Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. jún. 24. szombat Iván


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
A stroke akut szakának antithromboticus kezelése
 
A betegség meghatározása

A cerebrumot vagy a retinát károsító ischaemiás történés lehet átmeneti (transitoricus ischaemiás attack, TIA), vagy maradandó agyi károsodás (stroke). TIA-ról akkor beszélünk, ha a tünetek 24 órán belül teljesen megszűnnek, de már 15 percen belül jelentősen javulnak. A TIA és a stroke elkülönítése tehát klinikai alapon történhet. Az agyállomány vascularis eredetű károsodása lehet ischaemiás vagy haemorrhagiás. Az összes stroke 85 %-a ischaemiás, 15 %-a haemorrhagiás (a népies „agyvérzés” elnevezés tehát csak a betegek kis százalékában igaz). A stroke akut szakában az antithromboticus kezelés több tényező szempontjából is alapvető.
Patogenezis, patomechanizmus

A cerebralis thrombosis patomechanizmusa részben különbözik a coronariathrombosistól. Az atherosclerotikus plaque rupturája, s ezen a talajon kialakuló thrombosis nem olyan határozottan bizonyított, mint a coronariathrombosisok eseteiben. Más mechanizmusok is biztosan szerepet játszanak (cardialis eredetű embolus, emboliás stroke). Az embolia származhat a szívből (pitvarfibrillatio), ezenkívül az aortából és a carotisokból is. A TIA oka is kettős lehet: 1. Lokálisan csökkent vérátáramlás, 2. Embolia. Pontosan nem ismert azonban, hogy TIA esetén miért csak átmeneti a lokális keringés romlása. Az ischaemiás terület collaterális keringésének lehet meghatározó szerepe, e mellett a teljes vér viszkozitás és az érfal alkalmazkodóképessége említhető még.
Hemosztazeológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Boda Zoltán
tanszékvezető egyetemi tanár
DEOEC II. sz. Belgyógyászati Klinika
Szerző:

Prof. Dr. Boda Zoltán
tanszékvezető egyetemi tanár

DEOEC II. sz. Belgyógyászati Klinika
Lektor:

Prof. Dr. Udvardy Miklós
klinikaigazgató, egyetemi tanár

DEOEC II. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Tünetek

L.fentebb.

Terápia

Gyógyszeres kezelés

Thrombolysis akut stroke-ban:
A stroke akut ischaemiás szakának nincs elfogadott terápiája. A thrombolytikus terápia alapját az a tény képezi, hogy az ischaemiás stroke hátterében thromboembolia áll. A neurológiai sejtvédelem mellett az egyik legizgalmasabb terápiás lehetőség a sikeres reperfúzió thrombolysis segítségével. A neuronok elhalása és az agyi infarctus kialakulása erőteljesen időfüggő folyamat. Thrombolysis végzése előtt alapvető kritérium az ischaemiás és a haemorrhagiás stroke elkülönítése (koponya-CT vizsgálat végzése a kezelés előtt elengedhetetlen). Fontos az időfaktor is. A tünetek jelentkezését követő 90 percen belül végzett kezelések eredményei jobbak, mint a 90-180 perc közöttieké. Thrombolysist csak a tünetek kezdetétől számított 3 órán belül végezzünk. Biztosan ischaemiás stroke súlyos eseteiben, különösen az arteria cerebri media területén gyorsan (90 percen belül) alkalmazott thrombolytikus kezelés az esetek felében javulást eredményez. Csak rekombináns t-PA-t (Alteplase inj.) alkalmazzunk. Az ajánlott dózis 0,9 mg/ttkg (maximum 90 mg), a dózis 10%-át bolusban beadjuk egy perc alatt, a további 90%-ot egy órán át infúzióban alkalmazzuk. A streptokinázzal kezeltek eredményei kedvezőtlenek voltak, ne alkalmazzunk streptokinase-t stroke akut szakában. Nem elfogadott a lokális, intraartériás thrombolytikus terápia alkalmazása sem. Kontraindikált az akut ischaemiás stroke thrombolytikus kezelése nem komprimálható artériás punkció vagy lumbalis punctio egy héten belül, tartósan 185/110 Hgmm-nél magasabb vérnyomás, aktív fekélybetegség vagy véres széklet (rectalis vizsgálat végzése indokolt!), haemorrhagiás infarctus képe az első CT-n, súlyos anaemia vagy thrombocytopenia, terhesség, heparin vagy kumarin kezelés (INR>1.7) esetén. A tünetek kezdete után 3-6 órával rt-PA kezelés már nem alkalmazható. Hypertensio vagy aszpirin egyidejű használata növeli a haemorrhagiás transformatio lehetőségét.

Heparinkezelés: A stroke akut szakában az anticoagulans kezelést több tényező is indokolja. A paretikus, rossz állapotú betegek 75%-ában mélyvénás thrombosis és 5%-ában fatalis pulmonalis embolia lép fel. Másrészt a carotisrendszerben kialakult thrombus distalis irányú növekedését is gátolja az anticoagulans kezelés, harmadszor véd az újabb emboliás szórástól is. Progresszív stroke-ban heparin alkalmazása ajánlott 3-5 napig. A heparin adása előtt CT-vel kell kizárni a haemorrhagiás stroke lehetőségét. Minél nagyobb a CT-n a hypodenz terület (ischaemiás lágyulás), annál nagyobb a lágyulás bevérzésének veszélye. Kis lágyulásról beszélünk 1 cm-nél kisebb, nagyról 3 cm-nél nagyobb átmérő esetén. Az akut stroke heparinkezelésének eredményeit 10 véletlen besorolásos, kontrollált tanulmány több mint ezer akut ischaemiás stroke-ban szenvedő beteg adatai alapján dolgozták fel. Heparin subcutan alkalmazása mellett kevesebb mélyvénás thrombosist észleltek, és a vérzéses szövődmények gyakorisága sem nőtt. Ma már egyre többen kis molekulatömegű heparin alkalmazását ajánlják, amely a mélyvénás thrombosis megelőzésében hasznosabb a hagyományos heparinnál, a vérzéses komplikációk számában azonban nem volt különbség a kétféle heparin használata között. Akut ischaemiás stroke-ban 250.4 ml LMWH alkalmazása ajánlott tíz napon át. Emboliás stroke-ban a heparin-kezelést tartósan oralis anticoagulans terápia alkalmazása kövesse. A kis dózisban alkalmazott heparin-kezelés mellett előnyös aszpirin alkalmazása is, napi 160-325 mg dózisban.

Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Boda-Rák-udvardy: Klinikai hemosztazeológia. Springer Kiadó, Bp., 2000. 116-123. old.; Albers, GW, Amarenco, P, Easton, JD et al.: Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke. Chest, 2001, 119, 300S-320S.

Szakrendelések

DEOEC Neurologiai Klinika Stroke Szakambulancia; DEOEC II. Belklinika Anticoagulans Szakambulancia (hétfői napon).