Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. ápr. 29. szombat Péter


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Égés, égésbetegség
 
A betegség meghatározása

Az égés a szervezetet érő hő okozta károsodás, amely a kültakaró sérülése mellett az egész szervezetet érintő kórkép. Az égésbetegség oka a parenchymás szervek funkciózavara. A fellépő mélyreható károsodások egymást potenciáló összegződése circulus vitiosus-szerűen pathophysiológiai katasztrófaállapothoz, sokszervi elégtelenséghez (multi-organ failure) vezet.
Etiológia

Az égés a hőhatás típusa szerint lehet: forrázás, lángégés, kontaktégés, elektromos áram okozta, ionizáló sugárzás okozta és vegyi égés. Az égés súlyosságát alapvetően két tényező, az égés mélysége és az égés kiterjedése határozza meg.
Osztályozás, típusok

Felosztás az égés mélysége szerint: felületes égés: I, II/a fokozatú; mély égés: II/b, III, (továbbá egyes felosztásokban: IV) fokú. Felosztás az égés kiterjedése szerint: (az érintett testfelszín%-a). (Felnőtteknél jól használható az égés kiterjedésének gyors meghatározásához a Wallace-féle 9-es szabály, gyermekeknél a fej és a törzs arányainak változása miatt korcsoportonként változó számítások alapján lehet gyors becslést végezni (Carvajal-séma). Kis kiterjedésű égések jó közelítésű megítélésénél hasznos, hogy a beteg nyitott tenyerét a testfelszín 1%-ának tekinthetjük.) Felosztás az égés súlyossága szerint: Az American Burn Association (ABA) ajánlása alapján kis, középsúlyos és nagy égéseket különböztetünk meg. Kisebb kiterjedésű égés is kaphat a nagy égések kategóriájába történő besorolást, amennyiben egyes kitüntetett testtájakat (légutak, arc, kezek, lábak, gáttáj), vagy nagy rizikójú betegeket (csecsemők, idős korúak, anyagcserebetegek) érint, illetve, ha más traumával szövődik. Gyakorlati szempontból megkülönböztethető az ún. kritikus égések csoportja, amelybe általában a 40-50% mély égés fölötti betegeket soroljuk. Az égések súlyosságát az ABA ajánlása alapján l. a www.vitalitas.hu oldalain.
Traumatológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Bíró Vilmos
tanszékvezető egyetemi tanár
DEOEC Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék
Szerző:

Dr. Juhász István
egyetemi docens

DEOEC Bőrgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

Felvételekor tisztázni kell az égés: mechanizmusát (bizonyos égési típusok, pl. kontakt égés, tartós láng behatás, elektromos áram, lúgok csaknem kizárólag mély sérülést okoznak), elszenvedésének körülményeit (idegenkezűség, szándékosság, igazságügyi vagy biztosítási szempontok miatt).
Tünetek

Felületes égések: I fokú (a felhámot érintő) égés: hyperaemia hólyagok nélkül, kifejezett fájdalommal, kisfokú oedemával. II/a fokozatú (az irhát felületesen érintő) égés: nedvező, erythemás- rózsaszín alapú hólyagok, fájdalom, az érintett területen a szőrszálak nem húzhatók ki könnyen. Mély égések: II/b fokozatú (az irhát mélyen érintő) égés: feszes hólyagok élénkvörös, vagy sárgásfehér alapon, mérsékelten fájdalmas, a szőrszálak könnyen epilálhatók. III. fokú (a teljes irhát érintő) égés: nekrotikus, élettelen, gyöngyházfényű, sápadt fehér vagy megpörkölődött feketésszürke száraz bőr, fájdalmatlan, a trombotizált érhálózat gyakorta áttűnik. Egyes felosztásokban: IV. fokú (a bőr alatti struktúrákat is érintő) égés: feketén elszenesedett bőr. Az égés dinamikus kórkép. Ennek megértéséhez fontos, hogy az elhalt és épen maradt szövetek között az első órákban egy necrobiotikus ún. stasis zóna helyezkedik el, amely reverzibilisen károsodott, optimális esetben keringése visszatér, vagy ellenkezőleg, kedvezőtlen körülmények között az elhalás irreverzibilissé válik.
Általános vizsgálatok

Fizikális vizsgálat: inspekció, palpatio, pulzus- vérnyomás- testhőmérséklet mérés. Laboratóriumi vizsgálatok: folyadékháztartás megítélése, haematokrit, elektrolitok, vércukor, urea, kreatinin, gyulladásos paraméterek (Fvs, We). Célzott vizsgálatok: Az égés mélységének megítélésében segíthetnek a thermográfiás, izotópradiográfiás, és lézer-doppler vizsgálatok. Az instrumentális háttér hiányában monofil szállal, vagy tűvel végzett érzésvizsgálat adhat további támpontot.

