel készíttetése. A gyakorló orvos naponta előforduló tévedése, hogy e panaszokat rheumás eredetűnek minősíti, így a diagnózis késik, és terápiás elveinket már csak kompromisszumokkal érvényesíthetjük. Az esetek túlnyomó részében elegendő a sérült csípőről készített típusos 2 irányú felvétel. A jó minőségű antero-posterior irányú és az axialis (nem Lauenstein!) felvétel a törés jelenléte mellett a dislocatio mértékét is jelzi. Kérdéses esetekben ki- és berotált végtaghelyzetben készített további képek segíthetnek a dislocatio nélküli törés kimutatásában. Ha a nem dislocált törés gyanúja fennáll, de fentiek után sem sikerült diagnosztizálnunk, egyéb képalkotó eljárások, így szcintigráfia (kevésbé a hagyományos rétegfelvétel) illetve bizonyos esetekben az MRI biztosan útbaigazíthat. Ez utóbbi vizsgálatot az akut elérhetőség problémái miatt ma elsősorban a fiatalkori combnyaktörés gyógyulásának követésére (a combfej necrosis korai kimutatása céljából) alkalmazzuk inkább. Kritériuma, hogy az osteosynthesis anyaga titanium ötvözet legyen. A radiofarmakonok alkalmasak a combfej-keringés vizsgálatára is, különösen a SPECT (Single Photon Emission Tomography) eljárás. A fentiek mellett a combfej keringésének vizsgálata céljából az intraossealis flebografiát végezzük, amely nagy biztonsággal értékelhető képalkotó módszer. Kivitelezéséhez jó minőségű képerősítő és helyes technika szükséges. Csak reponált törés esetében értékelhető, ezért akutan vagy csak extenziós műtőasztalon, vagy már a belső fixálást követően van értelme elvégezni. A dislocált törés ugyanis a nem szakadt, de kompressziót vagy megtöretést szenvedett erek miatt hamis negatív (nem mutat ki fejkeringést) eredményt adhat. Emiatt nem értékelhető a combfej keringés meglétének igazolására friss, nem reponált esetekben az izotópos vizsgálat sem. Ugyanakkor reponált esetekben is előfordult hamis negatív lelet (feltehetően az erek spasmusa miatt), amely később jól, combfej necrosis nélkül gyógyult. Emiatt protézis beültetést indikálni hiba lett volna, ezért a módszert ma friss combnyaktörésben nem végezzük az indikáció eldöntése céljából. Pedig a combfej vérellátásának előzetes igazolása, vagy kiszűrése alapvetően megváltoztathatná kezelési koncepciónkat és eligazíthatna a fejmegtartó műtétek és a protetizálás, mint alternatívák között, erre azonban mai ismereteink szerint a klinikumban is alkalmazható biztos módszer nem áll rendelkezésünkre.

Szövődmények

Redislocatio. A törés varus helyzetbe billenése és/vagy az antecurvatio fokozódása (gyakran rotáció is megfigyelhető). Oka legtöbbször az osteosynthesis hibás kivitelezése. Implantátum helyi elmozdulása (kicsúszás, perforáció) rossz csontállapot, vagy technikailag elégtelen OS következtében. Álízület képződés. Csavarozás mellett ritka szövődmény, csak akkor következik be, ha a csavarok kitámasztanak. Törésgyógyulás elmaradása: Oka a fej keringésének károsodása. Teljes fejelhalás mellett a beteg ép fejkontúrral akár ˝-1 évig is járóképes maradhat. Vándorló álízület: Az elhalt combfej az ossealis – spongiosán át történő keringés miatt a törés helyétől a fej irányában regenerálódni kezd, a törés meggyógyul, az élő és elhalt csont határa centrális irányba tolódik el. Combfej necrosis: Totalis vagy partialis lehet. Ez utóbbi jellegzetes képe a terhelési felszín collapsusa. A törés meggyógyul, de a keringésében károsodott combfej beroppan.
Epidemiológia

