Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. jún. 24. szombat Iván


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Gerincsérülések
 
A betegség meghatározása

BEVEZETÉS: A gerincsérülések meglehetősen nagy, jól körülhatárolt sérüléscsoport, mellyel a traumatológia, idegsebészet és ortopédia egyaránt foglalkozik, s mindegyik szakterület elméleti és gyakorlati tevékenységében jelentős volument képvisel.
Etiológia

BIOMECHANIKA: A gerincnek, mint többféle szervrendszerből felépülő funkcionális egységnek 3 biomechanikai funkciója van: Statikai funkció: erők és hajlító nyomatékok felvevője, közvetítője. Dinamikus funkció: mint mozgásszerv hordozza a törzset, fejet, végtagokat, és biztosítja a törzs és fej mozgását. Védő funkció: védelmet biztosít a gerincvelő és a többi idegelem számára. A gerincet érő kórós nagyságú erőbehatások sérülést okoznak, mely a biomechanikai egység felbomlásához, instabilitáshoz, az idegelemek károsodásához vezethet. A sérülés klinikai megjelenését számos faktor, a beható erő iránya, nagysága, a test tömege, testrészek helyzete, erőbehatás helye, a test mozgása, izomtónus, szövetek anyagi állandói, anatómiai adottságok határozzák meg. Háromdimenziós koordinátarendszerben ábrázolva csigolyatestre ható erők translatiót, a nyomatékok tengely körüli rotatiot okoznak, melynek eredményeként a compressiós erők törést, a nyomatékok szalagszakadást, ficamot hoznak létre. A töréses ficamok compressios és rotatios erők kombinációjakor keletkeznek. A biomechanika és anatómia ismeretében érthető, hogy a gerincsérülések gyakori helyei a rigid és mobilisabb segmentumok határai: craniocervicalis átmenet, cervicodorsalis átmenet és a thoraco-lumbalis átmenet.
Osztályozás, típusok

Csontos-szalagos-porcos gerinc sérülései szempontjából: A felső nyaki gerincsérülések osztályozását Anderson-D’Alonzo, Effendi, Veres végezte (l. a részletes rész tárgyalásánál). Az alsó nyaki gerincsérüléseket McAfee osztályozta. Eszerint a C III-VII. gerincszakaszon megkülönböztetünk flexiós, extensiós, compressiós és distractios sérüléseket, valamint ezek kombinációit: flexiós-compressiós, flexiós-distractiós, extensiós-compressiós, extensiós-distractiós sérüléseket. A Th-L gerincsérülések nemzetközileg legismertebb osztályozását Denis dolgozta ki 1983-ban a háromoszlopos elméletre támaszkodva. A sérüléses mechanizmusa szerint 4 főcsoportot és számos alcsoportot különített el: I. főtípus: compressiós törések (1-2-3-4), II. főtípus: robbanásos törések, „burst fractures” (1-2-3-4-5), III. főtípus: biztonsági öv, „seat belt” sérülések (1-2-3-4), IV. főtípus: dislocált törések (1a, 1b, 2a, 2b, 3). A gerincsérülések legújabb és legáttekinthetőbb, klinikai szempontból legjobban használható osztályozását 1992-ben Magerl, Harms, Gertzbein, Aebi és Nazarian dolgozta ki az A0 normáknak megfelelően. Morfológiai kritériumok alapján, a biomechanikai alapot és a sérülés mechanizmusát is messzemenően figyelembevéve 3 főcsoportot határoztak meg, melyek sorrendben a sérülések emelkedő súlyossági fokát is jelzik: csigolyatest zárólemezek beroppanásos, valamint a csigolyatest állományának különböző síkú, esetleg többszörös darabos törései. Elülső és hátsó oszlop flexiós-distractiós és hyperextensiós sérülései, melyek érinthetik az ízületeket, íveket és porckorongokat, dislocatioval is társulhatnak. Az elülső és hátsó oszlop rotatiós mechanizmussal létrejött sérülései, melyek kombinálódhatnak az A és B típusok sérüléseivel, ill. az előzőekbe nem sorolt nyíróerők által okozott sérülésekkel. Ide tartoznak a legnagyobb instabilitással és dislocatióval járó sérülések. Neurológiai károsodás súlyossága szerint: Teljes gerincvelői károsodás (komplett laesio). Részleges gerincvelői károsodás: subtotalis gerincvelői sérülés, hemisectio medullae spinalis sec. Brown-Sequard, elülső gerincvelői syndroma, középső gerincvelői syndroma, hátsókötél syndroma, contusio cervicalis posterior, commotio medullae spinalis, traumás gyöki károsodások. Instabilitás: White és Panjabi meghatározása szerint „a gerincoszlop stabilnak tekinthető, ha képes ellenállni fiziológiás terhelésnek idegrendszeri károsodás, heves fájdalom és durva deformitás nélkül.” Tehát instabil a gerinc, ha a fentiek bekövetkeznek. Klinikai szempontból sokkal használhatóbb Denis meghatározása, mely szerint a gerinc instabillá válik két vagy három oszlop sérülése esetében, így annak külső vagy belső rögzítése szükségessé válik. Whitesides szerint az instabilitásnak 3 fokozata van: I. fokú instabilitás: mechanikus instabilitás, II. fokú instabilitás: neurológiai instabilitás, III. fokú instabilitás: mechanikai és neurológiai instabilitás.
Patogenezis, patomechanizmus

Gerincvelő contusio: Először szürkeállományi, később fehérállományi oedema, a periaxonalis terek kitágulása, majd a súlyossági fokozatoknak megfelelően myelinhüvely-szétesés, axon-degeneratio következik be. A microcirculatio súlyos zavarai: érspasmus, stasis, microthrombosisok haemorrhagiás infarctusokba torkollnak. Makroszkóposan mindebből a gerincvelő felületi vérbősége, belövelltség, subpialis bevérzések, ill. compressio, lágyulás, roncsolódás, részleges vagy teljes szakadás észlelhető. Térszűkítő vérömlenyek (spinalis epiduralis, subduralis vagy intramedullaris haematomák) ritkán alakulnak ki. Kisebb, nem térszűkítő haematomyeliás bevérzések gyakoribbak. A caudarostok és ideggyökök ugyancsak zúzódhatnak, comprimálódhatnak, részlegesen vagy teljesen elszakadhatnak. A dura és arachnoidea különböző nagyságú sérülései lehetnek zegzugos szélű, rojtos szélű szakadások a dislocált, tört csigolyarészletek által okozva, vagy éles szélű nyílások szúrt, metszett sérülések következtében. Lőtt sérülések esetében sokszoros roncsolás, desorganizált szövetek, elfolyósodott idegelemek és idegentestek észlelhetők a spinalis csatornában és környékén. Commotio medullae spinalis esetében nincs kimutatható patológiai elváltozás a gerincvelőben és a többi idegelemben. A gerincvelő későbbi jellegzetes elváltozása a posttraumás syringomyelia, mely a károsodott gerincvelőállományban létrejövő, folyadékkal telt üreg, kiterjedése egy-két segmentumtól akár az egész gerincvelő hosszában lehetséges. Hypertensiv változata a gerincvelő további károsodását okozhatja. SCIWORA (Spinal Cord Injury WithOut Radiologic Appearance): Léteznek makroszkópos elváltozás nélküli, sőt bármilyen csontos-szalagos-porcos traumás eltérés nélküli súlyos részleges vagy komplett klinikai neurológiai laesiok, melyek hátterében microvascularis gerincvelő károsodások állnak. A csontos-szalagos-porcos gerinc patológiai elváltozásai a csigolyatestek, ívek, nyúlványok sokféle megjelenési formájú törései, luxatiók vagy subluxatiók, a hosszú és intervertebralis szalagok szakadásai, porckorongok ruptúrái, melyek egymással különböző módon társulva egy-egy kórképre jellemző formában jelennek meg.
Traumatológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Bíró Vilmos
tanszékvezető egyetemi tanár
DEOEC Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék
Szerző:

Dr. Pentelényi Tamás
egyetemi docens, osztályvezető főorvos

OBSI
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

L. alább.
Tünetek

Cranio-spinalis átmenet, felső nyaki gerinc sérülései


CONDYLUS OCCIPITALIS TÖRÉSE: Craniospinalis átmeneti erőbehatás vagy fejsérülés következménye, nem pontosan tisztázható mechanizmussal. Relative ritka sérülésfajta, általában egyoldali, igen ritkán kétoldali. Neurológiai tünettel ritkán jár, ha igen, részleges hátsó agyideg károsodásra utal. Jellemzője a felső nyaki, tarkótáji fájdalom. Diagnózis: Nem könnyű, gyakran tisztázatlan marad az akut szakban a polytrauma egyéb hangosabb sérülés-komponensei mellett, s csak később végzett CT-vel derül rá fény. Dislocatio nélküli és dislocatióval járó, darabos törések egyaránt előfordulhatnak. Terápia: Konzervatív: Halo-kezeléssel először repositio longitudinalis skeletalis húzással, majd a reponált helyzetben 12 hetes rögzítés. A csontos consolidatio után utókezelés nyaki tornával.

