Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. szept. 25. hétfő Eufrozina, Kende


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Akut myocardialis infarctus thrombolytikus kezelése
 
Hemosztazeológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Boda Zoltán
tanszékvezető egyetemi tanár
DEOEC II. sz. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Tünetek

L.alább.

Terápia

Gyógyszeres kezelés

A KEZELÉS INDIKÁCIÓJA: Thrombolyticus kezelés indikált, ha típusos, 20-30 percnél hoszszabb ideje fennálló, nitrátra nem szűnő mellkasi fájdalom mellett az EKG-n legalább két szomszédos illetve egymáshoz tartozó elvezetésben 1 mm-t (0,1 mV) meghaladó ST-elevatio látható illetve de novo bal Tawara-szár blokk alakul ki, a fájdalom kezdete óta nem telt el 12 óránál több, és nem áll fenn kontraindikáció. A fájdalom kezdetétől számított 12-24 óra között a thrombolysis elvégzése mérlegelhető, de ilyenkor a kezelés várhatóan csekély haszonnal jár. A 14 órán túl adott thrombolysisnél nő a szívizom-ruptura veszélye. Thrombolytikus kezelés nem indikált ST-depressióval, negatív T hullámokkal járó infarctusban illetve instabil anginában. Kivételt képez a posterior lokalizációjú myocardialis infarctus, ahol az EKG-n V1-4-ig ST-depressio látható, ilyenkor a thrombolysis javasolt.

A KEZELÉS KONTRAINDIKÁCIÓI: Abszolút kontraindikációk. Aktív belső vérzés (menses kivételével). Aorta dissectio gyanúja. Korábbi vérzéses stroke, illetve egy éven belüli egyéb cerebrovascularis esemény. Ismert intracranialis tumor illetve malformatio. Akut pericarditis. Nagy mennyiségű pericardialis folyadék illetve pericardialis tamponád gyanúja. Streptokinase allergia esetén streptokinase adása. Relatív kontraindikációk. A beteg felvételekor észlelt 180/110 Hgmm-t meghaladó vérnyomás. Krónikus, súlyos hypertonia az anamnézisben (RR 180/110 Hgmm). Aktív peptikus fekély. Az abszolút ellenjavallatok között nem szereplő cerebrovascularis esemény az anamnézisben. 2-4 héten belüli trauma, fejsérülés. Traumás, 10 percnél tovább folytatott resuscitáció. 3 héten belül történt nagy műtét. Nem komprimálható ér punctiója. 2-4 héten belüli belső szervi vérzés (pl. gastrointestinalis vérzés). Veleszületett vagy szerzett vérzékenység, aktuálisan is folytatott, terápiás szintű (INR>2) anticoagulans terápia. Streptokinase kezelés esetén 5 nap és 2 év közötti korábbi kezelés. Terhesség.

ALKALMAZOTT SZEREK, DÓZISOK: Valamennyi szer a plazminogén direkt vagy indirekt aktiválása révén működésbe hozza a szervezet saját fibrinolytikus rendszerét, ami a coronariát záró thrombus fibrinhálójának bontásához, a thrombus feloldódásához vezet. Magyarországon pillanatnyilag két thrombolytikus szert használunk a myocardialis infarctus kezelésében: a streptokinase-t, illetve az alteplase-t. A streptokinase (Streptase inj., Kabikinase inj.) az A-csoportú Streptococcusok által termelt enzim, mely a plazminogénhez kötődve aktiválja azt. Idegen fehérje, ezért allergiás reakciót válthat ki, különösen ismételt alkalmazás esetén. Dózisa: 1,5 ME streptokinase 30-60 perc alatt, infusióban. Az alteplase (Actilyse inj.) a szervezetben az endothel sejtek által termelt fiziológiás, endogen human t-PA (tissue type plasminogen activator) rekombináns úton előállított változata. Dózis: 90 perc alatt 100 mg a következő elosztásban: 15 mg iv. bolus, majd 50 mg intravénás infusióban 30 perc alatt, ezt követően 35 mg 60 perc alatt. Mivel az alteplase kis testsúly esetén a stroke nagyobb rizikójával jár, 65 kg testsúly alatt a dózis csökkentése szükséges. A szer megválasztása: 6 órán belül elvégzett thrombolysisnél az alteplase a választandó 6 és 12 óra között végzett thrombolysisnél a t-PA nem bizonyult hatékonyabbnak a streptokinase-nál, így mind a kettő alkalmazható.

