Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. aug. 19. szombat Huba


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Femurdiaphysis-törések
 
Egyéb megnevezés

Combcsont szártörések.
A betegség meghatározása

A combcsont diaphysis adequat vagy inadequat erőbehatásra létrejött rugalmatlan alakváltozása.
Osztályozás, típusok

Az erőbehatás jellege szerint: direkt erőbehatásra létrejövő törések lehetnek egyszerűek (haránt, rövid ferde) vagy darabosak, segment, vagy romtörések (nagyenergiájú trauma), a törés magasságában a környező lágyrészek is károsodnak; indirekt erőbehatásra létrejövő törések lehetnek egyszerűek (spiráltörés), vagy ékkitöréssel járó, többszörös törések (torsios mechanizmus). A lágyrészkárosodás mértéke szerint: Zárt törések környezetében a lágyrészköpeny ép, vagy csak részlegesen károsodott. Nyílt törések felett a lágyrészköpeny folytonossága megszakadt, a törés a külvilággal közlekedik, így potenciálisan fertőzöttnek tekintjük. A lágyrészkárásodások szerinti felosztást lásd a Tscherne-Oestern, ill. a Gustilo-Mendoza féle csoportosításban.
Patogenezis, patomechanizmus

A fiziológiás terhelés mértékének többszöröse hat az ép csontszerkezetre, ami maradandó alakváltozást okoz (adequat törés); a fiziológiás terhelés hatására a kóros csontszerkezeten jön létre maradandó alakváltozás (pathologiás törés). Ha a csontszerkezet destruált, de még nem törött el, praefrakturának (fenyegető törés) nevezzük.
Traumatológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Bíró Vilmos
tanszékvezető egyetemi tanár
DEOEC Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék
Szerző:

Prof. Dr. Sárváry András
tanszékvezető egyetemi tanár, osztályvezető főorvos

Péterfy Kórház Traumatológiai osztály
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

Adequat baleseti előzmény után nagy lokális fájdalom, mozgás, és terhelésképtelenség. Passzív mozgásra a fájdalom fokozódik.
Tünetek

Fájdalom, tengelyeltérés, rövidülés, rotációs eltérés az ellenoldali végtaghoz képest. Alsó végtagját emelni nem tudja. A lágyrészköpeny rendszerint duzzadt (haematoma), nyílt törésnél különböző méretű lágyrészseb közlekedik a töréssel. A sérülés jellegétől függően keringészavar (artériás, vénás), kóros neurológiai (szenzoros, motoros) kísérő tünetek is észlelhetők.
Általános vizsgálatok

Fizikális vizsgálat után 2 irányú rtg-felvételt készítünk a teljes combcsontról (a határoló ízületek is ábrázolódjanak!). Vérképellenőrzés izolált törésnél is ajánlott (1000-1500 ml vérvesztés zárt törés esetén is lehetséges).
Célzott vizsgálatok

CT-vizsgálat csak kivételes esetben szükséges. Pathologiás csontszerkezetnél (primaer tumor, metastasis) egésztest-scintigraphia javasolt (helyi vagy távoli polifocalis metastasisok keresése a stádiumbeosztás, ill. a választandó kezelési módszer meghatározásához). Ha az alapbetegség nem ismert, a törésből biopsziára mintavétel ajánlott. A hisztológia alapján választjuk ki az optimalis cytostatikus és radioterápiás kezelést.

Differenciáldiagnosztika

Pathologiás csontszerkezetnél a benignus vagy malignus csontfolyamatok elkülönítése biztonsággal csak hisztológiai vizsgálattal lehetséges. Ha erre nincs mód, angiographiás vagy kontrasztanyagos CT-vizsgálattal az érlefutások alapján következtethetünk a malignitásra.
Rizikófaktorok

Osteoporosis, congenitalis osteogenetikus betegségek, az általános műtéti kockázatot növelő veleszületett vagy szerzett betegségek.
Szövődmények

Csontgyógyulási (elhúzódó gyógyulás, álízület), sebgyógyulási (septicus) szövődmények, alaki hibák (tengelyeltérés, rotatiós hibák, rövidülés).
Epidemiológia

Közlekedési, munkahelyi, otthoni, sportbalesetek, erőszakos cselekmények, ritkán a mindennapi élethez tartozó mozgások kapcsán keletkeznek.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

A primer, ill. secunder osteoporosis megelőzése (életmód, táplálkozás, sport), illetve kezelése (gyógyszeres).
Gyógyszeres kezelés