ATLANTOOCCIPITALIS DISLOCATIO: Igen nagy húzóerő behatásra következik be. Az atlantooccipitalis szalagrendszer többszörös szakadása, súlyos neurológiai károsodás jellemzi. Felnőttben legtöbbször fatalis kimenetelű, gyermekek nagyobb százalékban élik túl. Diagnózis: A súlyos neurológiai tünetek észlelésével, rtg-felvételen a condylus occipitalis „lecsupaszítottsága” és a megnagyobbodott praevertebralis lágyrészárnyék révén lehetséges. Terápia: Sürgős stabilizálás Halo-készülékkel. Puha nyaki gallér vagy skeletalis húzás tilos! Amennyiben a Halo-rögzítésben végzett kiegészítő vizsgálatok után a beteg állapota megengedi, hátsó műtéti feltárásból occipito-cervicalis desis jöhet szóba.

ATLAS HÁTSÓ VAGY ELÜLSŐ ÍVÉNEK IZOLÁLT TÖRÉSEI: Tarkótájékot, felső nyaki gerincet érő erőbehatás következménye, esetleg fejsérülés velejárója. Lehet dislocatio nélküli vagy kisebb dislocatioval járó. Statikai problémát általában nem jelent, neurológiai károsodással ritkán társul. Klinikai tünete a felső nyaki fájdalom. Diagnózis: Osteographiás rtg-felvételekkel és CT-vel lehetséges. Terápia: Konzervatív: 1-2 hétig puha (vagy merevített) gallérral limitáljuk a nyaki gerincmozgásokat a fájdalmak csökkentésére.

JEFFERSON FRACTURE: Tengelyirányú erőbehatás következménye, mely szétnyitja az atlas-gyűrűt. Az atlas-gyűrűn egyidejűleg legalább két vagy több törés jön létre, melyek közül legalább egy van a hátsó íven s egy van az elülső íven. Ha a ligamentum transversum atlantis is sérül, a massa lateralis atlantisok az eredő erő irányában dislocalódnak oldalra, lecsúszva az axis massa lateralisának ízfelszínéről. Tarkótáji, felső nyaki gerinctáji erős fájdalmakat okoz. Neurológiai eltéréssel ritkán jár. Terápia: Instabil állapot, kezelést igényel. Először Halo-húzással repositiot végzünk, mellyel helyükre emeljük a dislocált massa lateralis atlantisokat, majd 12 hétig Halo-fixatio történik. A consolidatio után utókezelés szükséges nyaki tornával.

ATLANTO-AXIALIS ROTATOROS DISLOCATIO: Főleg gyermekkorban előforduló szalagsérülés-forma, mely relatíve kis erőbehatás következtében jön létre, s hajlamosító tényezőként szerepel a gyermekkori szalagrendszer lazasága, valamint az ízületi felszínek fejletlensége. Jellemző tünete a heves felső nyaki fájdalom, spasticus torticollis. Neurológiai tünetet ritkán eredményez. Diagnózis: Rtg, CT- és MR-vizsgálattal lehetséges, melyekkel a dens massa lateralis atlantisokhoz viszonyított aszimmetrikus állása igazolható. Terápia: Ha a ligamentum transversum atlantis nem sérült, skeletalis húzással repositio és Halo- rögzítés. Ha a ligamentum transversum atlantis sérült vagy a konzervatív kezelés eredménytelen, hátsó műtéti feltárásból végzett C I-II transarticularis csavaros desis és Gallie-fusio a megoldás.

ATLANTO-AXIALIS VENTRALIS DISLOCATIO: Különböző kombinált erőbehatások következtében létrejövő ligamentum transversum atlantis és ligamentum anulare szakadás. Igen erős felső nyaki fájdalom, instabilitás, az esetek egyharmadában részleges neurológiai károsodás tünetei észlelhetők. Diagnózis: A rtg-, CT- és MR-felvételeken észlelhető megnövekedett ADI-val (Atlanto-Dental Interval), a szalagok által esetleg kiszakított apró csontrészletek azonosításával lehetséges. Terápia: Longitudinalis sceletalis húzással repositio, majd hátsó műtéti feltárásból C I-II transarticularis csavaros desis Gallie-fusioval. Ha az atlanto-axialis instabilitás kombinálódik atlanto-occipitalis instabilitással, a craniospinalis átmenet többszörös fixálására is szükség lehet.

DENS EPISTROPHEI TÖRÉSEI: A leggyakoribb felső nyaki gerincsérülés, a súlyos nyaki gerincsérülések 10-12%-a, az összes gerincsérülés kb. 1%-a. Oka az, hogy a bármilyen irányból jövő erőbehatásnak az erős ligamentum transversum atlantis sokkal jobban ellenáll, mint a dens csontos állománya. Különböző irányú és nagyságú dislocatiok jöhetnek létre: előre, hátra, oldalra és elfordulva, de lehet dislocatio nélküli eset is. A törési sík lehet haránt irányú, lejthet előre, hátra és oldalra, a törési rés tátonghat és lehet darabos törés is. Háromféle törési típust különböztetünk meg: Apicalis, basalis, testre leterjedő törés (Anderson-D’Alonzo). Anatómiai adottságok miatt a legrosszabb gyógyhajlamú a 2-es típus, sajnos ez a leggyakoribb. Az esetek nagy részében neurológiai károsodás nincs, kb. 20%-ban észlelünk részleges neurológiai eltérést. Diagnózis: A felső nyaki gerincfájdalom, mozgáskorlátozottság, osteographiás rtg-felvételek, transoralis felvétel, CT-vizsgálat alapján állítható fel. Terápia: Az apicalis törések instabilitást nem okoznak, kezelést nem igényelnek, csupán puha szivacsgallérral limitáljuk a fájdalmat okozó nagyobb amplitúdójú mozgásokat az első-második héten. Böhler és Veres munkásságának eredményeként a haránt irányú és hátra lejtő törési síkú 2. és 3. típusú denstörések legjobb eredményű ellátása dens-csavarozással lehetséges: longitudinalis sceletalis húzással történő repositio után C IV-V. magasságban végzett ventralis nyaki feltárásból két jó minőségű képerősítő egyidejű controllja mellett két compressios csavart vezetünk fel az axis-test elülső alsó szélétől a dens-csúcs irányába úgy, hogy egy csavarmenettel a csúcsot perforáljuk, s így jó compressios hatást érjünk el, a rést zárjuk, s a második csavarral a rotatios stabilitást is biztosítsuk. A műtét igen jó eredményű osteosynthesis, külső rögzítést a beteg utána nem igényel, a csontos consolidatio 3-6 hónap alatt bekövetkezik, idős betegek is jól tűrik. Az előre lejtő síkú 2. és 3. típusú dens-töröttek legjobb kezelési eredményei Halo-kezeléssel érhetők el: repositio longitudinalis sceletalis húzással, majd 12 hetes Halo-rögzítéssel. Ezekben az esetekben operatív ellátási alternatíva a hátsó feltárásból végzett C 1-2 transarticularis csavaros fixálás, esetleg Gallie-fusio corticospongiosus csontblock beültetéssel. Az inveterált dens törések, elhúzódó törésgyógyulás, álízület ugyancsak műtéti indikációt képeznek, minthogy a szervezet egyetlen potenciális életveszélyt jelentő álízülete a dens epistrophein jöhet létre. Ezekben az esetekben azonban az akut dens törés ellátásánál alkalmazott műtétek nem elegendők. Ilyenkor kombinált elülső-hátsó spondylodesis vagy műtét és Halo-kezelés kombinációja szükséges a csontos consolidatio eléréséhez. Irreponabilis dislocatio és neurológiai károsodás esetében transoralis resectiohoz és stabilizáláshoz is folyamodhatunk ritka esetben.

HANGMAN’S FRACTURE: Az epistropheus jellegzetes sérülése: kétoldali pedunculus törés, általában nagy dislocatioval, C II-III. csigolyák közötti subluxatio vagy luxatio és discus sérülés. Létrejöhet hyperextensios-distractios és hyperextensios-compressios mechanizmussal. Az előbbi a klasszikus akasztásos sérülés, mely az élet kioltását célzó súlyos gerincvelő károsodással jár, az utóbbi a modern közlekedési baleseteknél fordul elő, neurológiai eltérés nélkül. Érdekes, hogy két különböző mechanizmusú sérülés azonos csontos-szalagos patológiát eredményez. Diagnosztika: A diagnózis osteographiás felvételekkel és CT vizsgálattal állapítható meg. Három típusa van: stabil, instabil, desorganizált luxatios helyzetben beékelt típus. Az instabilon belül a C II-III. közti dislocatio lehet egyszerű olistheticus, flexios vagy extensios megjelenési formájú (Effendi, 10). Terápia: A stabil típusú, dislocatio nélküli Hangman’s fracture sem műtétet, sem Halo rögzítést nem igényel, 1-2 hétig puha (vagy félkemény) gallért visel a beteg. Az instabil és beékelt luxatios típusú Hangman’s fracture általában Halo-kezeléssel látható el. Először longitudinalis sceletalis húzással repositio, majd 12 heti rögzítéssel csontos consolidatio jön létre. Ritkán műtéti ellátás lehet szükséges a súlyos mértékű discus károsodás vagy irreponabilis sérülés esetében. Az előbbit magas cervicalis ventralis feltárásból végzett discus eltávolítással, cortico-spongiosus csontblock behelyezéssel és lemezes-csavaros fixációval, az utóbbit hátsó feltárásból végzett direkt transpeduncularis csavaros fixatioval tudjuk ellátni.