A combnyaktáji töréssel beszállított betegek az átlagos életkor emelkedésével egyre nagyobb számban jelennek meg a kórházi osztályokon. Svédországban az ortopéd ágyak mintegy negyedét foglalják el e sérültek. A kaukázusi embercsoportba tartozó fajta (ide tartozik az európai ember) combnyaktáji törésének gyakorisága, az egyes töréstípusok megoszlása országonként váltakozó. A medialis típus aránya az összes csípőtáji törések között a lakosság életmódjával, a csontozat állapotával (osteoporosis) szoros összefüggést mutat. A jelenlegi arány Magyarországon 2/5-3/5 a pertrochantericus törések javára. A combnyaktáji törések előfordulási gyakorisága 1/700, ebből könnyen kiszámítható, hogy hazánkban évente 6000 medialis combnyaktöréssel kórházba kerülő beteget kezelnek. Ezen időskori sérülésfajtának tehát népegészségügyi szempontból is komoly jelentősége van.
Terápia

Műtéti kezelés

Dislocált medialis combnyaktörés kezelése: a dislocált G III. G.IV. törések műtéti ellátására 60 éves kor felett két fő módszer ismeretes. 1 .Fejmegtartó műtét, azaz belső osteosynthesis.; 2. A combfej eltávolítása után endoprotézis behelyezés. Osteosynthesis: Rendelkezésünkre álló módszerek és implantátumok (csak a legismertebbeket felsorolva): Csavarok (kanülált speciális combnyakcsavarok, AO spongiosa csavarok), szegek (keskeny lamellájú Smith-Petersen szeg, „Hook Pin”, LIH (Lars Ingmar Hansson) szeg, fix szögletű lemezek, 130 fokos AO szögletlemez, lemez és csavar kombinációja (DHS, DCD, Medoff-plate).

A műtét elvégzésének sarkalatos pontjai: Sürgősség: A primer műtét fogalma: a sérülést követő legrövidebb időn belül meg kell hogy történjen a repozíció és a belső rögzítés. Törekedni kell a 6 órán illetve 12 órán belüli műtétre. A 24 órát semmiképpen sem jó túllépni, mert ezekben az esetekben a lokális szövődmények száma (redislocatio, combfej elhalás, álízület) kimutathatóan magasabb. Statisztikai adatok támasztják alá azt a tényt, hogy a 24 órán belül végzett osteosynthesis a halálozási arányt és az általános szövődmények (decubitus, pneumonia stb.) számát is jelentősen csökkenti. Ugyanilyen kedvező arányban változtatja meg a sürgősséggel végzett műtét az idős betegek késői halálozását is. A sürgős műtét előnyei: A sérült szempontjából: könnyebb repozíció (nincs izomtónus, a törési felszínek még nem lecsiszoltak), könnyebb retenció. Ha a műtétet halasztjuk, az ágyban ápolás során ki-be rotálódó végtag törési felszíneinek csipkéi letöredeznek, így azok stabilitása is csökken. A trauma és a műtéti stressz hatása egybeesik, rövidebb idő alatt kerülhet a sérült a mobilizálhatóság fázisába, kevesebb késői szövődmény várható. A sürgős repozíció lehetővé teszi a combfej keringésének reverzibilis rendeződését. Pontos helyretétel és fixálás után nemcsak a tokerek, hanem az intraossealis keringés is gyorsabban áll helyre. Financiális szempontból: Rövidebb kórházi ápolási idő; Könnyebben mobilizálható a beteg, kevéssé terheli a rehabilitációval foglalkozó intézményeket, a családot. Az alacsonyabb szövődmény szám miatt a drága reoperációk (szekunder protézis beültetés) elkerülése.

Valgus helyzetben beékelt törések: Az egészen konzervatív felfogású, az idős sérültet hosszú hetekig immobilizáló módszerektől a teljes csípő protézis beültetésig az ajánlott kezelési skála széles! Saját tapasztalatunk és eredményeink alapján a minimal invazív percutan osteosynthesist tartjuk a legjobbnak, ahol a kis műtéti megterhelés árán biztosíthatjuk a szekunder dislocatio elkerülését.

Az osteosynthesisek szervezési kérdései. Mielőbbi diagnózis. Laikusok, hozzátartozók képzése, ismeretterjesztő előadások; gyakorló orvosok, háziorvosok rendszeres képzése; kórházba szállítás feltételeinek javítása, a sérülés és beszállítás közötti időpont csökkentése; szervezettség a kórházakban „ajtó-műtő idő”; szakszemélyzet képzettsége: továbbképzések, tanfolyamok, műhelygyakorlatok; elkötelezettség az OS mellett; finanszírozási anomáliák megoldása. (Balesetbiztosító megalakítása, hathatós közreműködés az osteosynthesis támogatása végett.)

