Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. márc. 24. péntek Gábor, Karina


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Akut perifériás artériás elzáródás
 
A betegség meghatározása

Az akut artériás occlusio gyakori okai az artériás embolus, az artériás thrombosis és az artériákat is érintő trauma. Artériás emboliáról akkor beszélünk, ha az érpályába, proximálisabb pontjáról distalis irányba haladva, az artériát elzáró anyag kerül. Az artériás emboliák hátterében 85%-ban intracardialis thrombus áll (pitvarfibrillatio-bal pitvari thrombussal, vagy bal kamrai thrombus). Ritkábban levegő, zsír, tumor vagy idegentest is elzárhatja az artériás keringést. Egyre gyakoribb a iatrogen ok is, mint a diagnosztikus vagy terápiás célú artériás katéteres beavatkozás szövődménye. Artériás thrombosisról akkor beszélünk, ha az arteriosclerotikus erek kritikus szűkületei között lokális thrombus képződik, amely elzárja a maradék érlument. Meglévő krónikus betegség (arteriosclerosis obliterans) akut rosszabbodásáról van szó. Traumák: tompa sérülések, fracturák, dislocatio egyaránt oka lehet akut artériás elzáródásnak.
Osztályozás, típusok

Az artériás érrendszer akut elzáródását és következményes ischaemiát okozhat: embolia (thromboembolia a bal szívfélből, levegő, tumor, zsír, idegentest), artériás thrombosis, külső kompresszió (trauma, anatómiai rendellenesség), dissectio (leggyakrabban az aortán).
Hemosztazeológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Boda Zoltán
tanszékvezető egyetemi tanár
DEOEC II. sz. Belgyógyászati Klinika
Szerző:

Prof. Dr. Boda Zoltán
tanszékvezető egyetemi tanár

DEOEC II. sz. Belgyógyászati Klinika
Lektor:

Prof. Dr. Udvardy Miklós
klinikaigazgató, egyetemi tanár

DEOEC II. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Tünetek

Az artériás embolia tünetei: hirtelen, villanásszerű kezdet, erős fájdalom, az elzáródástól distalisan artériás pulsatio nem tapintható, hideg, sápadt végtag, érzés-, és mozgáskiesés a végtagban. Trauma esetén érsérülésre a következő tünetek esetén kell gondolni: nagy artériás vérzés, kiterjedt és fokozatosan növekvő vérömleny, a perifériás pulzus eltűnt, vérnyomásesés és/vagy shock.
Általános vizsgálatok

Artériás érsérülés diagnosztikai lépései: fizikális vizsgálat, Color-Doppler vizsgálat, angiographia, a műtéti feltárás során diagnosztikai lépések.
Célzott vizsgálatok

Az akut artériás embolisatio diagnózisához angiographia végzése nem feltétlenül szükséges, a klinikai kép és a Color-Doppler vizsgálat eredménye alapján a diagnózis felállítható. Artériás thrombosis esetén az angiographia jelentősége nagy, mert felvilágosítást nyújt az elzáródás pontos lokalizációjáról és a befogadó pálya állapotáról is.

Differenciáldiagnosztika

Az artériás embolus illetve az artériás thrombosis elkülönítésében az alábbiak segítenek. Artériás thrombosis mellett szól: a tünetek lassabban alakulnak ki, és nem olyan súlyosak, mint emboliában, szívbetegség hiánya az anamnesisben, korábbi claudicatiós panaszok, sokszor a másik végtagon is észlelhető pulzushiány, érzörejek észlelése, konzervatív terápiára is javulás észlelhető (anticoagulálás, thrombolysis, haemodilutio).
Terápia