EPISTROPHEUS VEGYES TÖRÉSEI: Processus spinosus, ív- és testtörések, melyek a Hangman’s fracture atipusos formáinak, speciális equivalenseinek foghatók fel. A testtörések közül azoknak van különös jelentősége, melyek a massa lateralis ízfelszínekre is ráterjednek. Diagnosztika: Diagnosztikájuk a klinikai tüneteken kívül rtg., CT, MR felvételekkel biztosított. Terápia: általában konzervatív, Halo húzással repositio és 12 hetes Halo fixatio. Ritkán a discus laesioval kapcsolatos instabilitás miatt ventralis műtétre lehet szükség a C II-III. ventrofixatio elvégzése céljából.

ATLAS ÉS EPISTROPHEUS EGYÜTTES SÉRÜLÉSEI: A két legfelső nyaki csigolya nem ritkán együtt is törik, minthogy speciális funkcionális egységet alkotnak, s a beható erők nem respektálják a csigolya-határokat. Ezekben az esetekben nagyobb számban fordul elő részleges neurológiai károsodás, mint az izolált C I. vagy II. törésnél, a létrejött instabilitás is sokkal nagyobb fokú lehet. Diagnosztika: A diagnosztika hasonló, mint a két csigolya szóló sérüléseinél. Terápia: Az esetek legnagyobb részében konzervatív kezelés: Halo-húzással történő repositio és 12 hétig tartó rögzítés. Speciális ritka esetben szükség lehet műtéti stabilizálásra is, de ez esetben is Halo-kezeléssel kombinált műtét ad igazán jó megoldást. A sérülés-kombinációktól függően többféle műtét jöhet szóba, de mindegyik esetben a felső nyaki gerinc csontos átépüléssel létrejövő konszolidációját kell biztosítanunk, az esetleg jelenlévő neurológiai tünetek regressioja mellett. Az esetek egyedi analizálásával meghatározható helyes indicatio különösen fontos kulcskérdés ezen sérülések sikeres ellátásában.


FELSŐ CERVICALIS GERINCVELŐ SÉRÜLÉS: Előfordulhat töréssel, szalagsérüléssel vagy ezek nélkül is. A C III-IV segmentum feletti gerincvelő sérülés klinikai tünetegyüttese flaccid tetraplegia, areflexia, anaesthesia és a rekeszi légzés leállása. Régebben ezek a betegek menthetetlenek voltak. A korszerű mentéstechnikának, intenzív terápiás kezelésnek és neurorehabilitációnak köszönhetően most már ezek a betegek is életben tarthatók, még definitív gerincvelő-laesio esetében is, a rehabilitációs kezelés részeként elvégezhető nervus phrenicus pacemaker beültetésével. Magyarországon egyenlőre kevés tapasztalatunk van ezzel az ellátással, világszerte azonban több száz ilyen beteg él és végez társadalmilag hasznos tevékenységet.


Alsó cervicalis gerincsérülések: E néven foglaljuk össze a C III-Th I. szakasz sérüléseit. Anatómiai és biomechanikai okok alapján a leggyakoribb sérülési magasság a C V-VI. csigolyák szintje. Az ide tartozó súlyos gerincsérüléses kórképek ellátásakor alkalmazott leggyakoribb műtéti eljárás a ventralis feltárásból végzett Caspar-féle decompressio, repositio, autolog cortico-spongiosus csontblock behelyezés az eltávolított discus vagy csigolyatest helyére, majd titán lemezes stabilizálás bicorticalis csavarokkal. Újabban több monocorticalis, blockolt helyzetű csavaros ventrofixatios rendszer látott napvilágot, melyeket inkább a degeneratív nyaki gerinckórképek műtéti ellátásakor célszerű alkalmazni. A nagy dislocatiojú, instabilitással járó traumás gerinckórképek legmegbízhatóbb ventralis műtéti módszere ma is a Caspar-technika. Ennél jóval ritkábban van szükség hátsó műtéti beavatkozásra, melynél főleg a beékelt helyzetű kisízületi luxatiot szüntetjük meg, s a reponált helyzetben rögzítést végzünk (a Magerl-féle) kampós lemezkével vagy hosszú lemezekkel és a massa lateralisokban rögzítő csavarokkal, ill. régebben dróthúrokkal, újabban titán keret és „Sofwire” alkalmazásával. Nyúlványtörések: Ide soroljuk a processus spinosus, processus transversus, processus articularis töréseket, melyek instabilitást nem eredményeznek. Neurológiai károsodást általában nem okoznak. A diagnosztika osteographiás rtg-felvételekkel és CT vizsgálattal történik. Terápia a nyaki puha szivacsgallérral történő 1-2 hétig fenntartandó mozgáskorlátozás. Flexios-compressios sérülések: Előre és lefelé ható erők következtében jön létre. Súlyos esetekben csigolyatest compressios törést, ligamentum longitudinale antenior és posterior szakadást, discus ruptúrát, spinalis csatornába benyomuló csontfragmentumot és discus részletet eredményezhet. Utóbbi esetekben akár teljes vagy részleges neurológiai károsodás tüneteit észlelhetjük gerincvelő- és ideggyök-sérülés következtében. A diagnosztika klinikai neurológiai vizsgálattal, rtg-felvételekkel, CT vizsgálattal (esetleg MR-rel) történik. Terápia: Általában longitudinalis skeletalis húzással repositio, majd ventralis feltárásból a sérült discus és csontrészletek eltávolítása, cortico-spongiosus csontblock behelyezése és lemezes-csavaros fixatio titán implantátummal. Azokban az esetekben, ahol a spinalis csatornába benyomódott discus darabok vannak, konzervatív repositiot tilos végezni, itt először ventralis feltárásból eltávolítjuk a discus- és csontrészleteket, teljes decompressiot biztosítunk, s csak ezután reponálunk és stabilizálunk. Flexios-distractios sérülések: A tarkótájat ért előre-felfelé irányuló erőbehatás következménye. Részben a hátsó oszlop szakadása, részben az elülső és középső oszlop törése, hosszanti szalagok szakadása, discus ruptura következik be a súlyossági fok szerint. Ha csak kisízületi töréses ficam, ligamentum interspinosum szakadás áll fenn, longitudinalis sceletalis húzással repositio, ennek sikertelen kísérlete esetében hátsó feltárásból végzett műtéti repositio és hátsó vagy kampós lemezkés fixatio javasolt. A ventralis structurák károsodása súlyos gerincvelő laesiot eredményezhet, melynek kezelését lásd a töréses luxatioknál. Töréses luxatiok: A fenti flexios-distractios mechanizmussal létrejövő súlyos gerincsérülés fajta. Mindhárom oszlop sérülését csigolyatest törés, discus szakadás, subluxatio vagy luxatio, hosszanti szalagok sérülése, gerincvelő és/vagy gyöki laesio neurológiai tünetei, hátsó ív törés, kisízületi „locked facet”, teljes instabilitás jellemzi. Kombinált elülső-hátsó műtéti ellátást igényel: ventralis decompressio, hátsó feltárásból repositio és ideiglenes rögzítés, ventralis stabilizálás csontblockkal és titán lemezzel. A súlyos nyaki gerincsérülések kb. 10%-a igényel ilyen kombinált műtéti ellátást. Könnycsepp törések (teardrop fractures): Flexios-distractios mechanizmussal létrejövő jellegzetes törések a csigolyatest elülső-alsó harmadában. Idegrendszeri károsodás és spinalis térszűkület nélküli esetekben is ventrofixatios műtéti ellátást igényel a statika helyreállítása céljából. „Burst fractures”: Verticalis irányú compressios erőbehatás következménye. A csigolyatest többszörös darabos törése jön létre szalag- és discus sérüléssel, gerincvelő- és gyöki károsodással vagy anélkül. Az utóbbi esetben kezelhető Haloval, a többi esetben és instabilitás jelenlétében ventralis feltárásból végzett decompressio, repositio és lemezes stabilizálás szükséges. Extensios-distractios sérülések: A fejre előlről felfelé ható erő következménye. Relative ritka sérülésfajta. Következménye főleg az ívek compressios törése, súlyosabb esetben a ventralis structurák sérülése és hátsó luxatio. Terapia: Izolált ívtörés esetében merev nyaki gallér vagy Halo-fixatio. Hátsó dislocatio és ventralis instabilitás esetében sceletalis húzással repositio és ventralis műtéti feltárásból ventrofixatio. Lateral-flexios sérülések: Oldalirányú erőbehatás következtében létrejövő compressios-distractios-rotatios sérülésfajta. Compressios ívtörés, testtörés, oldalirányú dislocatio jöhet létre. Terapia: Longitudinalis sceletalis húzással repositio, majd ventralis stabilizáló műtét.