Az osteosynthesissel szemben állított követelmények: Pontos, kíméletes, fedett anatómiai repozíció. (Minimalis valgus helyzet és mérsékelt antecurvatio megengedett.); 2-3 párhuzamosan bevezetett csavar szükséges; a csavarok közül a distalis 3 ponton (subchondralisan, az Adam-íven és a lateralis corticalison) támaszkodjék fel; a lateralis megtámasztás nem akadályozhatja a törés gyógyulásával járó combnyak megrövidülést, és a csavarok azt követő csúszását (sliding!); olyan stabil rögzítést kell elérni, hogy a műtétet követő napon terheléssel a járatás megkezdhető legyen; kanülált csavarokkal, minimal invazív technikával végezhető rögzítés előnyös az idős, rossz általános állapotú betegek számára.

Csípőízületi protézis műtétek:
Hemiarthroplastica: Csak a törött combfej eltávolítására és pótlására szorítkozik. A kiválasztott fej a porcos vápában mozog, így méretét pontosan kell meghatározni. Hátránya a vápa kopásának lehetősége, ezért 5 évnél magasabb várható élettartam esetén nem ajánlott. Biarticularis prothesis a vápa méretének megfelelő héjszerű fejből és az ebben ülő műanyag betétben mozgó kisebb fejből áll, amely a protézis szárán ül. A vápakopás lehetősége sokkal kisebb, ezért ez a prothesis fajta hosszabb élettartamú. Hátránya a magasabb ára. Total csípőízületi prothesis. A combfej és vápa pótlására szolgál. Kihordási ideje a mai típusokkal 10-20 év. Irodalmi adatok támasztják alá, miszerint a combnyaktörés után végzett teljes csípőpótlások szövődményeinek száma magasabb, mint a degeneratív megbetegedések miatt beültetetteké (luxációs tendencia 2-12%, összes szövődmények száma 5-18%!). Osteosynthesis vagy prothesis? A világon, Európában, de Magyarországon sem egységes a kezelési szemlélet. Ennek tradicionális és anyagi összetevői mellett tudományos megfontolással is magyarázható okai vannak. Az evidence based medicina és multicentrikus felmérések, nagy esetszámokat felölelő metaanalysisek vagy éppen a randomizálás sem adtak eddig minden igényt kielégítő ajánlást e két kezelési lehetőség alkalmazására. A két módszer eredményei nehezen hasonlíthatók össze egymással, mert: A két műtéti típus elkötelezettjei vitatkoznak egymással, szubjektivitásuk nem kizárható; Nem mindegy, mennyire gyakorlott sebészek végzik a műtéteket. A tapasztalt operatőrök szövődményeinek száma alacsonyabb. Osteosynthesist olyan fiatal sebészre is osztanak – sokszor éjszaka, nem helyesen - aki prothesis műtétet még nem végezhet; Nem mindegy, milyen osteosynthesis módszert hasonlítunk össze az alloarthroplasticával; Az OS technikailag helyes vagy éppen rossz kivitelezése meghatározóan befolyásolja az eredményeket; A betegek általános egészségi jellemzői nem azonosak: földrajzi különbségek, mindennapi aktivitás a sérülés, műtét előtt, rassz különbségek, tápláltság, szociális körülmények, utókezelési és rehabilitációs lehetőségek, osteoporosis, higiénés viszonyok, átlagéletkor utókövetési módszerek; Financiális lehetőségek, egészségbiztosító befolyása a támogatás mértékében; A randomizálás két nem azonos terhelést jelentő műtét közötti választáskor etikai kérdéseket vet fel; Súlyos, rossz állapotú sérültön percutan osteosynthesis még végezhető, prothesis műtét nem, így az előbbiek esetleges rosszabb gyógyulási aránya a prothesis felé billenti a mérleg nyelvét (a friss időskorú combnyaktöröttek 15-20%-ánál ellenjavallt a nagy megterhelést jelentő prothesis beültetés!)
Az összehasonlításnál mérlegelendő szempontok: A műtét tartama, feltételei; műtéti trauma, vérigény; intraoperatív szövődmények; műtéti kontraindikáció (primer halálozás); a csípő stabilitása, korai mobilizálás, terhelhetőség; postoperatív szövődmények; reoperációk aránya; késői eredmények, gazdaságosság. A fenti megfontolások alapján véleményünk szerint a friss medialis combnyaktörés választott kezelési módszere életkortól függetlenül a fejmegtartó műtét, osteosynthesissel. A prothesis beültetést csak a nem friss, idősült törés ellátására, illetve az osteosynthesisek utáni szövődmények megoldására javasolunk.