A kornak és esetleges alapbetegségeknek megfelelő anticoagulans kezelés; 2-3. fokú nyílt törések esetén perioperatív antibiotikus kezelés („single shot”) osteoporosis súlyos formáiban gyógyszeres (biszfoszfonát) kezelés.
Műtéti kezelés

Konzervatív kezelés: A szártörések műtétes kezelése napjainkban abszolút indikációt jelent. Konzervatív kezelést csak kompromisszumként végzünk: ha a beteg a műtétes kezelést kellő tájékoztatás ellenére elutasítja; ha a beteg általános állapota miatt a műtéti beavatkozás ellenjavallt; ha a primaer műtét nem lehetséges, az előkészítés idejére extensiót helyezünk fel. Az extensiot a tuberositas tibiae alatt átfúrt Kirschner-drótra, vagy Schanz-csavarra szerelt kengyellel, zsinórral, és a testsúly egy tizedét jelentő ellensúllyal valósítjuk meg. Az ágy végét megemelve, az alsó végtagot Braun-szánkóra helyezzük, hogy az összecsúszást a húzás-ellenhúzással gátoljuk meg. Ha mégis konzervatív kezelésre kényszerülünk, 3 hét után a húzást a femur-condylusokon átfúrt drótra helyezzük át, hogy a térízület rugalmas rögzítőelemei ne károsodjanak. Az extensio ideje: 6 hét, majd 4-6 hétre medencegipsz felhelyezése javasolt.

Műtéti kezelés: A műtéti technikák közül első választásként az intramedullaris stabilizálás javasolt. Biomechanikai előnyök: korai mozgás- és terhelésstabilitás (az implantatum és a femur terhelési tengelye csaknem azonos). Biológia előnyök: fedett technika (a behatolás a töréstől távol történik, így a törési segmentum periostalis vérellátása a feltárás során nem károsodik, a perioperatív vérvesztés csekély, a seb- és csontgyógyulási szövődményszám alacsony.