NYAKI GERINCSÉRÜLÉSEK ELLÁTÁSI SZÖVŐDMÉNYEI: Halo-kezelés komplikációjaként ritkán előfordulhat a tüskék körül osteomyelitis vagy lágyrész infekció. Túlhúzás esetében ugyancsak igen ritkán hátsó agyidegi részleges funkciózavar jelentkezhet. A merev vagy félkemény gallér tartós viselése fekvő helyzetben (intenzív osztályon!) tarkótáji vagy alsó állkapocs környéki decubitust okozhat. Felső nyaki ventrofixatios műtétnél garatfal sérülés, alsó nyaki ventrofixatios műtétek esetében oesophagus-, nervus recurrens-, carotis- és vertebralis arteria sérülés, műtét utáni vérzés, trachea károsodás jelenti a szövődmények lehetőségét. Gerincvelő, ideggyök károsodásra utaló neurológiai funkciózavar, műtét utáni liquorszivárgás ugyancsak előfordulhat. Sebgyógyulási zavar, felületes vagy mélybe terjedő sebfertőzés néhány %-ban e műtéteknél is előfordul, mint minden más testtáji operatív beavatkozásnál. Csavar- vagy lemeztörések, redislocatiok szintén ritkák. Lehet, hogy a felsorolás ijesztő képet ad, de tudnunk kell róla, hogy ezek általában igen kis számban fordulnak elő, sok tízezres beteg-szériák egy-egy esetét jelentik. Fontos azonban, hogy veszélyükkel tisztában legyünk, mert így tudjuk ezeket megelőzni. Ha már bekövetkeztek, részben műtéti feltárással, haematoma vagy tályog kiürítéssel, a károsodott zsigerek suturájával, vérzéscsillapítással, vagy a gyulladásos csont, ill. lágyrészfolyamat szanálásával, kitakarítással és szükség szerinti antibiotikus kezeléssel gyógyíthatjuk.


Thoraco-lumbalis gerincsérülések: E cím alatt foglaljuk össze a Th I-től S II-ig terjedő csigolyatöréseket, szalag és discus károsodásokat, valamint a gerincvelő-, cauda equina- és ideggyök-laesiokat. A hosszú gerincszakaszon belül megkülönböztetett figyelmet igényelnek a borda-kosár által relative fixáltabb thoracalis szakasz végei: felül a diagnosztikai szempontból nehezebben megközelíthető cervico-dorsalis átmenet, alul a sérülések leggyakoribb előfordulási helyét jelentő thoraco-lumbalis átmenet. A háti szakaszon a sokkal sérülékenyebb, relative szűkebb csatornában elhelyezkedő gerincvelő, az ágyéki szakaszon sokkal jobb regeneratios hajlamot mutató mobilis cauda-rostok jelentik a szakaszonkénti speciális anatómiai adottságokat. A súlyos Th-L gerincsérülések legnagyobb része műtéti ellátást igényel. Konzervatív kezelésre csak az idegrendszeri károsodás és instabilitás nélküli eseteket tartjuk alkalmasnak, valamint kényszerhelyzetben a műtéti contraindicatios esetekben folyamodunk kompromisszumos konzervatív megoldáshoz, reclinatios repositiohoz, gipsz- vagy műanyag corsethez, esetleg Magnus-szerinti ágynyugalom- és tornakezeléshez.

MŰTÉTI ELLÁTÁST IGÉNYLŐ KÓRKÉPEK CSOPORTJAI: Compressios törések; robbanásos törések (burst fractures); biztonsági öv (seat belt) sérülések kombinált csont- és szalagsérüléses, valamint egy vagy két szintű disco-ligamentalis sérülési formái, flexios-rotatios dislocalt törések; nyírásos dislocalt törések elülső vagy hátsó dislocatioval; flexios-distractios dislocalt törések a teljes szalagapparatus sérülésével. A felsorolt diagnózisok többféle kórkép gyűjtő megnevezései, melyek súlyossági fok és patológiai megjelenés szempontjából különbözhetnek egymástól. Ezek figyelembevételével választjuk meg a következőkben olvasható három műtét-csoport közül az ellátásra legmegfelelőbbet, melynek az alábbi idegrendszeri sérüléses kórképek közül társuló ellátási igényét is ki kell elégítenie: Teljes gerincvelői laesio, subtotalis gerincvelői laesio, hemisectio spinalis sec. Brown-Sequard, elülső gerincvelői sérülés, középső gerincvelői sérülés, hátsókötél sérülés, cauda equina sérülés, commotio medullae spinalis, traumás gyöki laesio.

TH-L GERINCMŰTÉTEK CSOPORTJAI ÉS INDIKÁCIÓI: Hátsó, ventralis, kombinált hátsó és ventralis. Az általános részben ismertetett műtéti indikációs területeken belül a hátsó műtéti beavatkozáshoz akkor folyamodunk, ha: hátsó térszűkület áll fenn, igen sürgős decompressiora van szükség, a hátsó oszlop stabilizálására van szükség, kombinált hátsó-elülső műtéti ellátás első lépéseként.

VENTRALIS MŰTÉTI ELLÁTÁS INDIKÁCIÓI: Ventralis térszűkítő folyamat okozta spinalis compressio, a ventralis és középső oszlop instabilitása, a csigolyatest felső és alsó zárólemezét öszszekötő törés, kombinált hátsó-elülső műtét második lépése ventralis megtámasztáshoz, neurológiai tünetekkel járó késői posttraumás kyphoscoliosis.

KOMBINÁLT HÁTSÓ-ELÜLSŐ MŰTÉTEK INDIKÁCIÓI: Mindhárom oszlop sérülése, sürgős hátsó decompressio és ventralis stabilizálás igénye, a hátsó decompressio és stabilizálás után ventralis compressio maradt fenn.

HÁTSÓ FELTÁRÁSBÓL VÉGZETT MŰTÉTI MÓDSZEREK: Transpeduncularis csavaros és hátsó lemezes fixálás: Steffee-lemezzel, vagy Sanatmetal De Puy-titán lemezzel. A Th V-S II. gerincszakaszon végezhető. Hátsó decompressio, durasérülések ellátása, duralis decompressio, duraplastica, rigid stabilizálás lehetséges, a ventralis oszlop megtámasztására nem alkalmas. A spondylodesis posterolateralis spongiosaplasticával, a korábban alkalmazott Daniaux-féle transpeduncularis spongiosaplasticával és PLIF technikával (Posterior Lumbar Interbody Fusion) biztosítható. Hosszú rudas rendszerek korszerű változataival végzett hátsó fixálás (Cotrel-Dubousset, Isola, TSRH). Th I-S II. szakaszon végezhető. Különböző hosszúságú és kiképzésű hátsó rudakhoz csatlakoztathatók a distractiora vagy compressiora alkalmas kampók és transpeduncularis csavarok, melyek a dinamikus stabilizálást biztosítják a korábbi hosszú rudas rendszerek hátrányai nélkül. A hátsó feltárásból végzett Th-L gerincműtétek előnyei: A sérült hátsó oszlop direkt repositios, a ventralis sérült oszlop indirekt repositios lehetősége. Idegi struktúrák decompressios lehetősége. Transpeduncularis sebészi technika. Hátsó durasérülések ellátási lehetősége. Dorsalis, transpeduncularis vagy intercorporalis (PLIF) spondylodesis lehetősége. A beteg számára relative kisebb megterhelés. A hátsó feltárásból végzett Th-L gerincműtétek hátrányai: A ventralis oszlop statikája csak javítható, de nem állítható helyre a megtámasztás hiánya miatt. A ventralis idegelem sérülés nehezen látható. A ventralis durasérülések nehezen észlelhetők. A gerincvelőt tartalmazó szakaszon nagyobb a kockázat neurológiai állapotrosszabbodásra.

VENTRALIS FELTÁRÁSBÓL VÉGZETT MŰTÉTI MÓDSZEREK: Th I-VI. szakaszon jobb oldali thoracotomia, Th VI-XI. szakaszon bal oldali thoracotomia, Th VIII-L II. szakaszon bal oldali thoraco-phrenicotomia, L II-S I. szakaszon bal oldali retroperitonealis feltárás. A ventralis oszlop biomechanikai egységének helyreállítását, a saggitalis contur reconstructioját biztosítják, így a Th-L gerinc instabilitásának leggyakoribb okát szüntetik meg. A technika és biomechanikai szemlélet fejlődésével egyre nagyobb számban végezzük, a súlyos Th-L gerincsérülések több mint 50%-ában ezek a műtétek indikáltak. A műtétek során a ventralis gerincoszlop sceletizálása, a sérült csigolyatest és a felette-alatta lévő discusok resectioja, szükség esetén a spinalis csatorna ventralis decompressioja, csigolyatest pótlás és ventralis lemezes stabilizálás történik. A csigolyatest pótlás a ventralis megtámasztás, teherviselés szempontjából elengedhetetlenül fontos. Módszerei: autolog cortico-spongiosus csontblock a crista ileiből, autolog érnyeles vagy szabad borda-graft a thoracalis szakaszon, homolog femur-graft autolog spongiosával feltöltve, titán cage autolog spongiosával feltöltve, carbon cage autolog spongiosával feltöltve. A ventrolateralis stabilizálás korszerű lehetőségei a Kaneda-eszköz, Syracuse-I-lemez, Medtronic Sofamor Danek Z-lemez, modifikált A0-lemez, TSRH rudas rendszer stb., amelyek minden irányú erőbehatással szemben biztosítják a gerinc stabilitását a korai szakban, míg a csontos consolidatio bekövetkezik. A Th-L gerinc különböző szakaszain eltérő mértékű csigolyatest compressio jelent ventralis műtéti indikációt: a felső és középső thoracalis szakaszon 40 fokos, a Th XI-XII. csigolyákon már 20 fokos compressio műtéti beavatkozást igényel. Ventralis feltárásból végzett gerincműtétek előnyei: Jól látható a sérült ventralis oszlop, a spinalis csatorna és a durazsák ventralis felszíne, ideális lehetőség a ventralis decompressio elvégzésére. A sérült szakasz resectiojával, csontblock vagy cage behelyezésével, titán eszközös stabilizálással jól helyreállítható a ventralis oszlop statikája. Társsérülések esetében egy ülésben ellátható a mellkas, a has, a medence és a retroperitoneum parenchymás szervsérülése. Ventralis feltárásból végzett gerincműtétek hátrányai: A középső és hátsó oszlop sérülése nem látható el. A hátsó idegi struktúrák és a hátsó dura sérülései nem hozhatók látótérbe. Duralis decompressiora és duraplasticára nem ad megfelelő lehetőséget. A sérülés akut stádiumában lévő beteg részére relative nagyobb megterhelést jelent.