Követés, gondozás

A műtétet követő napon terheléssel a járatás megkezdhető. A kórházi ápolás ideje rövid, műtét után a beteg 5-6 nappal elbocsátható. Speciális tornakezelést nem igényel. A járás segítése illetve szociális gondozás nem a törés specifikus volta, hanem a betegek magas átlagéletkora miatt szükséges. Magyarországon a combnyaktöröttek átlagos életkora 78 év! A törésgyógyulás követése a műtétet követő 1, 4 és 12 hónap múlva, majd évenként 5 éven át (a combfej necrosis követésére) szükséges.
Kiegészítő információk

Életkorhoz kötött jellegzettességek

Gyermek- és serdülőkori, valamint fiatal- és középkorú felnőtt combnyaktörését minden körülmények között osteosynthesissel kell megoperálni. Ajánlatos titanium alapanyagú implantátumokat alkalmazni, amelyek egy később szükséges MRI vizsgálatot nem akadályoznak. Mindezek alapján a javasolt belső rögzítési módszerek: Gyermekkorban tűződrótok; Serdülő korban tűződrótok, vagy az epiphysis fugát nem áttörő AO spongiosa csavarok; Felnőtt korban 40-50 éves korig 6,5 mm-es AO spongiosa csavarok; 50 év felett 8 mm-es kanülált combnyakcsavarok; 80 év felett 9,5 mm-es kanülált combnyakcsavarok; 60 év felett alternatíva idősült törés esetén: csípőízületi prothesis.
Ajánlott irodalom

Thorngren K-G.: Optimal treatment of hip fractures. Acta Orthop. Scand., 1991, 62, Suppl. 241, 31-34. Cserháti P., Kazár Gy., Manninger J., Fekete K., Frenyó S.: Non operative or operative treatment for undisplaced femoral neck fractures: a comparative study of 122 non-operative and 125 operatively treated cases. Injury, 1996, 27, 583-588. Manninger J., Cserháti P., Fekete K., Kazár Gy. A combnyaktörés kezelése osteosynthesissel. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 2002. Manninger J., Gy. Kazár, E. Nagy, L. Zolczer: Die Phlebographie des Schenkelkopfes. Akadémiai Kiadó, Budapest, 1979. Fekete K., Gy. Kazár, J. Manninger: Die Bedeutung der Bruchform für die Behandlung der Schenkelhalsfraktur. Unfallchir., 1989, 92, 229-233. 6. Manninger J., Gy. Kazár, Gy. Fekete et al: Avoidance of avascular necrosis of the femoral head following fractures of the femoral neck by early reduction and internal fixation. 6. Injury, 1985, 16, 437-448. 6. Manninger J., Gy. Kazár, Gy. Fekete et al.: Significance of urgent (within 6 h) internal fixation in the management of fractures of the neck of the femur. 6. Injury, 1989, 20, 101-105. 6. Fekete Gy., Kazár Gy., Magyari Z. et al.: A primer műtét jelentősége a combnyaktáji töröttek halálozása szempontjából I. A primer és halasztott műtét halálozásának összehasonlítása. Az életkor szerepe. 6. Magy. Traumatol. Orthop., 1978, 21, 267-285. 6. Fekete Gy., Kazár Gy., Manninger J: A primer szegezés kedvező hatása a combnyaktöröttek közvetlen sorsára. 6. Magy. Traumatol. Orthop., 1989, 32. Suppl. 21-27. 6. Cserháti P., Fekete K., Kazár Gy. et al: A combnyaktöröttek kezelésének késői funkcionális eredményei. 6. Magy. Traumatol. Orthop., 1997, 40, 383-392. 6. Kazár Gy., Cserháti P., Melly A. et al: Combnyaktáji törés miatt kezelt betegek sorsának ötéves követése. 6. Orvosi Hetilap, 1997, 138, 3173-3177. 6. Lu Yao G. L., R. B. Keller, B. Littenberg, J. E. Weinberg: Outcomes after displaced fractures of the femoral neck. A metaanalysis of one hundred and six published reports. 6. J. Bone Joint Surg., 1994, 76-A, 15-25. 6. Parker M. J., C. Blundell: Choice for implant for internal fixation of femoral neck fractures. Metaanalysis of 25 randomized trials including 4925 patients.