Gyógyszeres kezelés

A végtagokon kialakuló akut artériás embolia kezelése többnyire érsebészeti feladat. 1963-ban ismertette Fogarty a ballon-katéteres embolectomiás módszerét, amely alapvető fordulatot hozott a a perifériás artériás embolusok kezelésében. Az új műtéti eljárás után a mortalitás 50%-kal, az amputációk gyakorisága 35%-kal csökkent. Az embolectomiát általános sebészeti osztályon is el kell tudni végezni. A proximális artériás érbetegség, a nagy tömegű thrombus, a proximalis érben jelenlevő occlusio arra utal, hogy az érsebészeti megoldás lesz eredményes. Az érsebészeti beavatkozások szinte kivétel nélkül heparin-védelemben történnek (általában continuus heparinkezelést alkalmaznak, szigorú laboratóriumi kontroll mellett). Artériás embolectomiát követően tartósan heparin-, majd kumarinkezelés indokolt. Nagy rizikójú betegekben kumarin és aszpirin (napi 80-325 mg) együttes alkalmazása is indokolt. Ismételt artériás érműtött betegeinkben többszörös antithrombotikus kombinációt is sikerrel alkalmazunk (kumarin/INR 2,0-3,0/), mellette napi 100 mg aszpirin és 75 mg Plavix. Ritkán az embolus olyan kis artériát érint, amely érsebészeti úton már nem távolítható el, ekkor thrombolytikus terápia végzése indokolt. Szemben a vénás thromboemboliák kezelésével, artériás thromboembolia eseteiben a lokális thrombolysist kell előnyben részesíteni. A lokális thombolytikus terápiát akut artériás elzáródás nem-sebészeti megoldására Dotter 1974-ben alkalmazta először. Napjainkban a legjobb eredmények lokális rt-PA (Alteplase inj.) alkalmazásával érhetők el. Az időfaktor is kedvező, a tünetek jelentkezését követően 14 napig sikerrel feloldható az artériás thrombus. Az ideális megoldás azonban a friss, 24 órán belüli embolia esetében a Fogarty-embolectomia. A sebészi vagy thrombolytikus kezelés választásakor tudnunk kell, hogy thrombolysis után végezhető műtét, műtétet követően azonban legalább 10 napig kontraindikált a thrombolytikus kezelés. Thrombolysist követően is anticoagulans és vérlemezkegátló kezelést alkalmazunk. Artériás thrombosis esetén, ha az angiographia alapján a kiáramlási pálya sebészileg nem megfelelő, műtét előtt meg kell kísérelni thrombolysissel megfelelő befogadó pályát biztosítani. A szükséges rekonstrukciós érműtét ezt követően végezhető csak el. Amennyiben thrombolysis után sincs megfelelő befogadó érpálya, csak konzervatív kezelés alkalmazható. A folyamat progressziója és gangraena kialakulása esetén az amputáció elkerülhetetlen.

Kiegészítő információk

A betegtájékoztatás alapelvei

Artériás érbetegeknek szigorúan tilos a dohányzás. Magasvérnyomás-betegség kezelése, a cukorbaj gondos beállítása és rendszeres ellenőrzése elengedhetetlen. A humoralis rizikófaktorok közül a cholesterin, a fibrinogén, a homocystein és a húgysav említhető. Rendszeres érsebészeti és haemostaseologiai kontroll elengedhetetlen.
Ajánlott irodalom

Boda-Rák-Udvardy: Klinikai hemosztazeológia. Springer Kiadó, Bp., 2000, 131-32. Jackson, MR, Clagett, GP: Antithrombotic therapy in peripheral arterial occlusive disease. Chest, 2001, 119, 283S-299S. Acsády-Nemes: Az érsebészet tankönyve. Medicina Könyvkiadó, Bp., 2001, 186-90. McDermott,MM, Greenland, P, Liu,K et al.: Leg symptoms in peripheral arterial disease associated clinical characteristics and functional impairment. JAMA, 2001, 286, 1599-606.

Szakrendelések

DEOEC I. Sebészeti Klinika Érsebészeti Szakambulancia (keddi napon). DEOEC II. Belgyógyászati Klinika Belgyógyászati Angiológiai Szakambulancia (hétfői napon).