KOMBINÁLT HÁTSÓ ÉS ELÜLSŐ MŰTÉTI MÓDSZEREK: Akut esetben általában hátsó feltárásból végezzük el a sürgős decompressiot, repositiot és stabilizálást, majd egy ülésben vagy későbbre halasztva a ventralis oszlop műtéti stabilizálását. Inveterált esetekben a sorrend fordított is lehet. A legújabb szemlélet szerint akut stádiumban is végezhetünk első műtétként ventralis beavatkozást, ha nem áll fenn vitális contraindicatio. Eszközrendszere a dorsalis és ventralis műtéti instrumentárium kombinációja lehet, vagy erre a célra kifejlesztett speciális rögzítő rendszer, mint a USIS (Zielke-Harms), CD, Isola, TSRH. A Th-L átmenet és a lumbalis szakasz kombinált műtéti stabilizálása megoldható a hátsó decompressio és stabilizálás után a ventralis oszlop fémanyag rögzítés nélküli csontblockos vagy cage-es reconstructiojával. Ezen ellátási módban egyesíthető a ventralis és dorsalis műtétek összes előnye, míg hátránya csupán a beteg fokozott terhelése.

THORACO-LUMBALIS GERINCSÉRÜLÉSEK ELLÁTÁSI SZÖVŐDMÉNYEI: Az intraoperativ, korai és késői postoperativ szövődményeket külön értékeljük. Az intraoperativ szövődmények döntő többsége sebésztechnikai hibákkal magyarázható. Mellkasi vagy retroperitonealis nagyér sérülés, gerincvelő-, cauda equina- vagy gyöki károsodás, műtéti sebfertőzés fordulhat elő. A gerincsérülések természetéből adódóan a beteg a korai postoperativ időszakban van leginkább kitéve a különböző szervrendszerek funkciózavarából származó szövődményeknek: decubitus, urogenitalis infektió, pulmonalis gyulladásos folyamat, thrombophlebitis, embolia, cardio-respiratoricus elégtelenség. A késői postoperativ szövődmények közül a fémanyagtörések és posttraumás gibbusképződések említésre méltók. Ezek hátterében a hibás szemléletmód, nem helyes műtéti indikáció, a nem kellő kontrollvizsgálati rendszer áll. Az intraoperativ és késői postoperativ szövődmények legnagyobb része megelőzhető megfelelő képzettséggel, körültekintéssel, korszerű műtéti technikával. A korai postoperativ szak szövődményeinek tekintélyes része a gerincsérült helyes kórtermi ápolásával, a korai rehabilitációval előzhető meg. A létrejött szövődmények gyógyítása mindig sokkal nehezebb, akár korai vagy késői műtéti korrekciót igényelnek, akár belgyógyászati vagy intenzív terápiás kezelést tesznek szükségessé.


Nyílt gerincsérülések

MEGHATÁROZÁS: A nyílt gerincsérülések a fedettekhez képest ritkaság számba mennek Magyarországon. Valószínűleg ez az oka, hogy a sérülések tárgyalása során is kevesebb figyelmet kapnak, noha az utóbbi időben előfordulásuk száma növekszik.

OSZTÁLYOZÁS, TÍPUSOK: Két nagy csoportba soroljuk őket: Lőtt gerincsérülések, összes egyéb nyílt sérülés (szúrás, vágás, stb.). Természetesen mindegyik csoportban lehetnek komplett és részleges gerincvelősérültek, ritkán idegrendszeri károsodás nélküliek is. A lőtt sérülések sokkal nagyobb számban eredményeznek komplett gerincvelő laesiót, valamint egyéb lágyrészsérülést és csontsérülést. A lőtt sérülés jellegzetes tulajdonságai itt is érvényesülnek: igen nagy energiájú szövetroncsolódások és igen nagy infekcióveszély.

DIAGNOSZTIKA: Célzott vizsgálatok: A szokványos diagnosztikai módszereken túl a nyaki gerinc nyílt sérülése esetében négy ér angiographia, gégészeti és garat-nyelőcső endoscopos vizsgálat, a Th-L gerinc nyílt sérülése esetében, főleg polytraumatizáltaknál mellkassebészeti, hasi sebészeti és urologiai vizsgálat, valamint UH- és e területek CT-vizsgálata lehet szükséges.

TERÁPIA: Alapvetően a nyílt gerincsérülések sürgős műtéti ellátást igényelnek. Ez a sérülés feltárásából, az idegelemek, agyburkok, szalag- és csontrendszer exploratiojából áll, majd a hozzáférhető idegentesteket eltávolítjuk, a szükséges decompressiot elvégezzük és a durasérülést zárjuk. Ezután amennyiben a gerinc instabillá is vált (bár ez általában ritkán fordul elő) a fedett gerincsérülések tárgyalásánál ismertetett elvek és ellátási módok szerint végezzük a stabilizálást. A nagyobb lőtt gerincsérült anyaggal rendelkező centrumok között vannak olyanok, ahol nem egyértelmű a primer műtéti ellátás szükségszerűsége. Érdekes amerikai tapasztalat például, hogy a multiplex szilánkos sérülések igen nagyszámú idegentestje jelenlétében nem lényegesen magasabb a septicus szövődmények száma a primeren konzervatívan kezelt betegekben, mint a műtétileg ellátottakban. Komplett gerincvelő sérülés esetében ilyenkor inkább a konzervatív kezelést választják. A nem lövéses nyílt gerincsérülések esetében viszont mindenképpen szorgalmaznunk kell a sürgős műtéti ellátást az infekció és a liquorfistula megelőzése céljából, valamint a relatíve ritkán előforduló instabilitás ellátása céljából.

REHABILITÁCIÓ: Akár konzervatív, akár műtéti kezeléssel történt a primer ellátás, mindenképpen rehabilitációs kezelésnek kell követnie. Az ún. parapleg és tetrapleg rehabilitáció az orvostudomány külön szakterülete, melynek ismertetésére e helyen nem vállalkozhatunk, csupán elvi jelentőségét, feltételrendszerét és módszereit összegezzük. Tágabb értelemben a rehabilitáció részét képezi minden betegellátási tevékenységünk a sérülés helyszínétől kezdve a szállításon, a primer intrahospitalis műtéti vagy konzervatív ellátáson és ezen időszak alatti korai neurorehabilitáción keresztül a szűkebb értelemben vett rehabilitációs intézeti hosszú távú kezelésig, majd az otthoni rehabilitációs programmal a beteg élete végéig. A szűkebb értelemben vett rehabilitációnak két szakasza van. Primer ellátás: a sérülést követő közvetlen időszak az első ellátást végző intézetben, majd a specializált rehabilitációs osztályon. Késői ellátás: az élet folyamán a sérülés következtében kialakuló elváltozások, szövődmények ellátása. Korai neurorehabilitációs tennivalók a primer ellátó osztályon: Szövődmények megelőzése: decubitus, contractura, húgyúti- és légúti fertőzések, paralyticus ileus, thromboembolia profilaxisa. Kapcsolatfelvétel a gerincvelősérültek rehabilitációjára specializált osztállyal. Az áthelyezés feltételeinek minél hamarabbi teljesítése: ne igényeljen IBO-t, gerince stabilizált legyen, stabil légzési paraméterek, életkor, általános állapot, kooperációs készség, családi háttér alkalmas legyen rehabilitációra. Tennivalók a rehabilitációs osztályon: Speciális rehabilitációs centrum (rehabilitátor, reumatológus, neurológus, ortopéd, urológus, psychologus, fizioterapeuta, gyógytornász, foglalkozásterapeuta stb.) működésének biztosítása: komplex kezelő team, építészeti feltételek, tornaterem, úszómedence, sportlehetőségek, munkaköri rehabilitációs feltételek. Neurológiai funkciók javítása. Gerincvelősérült életmód megtanítása. A beteg felkészítése a sokféle szervrendszeri funkciózavar csökkentési és ellenőrzési lehetőségeire. Otthoni tennivalók: Gerincvelősérült részére alkalmas lakókörnyezet kialakítása, napi tevékenység megszervezése, családi- és társadalmi életbe visszavezetés. Későbbi rehabilitációs ellátás: Gerincvelősérült életmóddal kapcsolatos szövődmények ismertetése, megelőzése, ellátása, gyógyítása. Rendszeres ellenőrző vizsgálatok. A sérült és a család időszakos pihentetésének megszervezése, kikapcsolódás. Egész további életre vonatkozó interkurrens betegségek kezelése a rehabilitációs centrummal kooperálva.
Célzott vizsgálatok

A gerincsérülés diagnosztikai rendszere 10 pontra tagolódik:
1. Vitális funkciók vizsgálata. 2. Klinikai neurológiai vizsgálat. 3. Osteographiás rtg-felvételek. 4. Myelographia. 5. CT vizsgálat, CT+myelographia. 6. MR-vizsgálat. 7. Discographia. 8. Angiographia. 9. Kiváltott válasz vizsgálatok. 10. Intraoperatív diagnosztika.