Műtéti módszerek: Felfúrásos velőűrszegezés. Az egyszerű, stabil törések (haránt, ferde, rövid spirál) rögzítésére ajánlott. A velőüreg szűkületére (4. heted) terjedő töréseken kívül a 3. és 5. hetedi törések is rögzíthetők ezzel a módszerrel. A műtétet rendszerint extenziós asztalon oldal-, vagy hanyattfekvésben, spinal, vagy epiduralis érzéstelenítésben végezzük képerősítős kontrollal. A tomporcsúcs mögött, a fossa piriformisban megnyitott velőüregbe gombos nyársat vezetünk be, majd azt a törésen át a distalis metaphysisig toljuk. 9 mm-es frontfúróval, majd palástmaróval 0,5 mm-ként emelkedő keresztmetszettel könnyedén feltágítjuk a velőüreget, majd a vezetőt nyárssal meghatározott hosszúságú, a felfúrás méretével megegyező keresztmetszetű velőűrszeget vezetünk be. A bevezetés helyén a lágyrészeket ejtődrain felett rétegesen zárjuk. A törés rögzítését a szoros csont-fém kontaktus („dinamikus beékelődés”) biztosítja. Felfúrásos reteszes velőűrszegezés. A 2-3-4-5-6. hetedi spirál, darabos töréseknél, ahol az egyik törtvég még a szűkület területére esik, a velőüreg kíméletes felfúrása után vezetjük be a reteszes szeget, majd a megfelelő hossz- és rotációs helyzet beállítása után proximalisan célzókarral, distalisan szabadkézi célzással 2-2 reteszcsavart vezetünk be előfúrás után. A statikus reteszes szeg háromdimenziós stabilitást eredményez a törésben. A műtét monosérülteknél javasolt elsősorban, ahol a felfúrás okozta intramedullaris nyomásemelkedés nem okoz velő-embolizációt. Felfúrás nélküli reteszes szegezés. Ha a felfúrás a velő-embolizáció miatt ellenjavallt (polytraumatizált koponya és/vagy mellkassérüléssel), a tomportájon megnyitott velőüregbe vékony keresztmetszetű (9-11 mm) szeget vezetünk be a beverő-célzó eszközzel, majd proximalisan és distalisan is 4 mm-nél vastagabb átmérőjű reteszcsavarokat vezetünk be a fenti módon. A stabilitás itt is 3 dimenziós, de a végtag terhelhetősége kisebb, mint a felfúrásos reteszes szegnél. Mivel az implantatum vékonyabb, így az intramedullaris sínezés sem érvényesül. Marchetti–Vicenzi-szegezés: A tomportájon megnyitott velőüregbe egy kötegbe fogott acéldrótokból álló speciális implantatumot vezetünk, melynek rugalmas, egy kötegbe fogott „szálai” a tengelyében elhelyezkedő vezetődrót kihúzása után virágcsokorszerűen széttárulnak a distalis törvég velőüregében. A hossz- és rotációs stabilitása alulmarad a reteszes velőűrszeg bármilyen típusával szemben, így alkalmazása kivételes indikációnak számít. Hosszú tomporszegek: Per-subtrochanteres és diaphysealis kombinált törések intramedullaris rögzítése a biológiai (fedett technika) és biomechanikai (tengelyirányú rögzítés) előnyök miatt javasolt. Ha a törés a felső-középső harmadra is kiterjed, hosszú, a femur-condylusig leérő implantatumokat használunk, amit proximalisan a combnyak tengelyében, distalisan supracondylarisan reteszelünk 1–1 vagy 2-2 retesszel. (Hosszú reteszes tomporszeg, Recon-szeg, hosszú PFN, hosszú gamma-szeg) A korszerű implantatumok distalisan vékony keresztmetszetűek, hogy felfúrás nélkül is bevezethetők legyenek, alakjuk követi a femur fiziológiás antecurvatioját (hosszú F-szeg). Metastatikus praefrakturák, pathologiás törések -leggyakrabban mammacc következményeként - a femur proximalis harmadában jelentkeznek, majd a diaphysis középső és distalis harmadára is ráterjednek. A kemo- és radiotherapia, a biszfoszfonátok eredményes kombinációja jelentősen megnövelte a betegek túlélési esélyeit. Ezért szártörések esetén is olyan synthesisek javasoltak, melyek az egész szegmentumot -a combfejtől a condylusokig- egyaránt rögzítik. Ha a postoperatív időszakban megjelennek a polifokalis metastasisok, vagy a korábbi góc propagációja miatt az állomány tovább pusztul, a járóképesség továbbra is megmarad, és a már rosszabb általános állapotban lévő beteg nem szorul nagyobb megterheléssel, vérvesztéssel járó ismételt műtétre. A teljes segmentet rögzítő intramedullaris implantatumok a hosszú tomporszegek, ezek közül is a nagy teherbírású, fiziológiás görbületű, felfúrás nélkül, vagy minimális felfúrással bevezethető változatok (hosszú F-szeg). A felfúrás metastasisos töréseknél különösen előnytelen, mert nagy vérveszteséget okoz, előzetes biszfoszfonát-kezelés esetén a kortikális megvastagodása, keménysége a fúrást nagyon megnehezíti. Lemezes synthesis. A műtét csak akkor indokolt, ha a törés medialis felszínén a törvégek között a direkt kontaktus (medialis megtámaszkodási pont) helyreállítható. Ellenkező esetben az izomhúzás és a terhelés hatására a törés varus irányba dislocalodik, a lateralisan felhelyezett lemez deformálódik, eltörik, vagy a rögzítőcsavarok kiszakadnak, eltörnek. Ezt a szövődményt a primaer vagy korai halasztott autolog spongiosa-plasztika megelőzheti. Napjainkban a combcsonttörés lemezes synthesise kivételes indikációnak számít. Csak akkor alkalmazzuk, ha az intramedullaris synthesis kontraindikált (polytrauma tüdősérüléssel, agysérüléssel), a fixateur externe felhelyezése sem lehetséges, vagy szervezési okokból nincs rá lehetőség. A műtétet a repositio miatt célszerű extensios aszatlon végezni, azonban lapos asztalon, disztraktor segítségével (a Schanz-csavarokat a kistompor és a femurcondylus magasságában vezetjük be) is operálhatunk. Különösen darabos töréseknél ügyeljünk a korrekt rotatios helyzet beállítására. A feltárás posterolateralis metszésből, a tensor fasciáján keresztül a vastus lateralis ventral felé emelésével történik. A lemezt a lateralis felszínre fektetjük (széles lemezek: DCP, LCDCP) és a törtvégek mindegyikében legalább 6 corticalist fogjanak a csavarok. Fixateur externe. Szártörések kezelésére csak kivételes indikációval (polytrauma, erősen szennyezett nyílt törések) használjuk, mert a combcsont hossza, a nagy erőkaron ható izommunka ellen a fixateur stabilizáló hatása nem mindig elégséges. Másik hátránya, hogy a Schanz-csavarok bevezetése az izomzaton keresztül hegesedést, a mozgás következtében korai pin-infekciót okoz. Neutrális területnek a comb posterolateralis felszínét, a fasciarekesz határvonalát tekintjük: a legkisebb károsodást az itt bevezetett csavarok okozzák. Előnyös, ha egysíkú, monolateralis külső rögzítőt használunk, és azt is csak primaer ellátásként, melyet az első 7-10 napban tervezett módszerváltás követ. Profillemezes synthesisek. Proximalis vagy distalis harmadi, a diaphysisre hosszan ráterjedő töréseknél profillemezeket is alkalmazunk (95 fokos szegletlemez, DCS). A penge vagy csavar helyének kiképzése után, a lemez szárát a törés következtében denudálódott diaphysis mellett az izomköpeny alá csúsztatjuk, majd a törést áthidalva, a lemez végét 3-4 corticalis csavarral az ellenoldali törtvéghez rögzítjük (áttolt lemez). Hasonló elven alapul a LISS-lemez: a bevezető-célzó eszköz segítségével distal felől lateralisan felvezetjük a lemezt, majd szegletstabil csavarokat vezetünk a condylusokba és a diaphysisbe egyaránt. A lemez profilja utánozza a distalis femur anatómiai görbületét. Egyéb műtétes kezelési módszerek: Ma már nem használjuk szártörések rögzítésére az Ender-szegezést, mert csak az oldalirányú és kismértékben a rotatiós elmozdulást gátolja, instabil töréseknél a tengelyirányú elmozdulás rövidülés formájában mindig bekövetkezik. Technikája: a medialis condylust trepanaljuk a meta-diaphysealis határon, anteromedialisan, majd előre meghajlított 2-3 méretes szeget retrograd irányban a combfejbe vezetünk a törésen keresztül. Nagyobb stabilitást eredményez, ha Rush szerint a medialis és a lateralis condylus felől 1-1 vagy 2-2 szeget a combfejbe és a nagytompor csúcsába vezetünk. Alkalmazásukat a reteszes velőűrszegezés, különösen a felfúrás nélküli technika teljesen kiszorította mivel az alaki hibák mellett számos csontgyógyulási zavart, szövődményt is okoztak.