Epidemiológia

Világszerte évente több millió embert ér égési sérülés, pontos statisztikai adatok csak az USA-ban és Kanadában ismeretesek. Az incidencia Magyarországon becslések szerint 70 000. Igen nagy a felvilágosítás és a prevenció jelentősége!
Terápia

Gyógyszeres kezelés

Elsősegélynyújtás: Életveszély esetén életmentő beavatkozások (szabad légút biztosítása, shocktalanítás), mentesítés (forró anyaggal, vegyi anyaggal szennyezett ruházat eltávolítása), hűtés (20-60 perc), folyó csapvízzel, vizes borogatással vagy hűtőgéllel (Water-gel). Folyadékpótlás megkezdése (tea, szénsavmentes italok, 10-15% fölötti égéseknél intravénás folyadékbevitel, 40% fölött centrális véna biztosítása javasolt), steril fedés (ideiglenesen gézzel, tiszta, vasalt lepedővel), tetanus profilaxis, döntés a végleges ellátás helyéről. (Gyermekek 1-2% fölötti III fokú égés, 5-10% fölötti II fokú és 15% fölötti I fokú égése, felnőttek középsúlyos-súlyos égése fekvőbeteg gyógyintézetben kezelendő! Közepes súlyosságú égések ellátása az égések gyógykezelésében járatos gyermeksebészeti, baleseti sebészeti, bőr- ill. intenzív osztályokon is lehetséges, a dinamizmus és a késői hegesedés következményeinek figyelembevételével célszerűbb az elhelyezés égési osztályon/részlegen; a súlyos, ill. életveszélyes égések mindig itt kezelendők.) Javasolt a mielőbbi égéssebészeti konzultáció minden olyan esetben, ahol a várható későbbi hegesedés maradó esztétikai vagy funkcióbeli zavart okozhat!

Folyadékpótlás: Az első napi folyadékpótlás (folyadékreszuszcitáció) számítására többféle képletet (formulát) dolgoztak ki, az alapvető különbség a kolloid-fehérje-pótlás mértékében és kezdetében van. A korán, a kapillárisok permeabilitas fokozódásának szakában adott, és a szövetközti folyadékterekbe kilépő, a permeabilitásviszonyok helyreállása után az intersticiumban maradó makromolekulák folyadékot kötnek meg és későbbi szövődményeket okozhatnak (agy-oedema, tüdő-oedema). Evans-formula (alkalmazásával a kolloid pótlását az első 24 órában megkezdjük): 1ml/kg/testfelszín% elektrolit + 1ml/kg/testfelszín% kolloid + 2000 ml 5% glukóz (felét az égés utáni első 8 órában kell beadni, maximálisan 50% égésig számítható). Baxter-formula (alkalmazásával a kolloidot csak a második naptól, a mért szérum értékek alapján pótoljuk): 4 ml/kg/testfelszín% elektrolit (felét az égés utáni első 8 órában kell beadni, a számításnak nincs felső határa). A második naptól fehérje- és krisztalloid bevitelt a 30-50 ml óra-diurézis fenntartásához igazíthatják monitorozás szerint.

Sebkezelés: Elsőfokú égés kezelése hűtő, gyulladáscsökkentő, emolliens hatású externákkal javasolt (Susp. Zinci Oleosa FoNo, Ung. Alum. Acet. Tart. FoNo, gyenge-közepes erősségű corticosteroidot tartalmazó krémek, kenőcsök). Hámlás kíséretében 6-8 nap alatt gyógyul. Sebtoilette a végleges ellátás helyén, fertőtlenítőszeres, vizes lemosás, nagy/feszülő hólyagok falának eltávolítása, apróbb hólyagok esetleges meghagyása. Arcot, genitálékat nyitva célszerű kezelni, a többi testtájra kötést alkalmazunk. Hólyagos égésre adstringens kenőcsök (ezüstszulfadiazint, PVP-jódot tartalmazó kenőcsök), szilikonnal vagy kenőcsökkel impregnált lapok, habok, kenőcstüllök, hydrogélek, hydrokolloidok, szintetikus bőrhelyettesítő filmek, biológiai fedés (xenograft, allograft), újabban bioszintetikus bőrhelyettesítő anyagok. Mély, bőrelhalással járó égések sebészi terápiát igényelnek. Súlyos égettek komplex sebészi ellátása csak megfelelő tapasztalattal és speciális felszereltséggel (izoláció, fluidizációs ágyak) bíró égési részlegen, ill. osztályon javasolt, ahol adottak az intenzív ellátás és a sorozatműtétek feltételei. A sebészi ellátás célja a környező szövetek keringésének javítása (necrotomia), az elhalt, toxikus, bakteriális fertőzés táptalajául szolgáló szövetek mielőbbi eltávolítása (necrectomia), és a seb fedése a bőr barrier funkciójának helyreállításával (ideiglenes xeno- vagy allo- és végleges autológ bőrtranszplantáció). A 80-85% testfelszín fölötti égések sikeres gyógykezelése nem képzelhető el autológ keratinocyta tenyésztés (saját laboratórium vagy bőrbank) valamint irhapótlás (acellularis liofilizált human dermis templat) nélkül. A jövőben a komplex többrétegű bőrhelyettesítés újabb eszközeinek egyre nagyobb térnyerése várható.