Vitális funkciók vizsgálata: Alapvető és elsőrendű fontosságú az életfontos funkciók, a keringés és légzés állapotáról való gyors tájékozódás. Súlyos gerincsérültekben nem ritka az aspiratio és shock, melyek fatális kimenetelűek is lehetnek. Az általános neurogen shockot hypotensio, bradycardia és kimelegedett végtagok jellemzik, szemben a hypovolaemiás shockkal, melyre hypotensio, tachycardia és hűvös végtagok utalnak. Amennyiben tehát a két életfontos funkcióban, a keringésben és légzésben bármilyen eltérés észlelhető, intenzív ellátási módszerekkel, anaesthesiologus-intenziv therapeuta irányításával ezek legsürgősebb rendezése szükséges. Ebbe természetesen beletartoznak a polytraumatizáltak életveszélyt jelentő sérülés-komponenseinek (hasi vérzés, ptx, htx stb.) sürgős ellátása is. Csak ezután kerülhet sor a további diagnosztikai tevékenységre!

Klinikai neurológiai vizsgálat: Először a gerinc különböző szakaszainak sérülésére utaló külsérelmi nyomok, fájdalom, nyomásérzékenység felől tájékozódunk, majd részletes neurológiai vizsgálattal határozzuk meg a gerincvelő sérülés magasságát, ill. súlyosságát, valamint az esetleges gyöki károsodásokat. A vizsgálatot nagy kímélettel, a sérült gerincszakasz mozgatása vagy nem kívánatos helyzete nélkül kell végeznünk (ne legyen nyaki hyperextensio az intubálásnál, nyakat neutrális helyzetbe hozzuk, ideiglenes rögzítés biztosítva legyen stb.). A magassági diagnózist a motoros és sensoros funkciók gerincvelői szelvényes beidegzésének ismeretében tudjuk meghatározni: a funkció-kiesés legmagasabb gerincvelői szelvénye jelzi a gerincvelő sérülés helyét. A súlyossági diagnózist az Osztályozási fejezetben szereplő neurológiai károsodási syndromákba besorolással adjuk meg. Teljes gerincvelői laesio: a károsodás szintjétől lefelé minden akaratlagos mozgás kiesett, flaccid plegia, areflexia, minden érzésqualitásra vonatkozó anaesthesia, beleértve az anogenitalis tájat is, sphincterműködés teljes kiesése. Bármilyen csigolyatörési típushoz társulhat. Részleges gerincvelői károsodások: subtotalis gerincvelői laesio: a komplett laesio tünetei minimalis értéktelen érzésmaradványokkal. Hemisectio spinalis sec. Brown-Sequard: a gerincvelő egyik féltekéjének károsodásából származó azonos oldali paresis és gnosticus érzészavar, ellenkező oldali hő-fájdalom érzészavar. Főleg szúrási, lövési sérülés okozza. Elülső gerincvelői syndroma: a spinothalamicus ventralis és kétoldali pyramis pályák károsodásából származó kétoldali flaccid plegia, hő-fájdalom hypaesthesia, megtartott gnosticus érzésqualitások; főleg dislocált darabos törés és beszakadt discus okozza. Nyaki középső gerincvelői syndroma: kétoldali súlyos felső végtagi, enyhébb alsó végtagi mozgászavar, enyhe sphincterműködési zavar, részleges érzészavar; főleg a nyakcsigolyák hyperextensios töréséhez társul. Hátsókötél syndroma: a Goll-Burdach pályák károsodásából származó gnosticus érzészavar, enyhe paresis; általában hyperflexiós sérüléshez társul. Contusio cervicalis posterior: a hátsó szarv és hátsó gyökök károsodásából származó nyaki és felső végtagi fájdalmas paraesthesia, hyperaesthesia, mozgászavar nincs; leggyakrabban dislocatio nélküli hyperflexiós nyaki gerincsérüléshez társul. Commotio medullae spinalis: különböző súlyosságú, általában részleges-enyhefokú mozgás- és/vagy érzészavarok, melyek a sérülés után néhány perctől néhány óráig tartó időszakban spontán megszűnnek, legkésőbb 24-48 óra altt. Traumás gyöki károsodások: az ideggyök által ellátott mozgató, reflexköri és érzőköri funkciók károsodása általában egy, ritkábban két gyök területén; önállóan vagy gerincvelői károsodáshoz társulva fordulhatnak elő. A primaer neurológiai vizsgálat után rendszeres controll vizsgálatokat is kell végeznünk, mert az acut szakban aránylag gyorsan változó neurológiai képet észlelhetünk. A változások lehetnek: trauma után neurológiailag tünetmentes betegben neurológiai tünetek jelentkezése, a gerincvelői laesio ascensiojára utaló változás, a neurológiai károsodás súlyossága fokozódik vagy csökken. Mindegyikről azonnal tudomást kell szereznünk! A neurológiai vizsgálati lelet értékelésekor mindenképpen gondolnunk kell a spinalis shock jelenlétének lehetőségére, mely a súlyos részleges gerincvelő sérülés akut szakában a pályák anatómiai megszakadása nélkül is a komplett gerincvelő laesio neurológiai tünetegyüttesét produkálja. A spinalis shock néhány órától néhány hétig tartó időszakában sem klinikai neurológiai vizsgálattal, sem somatosensoros kiváltott válaszokkal nem tudjuk megállapítani, hogy a klinikailag észlelt komplett laesio valójában nem részleges-e. Ennek az ellátás időzítésében lesz óriási jelentősége (l. Terápia). Klinikai paraplegiologiai szempontból világszerte legszívesebben használt neurológiai károsodás-beosztás a Frankel-skála, mely 5 fokozattal jellemzi a gerincvelő laesiokat: Frankel A: a gerincvelő sérülés szintje alatt sem motoros, sem érző funkció nincs, a vegetatív funkciók teljesen kiestek. Frankel B: a sérülés szintje alatt foltokban megtartott érzések, teljesen kiesett motoros és vegetatív funkciók. Frankel C: a sérülés szintje alatt megtartott, de nem hasznos motoros funkciók, kielégítő érzésfunkciók, kiesett vegetatív funkciók. Frankel D: a sérülés szintjétől distalisan hasznos motoros funkciók, járásképesség, jó érzésfunkciók, részleges sphincter-funkciók. Frankel E: Kiváló motoros és érzőfunkciók, érintetlen vegetatív funkciók; maradványként reflexeltérés, paraesthesia lehetséges. A neurológiai állapot pontosabb felmérését biztosító, klinikai és tudományos feldolgozás céljára egyaránt alkalmas az ASIA/IMSOP séma, melyet az American Spinal Injury Society és az International Medical Society of Paraplegia Donovan javaslatára egyaránt elfogadott. Ebben pontrendszerrel jellemezhető a beteg motoros és sensoros neurológiai tevékenysége nemzetközileg egységes elvek alapján. Hazai bevezetése a gerincsérültek korszerű ellátásában elengedhetetlen, mert ezzel biztosítható a megfelelő epidemiologiai, klinikai és tudományos feldolgozás, értékelés.

Osteographiás rtg-felvételek: alapvető tájékozódás céljából a CT és MR érában is kötelező elkészíteni az analóg rtg-felvételeket a sérült vagy sérülésre gyanús gerincszakaszokról. A funkcionális felvételek akut szakban történő készítését nem szorgalmazzuk, mert értékelhetőségüket kérdésesnek, elvégzésüket veszélyesnek tartjuk.

Myelographia: a CT és MR érában jelentősége visszaszorult, ma már ritkán végezzük. Korábban a vízben oldódó kontrasztanyagok megjelenésével élte virágkorát, mert invazív vizsgálati mivolta mellett is igen komoly diagnosztikai információt nyújtott a traumás kórképek részleteiről. Ma már csak ritkán, kényszerhelyzetben alkalmazzuk, amikor bármi oknál fogva nem áll rendelkezésre CT vizsgálati lehetőség. Bizonyos helyeken MR vizsgálat hiányában CT-vel kombinálva végeznek myelographiát.

CT-vizsgálat: a gerinc diagnosztikát szinte forradalmasította megjelenésével, mert ez volt az első olyan vizsgálómódszer, mely a gerincet axialis szeletekkel ábrázolta. A modern CT-berendezések vékonyrétegű vizsgálattal ábrázolják a gerincsérülés apró részleteit, csontos és lágyrész strukturákat, a gerincsérülés típusát, az instabilitás mértékét anélkül, hogy a beteget közben mozgatni kellene. Ennek alapján határozzuk meg a műtéti tervet is. A gerincsérülés diagnosztikájában annyira fontos, hogy korszerű gerincsérült ellátást csak olyan centrumban tartunk helyesnek, ahol a CT rendelkezésre áll.

MR-vizsgálat: az idegelemek, discusok, egyéb lágyrészek direkt ábrázolására alkalmas vizsgálómódszer, az ín vívo képalkotás jelenleg legkorszerűbb módja. A gerincvelő patológiás elváltozásainak tisztázásában nélkülözhetetlen, s általában a legtöbb információt nyújtó vizsgálóeljárásként tartjuk számon. Különös jelentősége van a csontos-szalagos-porcos gerincpatológia nélküli traumás gerincvelő-laesiok kimutatásában (SCIWORA – Spinal Cord Injury WithOut Radiologic Appearance).