HEPARIN KEZELÉS THROMBOLYSIS ESETÉN: Streptase kezelésnél teljes dózisú heparinkezelést alkalmazunk nagy kiterjedésű, anterior lokalizációjú infarctus, szívelégtelenség, jelentősen csökkent bal kamra funkció, bal kamrai thrombus, pitvarfibrilláció, korábbi (kis vagy nagyvérköri) emboliás anamnézis esetén. A kezelés megkezdése a streptokinase kezelés befejeztét követően több mint 4 órával indulhat, amikor az APTI 70 s alatt van (nem haladja meg a normál kontroll kétszeresét). A fent említett nagy rizikójú betegcsoportban 48 órás iv. Na-heparin alkalmazás az ajánlat, az APTI megnyúlás 1,5-2,5 x legyen. Ezt subcutan, nem frakcionált (UFH), vagy kis molekulatömegű (LMWH) heparinkezelés követi. Streptase kezelést követően, kis rizikójú betegeknél elegendő profilaktikus dózisú UFH vagy LMWH alkalmazása is a vénás thromboembolia megelőzésére. Alteplase kezelésnél a heparinkezelés együtt indul a t-PA kezeléssel: 5000 U Na-heparin iv. bolusban, majd 1000 U/óra. A reocclusio kivédésére az intravénás heparinkezelést 48 órán át folytatni kell, az APTI ráta 1,5-2,5 között legyen.
A kezelés komplikációi

A legfontosabb szövődmény a vérzés, a legnagyobb mortalitással az intracerebralis vérzés jár. Gyakorisága 0,5-1%. Kockázatát fokozza: 65 év feletti életkor, 70 kg-nál kisebb testsúly, a felvételkor mért magasabb vérnyomás. Az alteplase alkalmazása is az intracranialis vérzés nagyobb kockázatával jár. A streptokinase kezelés mellett allergiás reakció, esetenként súlyos anaphylaxia is előfordulhat, ezért ismételt alkalmazása az első kezelést követő 5 napon túl kontraindikált. Ilyenkor alteplase a választandó kezelés.

Terápiás célkitűzés

Az infarctusért felelős coronaria ág területén a keringés mihamarabbi helyreállítása, ezáltal a myocardialis necrosis megelőzése, illetve csökkentése. Ezáltal várható a mortalitás csökkenése, megmarad vagy kevésbé károsodik a systolés és diastolés bal kamra funkció, kevesebb lesz a szövődmény (szívelégtelenség, cardiogen shock, malignus ritmuszavar, bal kamrai aneurysma).
Prognózis

A KEZELÉS HATÉKONYSÁGÁT BEFOLYÁSOLJA: Minél kevesebb idő teljen el a fájdalom kezdetét követően. A leghatékonyabb a 3 órán belül elvégzett thrombolysis. A megfelelő coronariaőrzőbe való érkezést követően a thrombolysis megkezdéséig eltelt idő ne legyen több 30 percnél! A kezelés több haszonnal jár rosszabb prognosztikus tényezők esetén: anterior lokalizációjú AMI; alacsony vérnyomás (RR 100 Hgmm); nagyobb szívfrekvencia (P 100/min).
Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Temesvári A, Gyenes G.: Kardiológia 2000, Melánia Kiadó Kft, 2000, 164-180.; Ohman EM, Harrington RA, Cannon CP, Agnelli G, Cairns JA, Kennedy JW: Intravenous thrombolysis in acute myocardial infarction Chest 2001; 119: 253S-277S.