Az égésbetegség kezelése: Folyadék, fehérje- és elektrolitpótlás a hypovolaemiás shock ellensúlyozására, melyet a folyadékvesztés, valamint a károsodott szövetekből felszabaduló vazoaktív mediátorok hatására az égés területén és attól távol jelentkező ér permeabilitás-fokozódás okoz. Fontos a vese perfúziós nyomás és megfelelő óradiurézis biztosítása. Infekció, szepszis megelőzése (csíraszegény környezet, magas szintű higiéné, aszeptikus sebkezelés, hathatós debridement, gyakori toilette) és kezelése (gyakori bakteriológiai és rezisztenciavizsgálatok, célzott antibiotikus terápia). Forszírozott kalóriapótlás a metabolizmus zavarainak ellensúlyozására, minimális enterális táplálás fenntartása parenterális táplálás mellett is a bélfal baktérium transzlokációjának csökkentésére, aminosavak, vitaminok, nyomelemek, táplálékkiegészítők. Környezeti hőmérséklet emelése. Szöveti hypoxia, acidosis korrekciója. A toxikus májártalom következményeinek mérséklése, májvédelem (52% szénhidrátot, 28% zsírt, 20% fehérjét tartalmazó, fruktózban és elágazó szénatomláncú aminosavakban gazdag diéta). Az égésben korán, átlag 3. naptól megfigyelhető égési anaemia korrekciója, vérkészítményekkel, vaspótlással, őssejt faktorokkal (erythropoetin). Kisfokú haemodilutio megengedhető, sőt rheológiai szempontból kívánatos. A humorális és sejtes immunitás csaknem valamennyi paraméterének romlásával igazolható immunszuppresszió korrekciójára elsősorban immunglobulin tartalmú készítményekkel törekedhetünk. Stresszkontroll, deconnexió, fájdalomcsillapítás. Ulcus ventriculi/duodeni prevenció. A széles skálán várható szövődmények felismerése és kezelése. Követés, gondozás: Fényvédelem: az égés után az érintett területek hónapokig fényérzékenyek, a fényhatásnak kitett bőrterületeken magas fényvédő faktor tartalmú (15 – 60 SPF) krémek, lotiok használata ajánlott. Hegkezelés: az égési sérült gyógykezelése nem fejeződik be a kórházból történő elbocsátással, a kialakult hegek gyakran okoznak esztétikai és funkciózavart. Gyermekkorban nem ritka a hypertrophiás hegek kialakulása. A korszerű hegkezelés alapja a hámosodás befejeződését követően haladéktalanul megkezdett kompressziós kezelés, kompressziós csőkötszerekkel, vagy mérték után készülő kompressziós ruhákkal. Ezt kiegészíthetjük szilikon gél lapokkal történő kezeléssel, mikrokristályos szteroid infiltrációval, vagy heparint és növényi kivonatokat tartalmazó kenőcsökkel, gélekkel. Tapasztalatok szerint a hegek kvalitásainak konzervatív kezeléssel történő befolyásolására a hámosodást követő 1-1,5 évig van esély. Mozgáskorlátozottságot okozó, húzó hegek műtéttel kezelendők, a hegkimetszést követően változatos plasztikai sebészeti megoldásokkal történhet rekonstrukció (bőrátültetés, irhapótlás, lebenyplasztikák, mikrosebészeti eljárások).

Terápiás célkitűzés

Az égett bőr reverzibilisen károsodott stasis zónája keringésének visszaállítása, a környező szövetek megfelelő perfúziójának biztosítása és a már biztosan elhalt szövetek gyors eltávolítása révén. Mielőbbi fedés a felszínesen égett területeken a re-epithelizációt elősegítő kötszerek, a mélyen égett területeken necrectomia után az életképes szövetekre történő bőr autograft alkalmazásával. Égésbetegség megelőzése és kezelése.
Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

J.A.D.Settle ed. Principles and practice in burns management Churchill Livingstone 1996 New York – Tokyo. H.F.Carvajal, D.H.Parks eds. Burns in children Year Book Medical Publishers 1988 Chicago – London. T. Wachtel, V.Kahn, H.A.Frank eds. Current topics in burn care Aspen Systems Publication 1983 Rockville, MD – London.

Hasznos folyóiratok

Burns. J. Burn Care and Rehabilitation.