Discographia: jelentősége nagymértékben csökkent a CT és MR vizsgálatok általánossá válásával. Ezek hiányában azonban szükség lehet alkalmazására, mert a traumás discus-laesiok direkt ábrázolásával, valamint a kontrasztanyag beadásakor jelentkező radicularis compressios tünetekkel komoly diagnosztikai értéket képvisel.

Angiographia: seldinger-technikával végezve nyaki gerinc-trauma esetében arteria vertebralis sérülés kimutatására alkalmas.

Kiváltott válasz vizsgálat, SEP (Somatosensory Evoked Potencials): az egyetlen olyan műszeres vizsgálat, mely a neurológiai funkció romlásáról objektív információt adhat. A sérüléses diagnosztika korábbi fő elvárásának, mely szeirnt el tudná különíteni az anatómiailag komplett gerincvelő-laesiot a spinalis shock által komplettnek mutatott súlyos részleges gerincvelői laesiotól, nem tud eleget tenni. Intraoperatív alkalmazása azonban lehetővé teszi, hogy a műtéti tevékenység során esetleg tovább romló neurológiai funkciókról időben, még a reversibilis stádiumban tudomást szerezzünk, s más műtéti megoldást választva megelőzzük az irreversibilis neurológiai funkció-károsodást.

Intraoperatív diagnosztika: az akut szakban végzett sürgős műtéti feltárás alkalmával diagnosztizálhatunk olyan elváltozásokat, melyeket a többi felsorolt vizsgálóeljárással nem tudtunk igazolni: durasérülések, gyöki károsodások, cauda equina rostok szakadása stb. További gyors diagnosztikai lehetőséget jelent a spinalis térben lévő rejtett elváltozások tisztázására az intraoperatív ultrahang vizsgálat. Nem sürgős műtétek esetében természetesen sokkal több lehetőség van egyéb preoperatív vizsgálatokkal történő diagnosztikára: konvencionális rétegvizsgálat, funkcionalis analóg rtg-vizsgálat, funkcionalis CT- és MR-vizsgálatok.

Összegezve: A felsorolt vizsgálóeljárások közül a mindennapos klinikai rutinban legfontosabbak a vitális funkciók vizsgálata, klinikai neurológiai-osteographiás rtg- és CT-vizsgálatok. Bizonyos esetekben ugyancsak elengedhetetlen az MR-vizsgálat és a műtéti diagnosztika is.

Epidemiológia

Nagy nemzetközi epidemiológiai vizsgálatok adatai szerint (USA) a gerincsérülések évi gyakorisága 350/1 millió lakos. Ebből a gerincvelő sérülés előfordulása 40-50/1 millió lakosra tehető. Magyarországon ennek becsült értéke 30/1 millió lakos, az évi kb. 280/1 millió lakos közül. Hazai viszonylatban tehát kb. 500-800 nyaki gerincsérülttel és 2000-2300 thoraco-lumbalis gerincsérülttel kell számolnunk. A nyaki szakasz sérültjeinek kb. 20-40%-ában, a Th szakasz sérültjeinek kb. 22%-ában, a lumbalis gerincsérültek 8%-ában következik be idegrendszeri károsodás is. A súlyos gerincsérülések száma azonban ennél lényegesen nagyobb, mert a súlyos gerincsérültek közé tartoznak az instabil gerincű betegek is. Számításaink szerint ez évi 1000 feletti súlyos gerincsérült korszerű ellátási igényét jelenti a magyar egészségügyi szolgálatban. Az összes súlyos gerincsérült kb. 60%-ának van társsérülése. A polytraumatizált betegek 5-20%-ában észlelhető gerincsérülés is, melyek 1/3-a a nyaki gerincen, 2/3-a a Th-L gerincen fordul elő. A súlyos gerincsérülések leggyakoribbak a fiatal férfikorban (átlag életkor 25 év), a férfi-nő arány 2,5:1. A sérülések döntő többsége nyáron, hétvégeken következik be. A sérülés típusa legtöbbször közlekedési baleset vagy magasból leesés. Az adatokból kiviláglik, milyen hatalmas feladatot jelent a gerincsérülések korszerű ellátása a társadalom, az egészségügyi szolgálat, az egyes intézmények számára, ugyanakkor milyen lesújtó, az egész további életvitelt megváltoztató károsodással kell szembenéznie a betegnek és családjának gerincsérülés elszenvedésekor. Világszerte széleskörű elméleti, biomechanikai, patológiai, technikai, farmakológiai, kísérletes és klinikai kutatások indultak el az utóbbi két évtizedben, melyek eredményeként hatalmas fejlődés tanúi lehettünk a gerincsérülések ellátása terén. Ehhez természetesen hozzájárult a képalkotó eljárások óriási mértékű fejlődése (CT, MR) és a korszerű implantológiai termékek kifejlesztése is. Egy új tudományág, a gerincsebészet önállóvá fejlődésének folyamatában vagyunk, melynek újabb és újabb eredményei nem kis mértékben köszönhetők éppen a traumás gerinckórképek ellátásában szerzett tapasztalatoknak.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

PREVENCIÓ: Az egyre javuló, korszerű gerincsebészeti és paraplegiologiai ellátási eredmények sem feledtethetik azonban azt a tényt, hogy a súlyos idegrendszeri és mozgásszervi károsodások megszüntetésére irányuló tevékenységünknél mennyivel hatásosabb és olcsóbb volna a gerincsérülések prevenciója! Bizonyított tény, hogy számos országban (USA, Taiwan, Australia, Svájc) széles társadalmi összefogás eredményeként részben technikai (biztonsági öv, sisak, légpárna), részben a gondolkodásmód megváltoztatását célzó nevelési, oktatási programok („Think first!”) óvodáskortól kezdődő következetes véghezvitele óriási mértékben csökkentheti a gerincsérülések számát. Meggyőződésem, hogy egy hazai jól kidolgozott prevenciós program médiákon keresztüli publikálása sokkal nagyobb biológiai és össztársadalmi gazdaságossági eredményt hozhatna, mint számos új briliáns műtéti technika kidolgozása. A már létrejött traumás gerinckórképek korszerű ellátásának jelen összefoglalását azzal a tudattal tanulmányozzuk, hogy e téren komoly elméleti és klinikai kutatás, fejlesztés is folyik (kísérletes gerincvelősérülés kutatás, neuro-regeneratio, minimális invazivitású gerincműtétek, neuro-navigatio stb.), melyeknek rövid időn belül várhatók további, a jelen klinikai gyakorlatot is forradalmasító eredményei.
Gyógyszeres kezelés

Neuroprotektív gyógyszeres kezelés: Idegrendszeri károsodást is okozó gerincsérülések esetében a primer ellátás igen fontos része a neuroprotektív gyógyszeres kezelés, akár operatív, akár konzervatív kezeléssel történik a gerincsérülés ellátása. Minthogy gerincvelő-sérülés alkalmával lipid-peroxidációt eredményező óriási mennyiségű szabad gyök keletkezik (közülük legagresszívabb az OH-gyök), kézenfekvő, hogy antioxidánsok adásával próbáljuk megelőzni vagy csökkenteni a gerincvelő láncreakciószerű „önemésztő” destruktív folyamatát. Ennek értelmében a korszerű neuroprotektív kezelés lényege a gyors felvételű antioxidánsok nagy mennyiségben történő beadása közvetlenül a sérülés után. Gyors felvételű antioxidánsokként a Methylprednisolont, Naloxont, GM-l Gangliosidát és Tirilazad-Mesylatot vizsgálták, közülük a Methylprednisolon nyert polgárjogot a rutinszerű klinikai alkalmazásban. Az UpJohn közel két évtizedes kutatási munkája során kiderült, hogy a Methylprednisolon (MP) közismert farmakológiai hormonhatása mellett igen erős gátló hatással is rendelkezik a lipid-peroxidációra. A NASCIS 2 és 3 multicentrikus tanulmányok során (National Acute Spinal Cord Injury Study) azonban pontosan tisztázódott, hogy a lipid-peroxidációt gátló hatás csak igen nagy mennyiségben, közvetlenül a sérülés után adva érvényesül, megfelelő „dózis-ablakkal” és „idő-ablakkal” alkalmazva. „Dózis-ablak”: 30 mg/kg Methylprednisolon bolus 15 percen keresztül iv. infusióban beadva. 45 perc szünet után 5,4 mg/kg/óra MP infusio 23 órán keresztül. „Idő-ablak”: A Methylprednisolon megadózisú kezelést lehetőleg a sérülés utáni első két óra folyamán el kell kezdeni, de legfeljebb az első 8 óra végéig. Ezután kontraindikált a kezelés elindítása, ill. a késői neurológiai eredmény nem jobb, vagy éppen rosszabb, mint MP kezelés nélkül. A 24 órás Methylprednisolon megadózisú kezelés nagy klinikai anyag tanulsága szerint sem jár magasabb szövődmény-rátával. Magyarországon, mint ahogy a világ igen sok országában a MP megadózisú kezelés elfogadott, kötelező része a korszerű gerincsérült ellátásnak. Eredménye a rehabilitációs kezelés után statisztikailag észlelhető, signifikánsan jobb neurológiai funkció, a neuroprotektív kezelésben nem részesült betegekkel szemben. A Tirilazad-Mesylat és a GM-l Gangliosida klinikai neuroprotektív hatásának pontos tisztázása további vizsgálatokat igényel.
Műtéti kezelés