Utókezelés: Műtétes kezelésnél az 1-2. postoperatív napon eltávolítjuk a draint. Következő nap aktív és passzív mozgásgyakorlatok, járókerettel vagy mankóval a jarásgyakorlatok részterheléssel elkezdhetők. A teljes terhelés stabil töréseknél a 3-4 hét végén, instabil töréseknél 6-8 hét után megengedett. Statikus reteszelésnél a törésgyógyulás serkentésére -ha rtg-vizsgálattal a törvégek között a callusos áthidalás már megtörtént - a dynamizálás indokolt, ami a legtöbb szegtípusnál a proximalis reteszek közül a statikus retesz eltávolítását jelenti. A törésgyógyulás tartama szártöréseknél 12-16 hét. A fémeltávolítás intramedullaris implantatumnál 1 évnél, lemeznél 1,5 évnél korábban nem javasolt.

Szövődmények: Konzervatív kezelésnél a fekvéssel kapcsolatos szövődmények (decubitus, urocystitis, pneumonia, thromboembolia) elsősorban idős betegeknél fordulnak elő. Elhúzódó gyógyulás, álízület előfordulása gyakoribb, mint műtétes kezelésnél. Műtétes kezelésnél thromboembolia, septicus szövődmények - különösen nyílt törések esetén - módszertől függően szintén előfordulnak. 2-3. fokú nyílt törések esetén a perioperatív antibiotikus kezelés ajánlott. Gyógyszeres thrombosis-prophylaxis a mobilizálásig, rizikócsoportos betegeknél a postoperatív 6. hét végéig ajánlott.

Terápiás célkitűzés

A törés és a környező lágyrészek sérülés előtti anatómiai és funkcionális viszonyainak megfelelő gyógyulása.
Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Sárváry A.: Lágyrészkárosodások In:Operativ töréskezelés (szerk: Cziffer E.), Springer, Budapest, 1997, pp.91-96. Sárváry A., Baráth I.: The long trochanteric nail Osteosynthese International 8 S190-S196, 2000 Salacz T.: A combcsonttest és distalis vég törései In:Operatív töréskezelés (szerk. Cziffer E.), Springer, Budapest, 1997, pp.459-478 Szendrői M., Sárváry A.: Surgery og Bone Metastases In: diagnosis and Surgery of Organ Metastases (Ed. Besznyák I.) Akadémiai Kiadó Budapest, 2001, Chapter 7. pp. 213-248. Höntzsch D.: Femur shaft (incl. Subtrochanteric) In:Rüedi T.P., Murphy W.M.(ed.): AO Principles of Fracture Management Thieme, Stuttgart, New York, 2000.