Műtéti indikációk:Ha ilyen nagy az operatív kezelés iránti igény, nagyon pontosan rögzítenünk kell a műtéti kezelés indikációit. Három indikációs csoportot különböztetünk meg: sürgősségi, abszolút és relatív indikációkat. Sürgősségi indikációk: Időkülönbség a trauma és neurológiai tünetek jelentkezése között, a primer inkomplett neurológiai laesio tüneteinek progressziója, nyílt gerincsérülések. Abszolút indikációk: Spinalis block, tört csontrészlet vagy kiszakadt discusrészlet a spinalis csatornában 30% feletti térszűkülettel, reponálhatatlan gerinc instabil gerinc; Mindezek neurológiai károsodással, és anélkül is műtéti indikációt képeznek. Relatív indikációk: Életkor, polytrauma, néhány speciális állapot és krónikus betegség. A műtéti indikációk összegzése után igen fontos hangsúlyozni, hogy a komplett gerincvelő laesio klinikai tünetegyüttese nem jelent kontraindikációt gerincműtétre. Ez lényeges szemléletváltozást jelent a korszerű gerincsebészetben, szemben a klasszikus idegsebészeti elvekkel. Ugyanis a primeren komplett gerincvelő-sérülésre utaló esetek (Frankel A) egy részében a spinalis shock teszi teljessé a neurológiai laesio képét, s ennek lezajlása után kb. 10%-ban hasznos motoros funkciójavulás, járásképesség (Frankel D) érhető el a komplex sebészi és rehabilitációs kezelés eredményeként.

Időfaktor: A primer ellátásnak igen fontos időzítési kérdései is vannak. Ennek megértéséhez induljunk ki abból a három patológiai elváltozás-csoportból, melyek létrejönnek a traumás gerincvelő károsodások alkalmával: Primer mechanikus laesio, mely a sérülés pillanatában következik be. Secunder keringési-anyagcsere károsodás, mely a sérülés után 2-8 óra folyamán jön létre. Persistáló compressiv károsodás, mely addig áll fenn, míg a decompressiót nem biztosítjuk. A primer mechanikus laesióval sajnos nem tudunk semmit sem tenni, ez bekövetkezett a sérülés pillanatában. Annál többet segíthetünk azonban a másodlagos keringési és anyagcserezavarok megelőzésében, ill. kezelésében és a compressios károsodás megszüntetésében. Az előbbi miatt végezzük a korai neuroprotektív gyógyszeres kezelést Methylprednisolonnal (lásd később), az utóbbi miatt pedig a minél hamarabbi decompressiv és stabilizáló gerincműtéteket. A gerincsérülések primer localis kezelése 3 fontos tevékenységet foglal magába: repositio, decompressio, stabilizálás. Mindegyiknek vannak operatív és konzervatív módszerei, melyek a cervicalis és thoracolumbalis gerincen mások és mások.

Repositio: A nyaki gerincen az esetek túlnyomó részében longitudinalis sceletalis húzással végezzük, korszerű körülmények között Halo extensioval, állandó neurológiai ellenőrzés mellett. A súlyos nyaki gerincsérülések kb. 80%-ában a repositio sikeres. Ha nemsikeres, vagy neurológiai állapotrosszabbodás következne be, műtéti repositio indikált. Ha a spinalis csatornába beszakadt discus-részlet észlelhető, a konzervatív repositio kontraindikált, mert ezzel súlyos gerincvelő károsodást okozhatunk. Ilyenkor sürgős primer ventralis feltárásból szükséges először az intraspinalis discus-részletek eltávolítása, s csak ezután szabad elvégeznünk a repositiot, stabilizálást. A thoraco-lumbalis gerinc konzervatív repositios kezelési módszere a jól ismert reclinatio szimultán longitudinalis tractioval, mindig neurológiai kontroll mellett, amennyiben nem áll fent műtéti indikáció. Az elért legjobb repositios helyzetet természetesen azonnal rögzítjük corsettel.

Decompressio: A decompressiós módszereket két csoportra oszthatjuk: csontos és duralis decompressiora. A csontos decompressio fajtái: Maga a repositio, laminektomia, ventrolateralis decompressio, ventralis decompressio (spondylektomia). A klasszikus idegsebészetben a leggyakrabban laminektomiát alkalmaztak decompressiv műtétként, de ez sokszor nem eredményezett megfelelő decompressiv hatást. A súlyos Th-L gerincsérülések zömében ugyanis az idegelemek compressiós károsodása ventralis patológia következtében jön létre (térszűkítő tört csigolyatest-részlet, ficam, beszakadt discus-részlet), és a gerincvelő ventralis vulnerabilis struktúrái károsodnak, ezért a ventralis decompressiot gerincvelő károsítás nélkül biztosító módszerekhez, a ventrolateralis vagy ventralis decompressiohoz kell folyamodnunk. Ha bármi okból ragaszkodnunk kell a laminektomiához a sürgős decompressio céljából (beteg rossz általános állapota, polytrauma stb.), a decompressiot úgy kell elvégeznünk, hogy további idegelem károsodást semmiképpen ne okozzunk. Általános szabályként a decompressios műtéti behatolást mindig abból az irányból kell végeznünk, ahol a compressio érvényesül. A duralis decompressiot főleg hátsó feltárásból végezzük dura megnyitással és decompressiv duraplasticai zárással.

Stabilizálás: Ez az a terület, amelyen a legnagyobb fejlődés következett be az utóbbi másfél évtized folyamán. Itt is vannak konzervatív és operatív módszerek, de a súlyos gerincsérülések ellátásában főleg a sebészeti stabilizálást részesítjük előnyben. Célunk a sérült gerincszakaszon spondylodesist vagy osteosynthesist létrehozni, amelynek akut fázisában a beültetett implantátumok biztosítják a fixálást, későbbi fázisában pedig a beültetett csontállomány segítségével elérhető csontos átépülés biztosítja a stabilizálást. Az utóbbi időben már csak titán implantátumokat alkalmazunk a CT és MR compatibilitas céljából. A sebészi stabilizálás óriási előnyei a gerinc statikájának korai helyreállítása, a rehabilitációs program gyors elkezdési lehetősége, külső rögzítés szükségtelensége, s az a tény is, hogy a beültetett implantátumok általában nem igényelnek később eltávolítást.

Terápiás célkitűzés

A gerincsérültek korszerű primer ellátása 5 célkitűzéssel történik: A károsodott idegrendszeri funkciók helyreállítása. A megmaradt idegrendszeri funkciók megtartása. A gerinc statikájának helyreállítása, ill. megtartása. A beteg komfortjának visszaállítása. A rehabilitáció feltételeinek minél hamarabbi biztosítása. Ezek érdekében a praehospitalis szakban 4 fontos tennivalónk van: A vitális funkciók (keringés, légzés) biztosítása. Ideiglenes fixálás. Áttekintő neurológiai vizsgálat. Neuroprotektiv gyógyszeres kezelés elindítása. A fenti célkitűzések főleg a súlyos gerincsérülések esetében igényelnek komplex, hosszútávú ellátási programot. Definíciószerűen a súlyos gerincsérülések alatt a neurológiai károsodással és/vagy instabilitással járó gerincsérüléseket értjük. Ha eleget akarunk tenni mind az öt célkitűzésnek, a súlyos gerincsérülések 60-80%-ában műtéti ellátást kell végeznünk. Ennek két igen fontos következménye van: A modern decompressiv és stabilizáló gerincműtétek minden professionalis, technikai, szervezési és financiális feltételét biztosítani kell éjjel-nappal egyaránt minden olyan centrumban, ahol primer gerincsérült ellátás történik. A súlyos gerincsérültek 20-40%-ában konzervatív kezelés indokolt, tehát a jól bevált konzervatív kezelési módszerekről sem szabad megfeledkeznünk.
Prognózis

A hosszútávú complex kezelés (primer prehospitalis, primer neuroprotektiv és intrahospitalis műtéti vagy konzervatív, valamint korai-késői rehabilitációs kezelés statisztikailag várható eredménye a neurológiai funkció szempontjából: A Frankel A, B, C-be javulók vagy maradók a létrejött neurológiai fogyatkozással megtanulnak élni 80-90%-ban (17, 18, 35). A csontos consolidatio 90%-ban bekövetkezik jó helyzetben a biomechanikailag correct műtétek után. Komfortérzés 70-80%-ban tér vissza. Az eredmények megítélése általában 2 év utáni időszakra vonatkozik.
Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Anderson L.D., D’Alonzo R.T.: Fractures of the odontoid process of the axis. J. Bone and Joint Surg. 1974. 56: 1663-1674. Apfelbaum R.I.: Screw fixation of the upper cervical spine: indications and techniques. Contemp. Neurosurg. 1994. 16: 1-8. Böhler J.: Anterior stabilization for akute fractures and non-unions of the dens. J. Bone Joint Surg. 1982. 64: 18-26. Bracken M.B., Shepard M.J., Collin W.F. et al.: A randomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of akute spinal cord injury: Results of the Second National Akute Spinal Cord Injury Study. N.Eng.J.Med.1990. 322: 1405-1411. Bracken M.B., Shephard M.J., Holford T.R. and al.: Administration of methylprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazad mesylate for 48 hours in the treatment of akute spinal cord injury. JAMA 1997. 277: 1597-1604.
Hasznos címek, betegszervezetek

A betegségleírásokhoz kapcsolódó ábrák .