Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 23. hétfő Gyöngyi


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Antithrombotikus kezelés akut coronaria-szindrómában
 
A betegség meghatározása

Az acut coronaria syndroma (ACS) a mai értelmezés szerint a koszorúérbeli áramlás átmeneti vagy végleges zavarán alapuló, mellkasi fájdalommal és különböző fokú haemodynamicai következményekkel járó klinikai tünetegyüttes. A vérkeringés károsodásának mértéke a szívizom hypoxiájában tükröződik, s az állapot súlyosságától függően instabil angináról (valójában a világszerte elfogadott és alkalmazott elnevezés pontatlan, hisz nem az angina, hanem az azt kiváltó coronariaáramlás instabil), non-Q infarctusról, Q infarctusról, s a legsúlyosabb formaként a hirtelen szívhalálról beszélünk. Az instabil anginát és a non-Q infarctust a hasonló patogenetikai és klinikai jellemzők miatt közösen instabil coronaria-arteria betegségnek is szokás nevezni az irodalomban. A problémakör feldolgozásából adódó statisztikai adatok szerint az ACS meghatározó szerepet játszik a cardiovascularis halálozásban. A világszerte ismert riasztó számok mellett a magyarországi paraméterek is igen kedvezőtlenek, s különösen aggasztó a 40-60 éves férfi populáció veszélyeztetettsége. A kórkép egyik formájában sem a diagnosztika a legnehezebb probléma, mert a ma rendelkezésre álló lehetőségek (humorális paraméterek, electrocardiogram, echocardiographia, coronarographia) az esetek döntő részében gyorsan és pontosan biztosítják a kórismét. Az igazán jelentős kérdés az adequat kezelés megválasztása, illetve annak hatásossága. Beavatkozásainkkal minden esetben az az alapvető stratégiai cél, törekvés, hogy javítsuk, állítsuk helyre, stabilizáljuk a coronaria-áramlást, s ezzel lehetőség szerint minél több myocardiumot mentsünk meg az elpusztulástól, hisz a további kilátásokat ez a tény határozza meg. A coronaria-áramlás zavaraival kapcsolatos különböző haemodynamicai és klinikai következmények uralása rendkívül komplex terápiát igényel, melynek döntő eleme, hogy a többes támadáspontú antithromboticus beavatkozás mennyire sikeres. Az ACS antithromboticus kezelésében el kell választanunk egymástól az instabil coronaria-arteria betegséget és a (Q) infarctust, illetve annak ST elevációval járó kezdeti fázisát, mert a jelentős hasonlóságok mellett alapvető különbség is van a terápiában.
Hemosztazeológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Boda Zoltán
tanszékvezető egyetemi tanár
DEOEC II. sz. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Tünetek

1. INSTABIL CORONARIA-ARTERIA BETEGSÉG: Az EKG képen az ST szakasz depressziója és T hullám elváltozások láthatók.

2. Q-MYOCARDIALIS INFARCTUS: Az EKG vizsgálattal az ST szakasz szignifikáns elevációjával járó, s meglehetősen jól lokalizálható transmuralis keringészavar végeredményeként alakul ki.

Terápia

Gyógyszeres kezelés

1. INSTABIL CORONARIA-ARTERIA BETEGSÉG: Lehetőleg azonnal thrombocyta-aggregáció gátló kezelést kell kapnia a betegnek. Amennyiben nincs ellenjavallat, 250-300 mg aspirin adandó, mely orálisan, vagy intravénásan is bevihető, s a későbbiekben is folytatni kell napi 100 mg adagban. Adott esetben szükség szerint alternatívát jelent a salicyl helyett a ticlopidin, vagy a még hatásosabbnak tűnő clopidogrel. A vérlemezkeaktivitást gátló glycoprotein IIb/IIIa receptor blokkolók valamelyikének adása ma már bizonyítékokon alapuló klinikai gyakorlat. A kezelés másik fő iránya az intravasalis thrombus kialakulása elleni küzdelem, vagyis az anticoagulans heparin terápia. Lényegében együtt indítjuk az aspirinnel a heparin medikációt. Ma főképpen a kis molekulatömegű heparint ajánlják, s több kitűnő készítmény áll rendelkezésre. Feltétlenül előny a nem frakcionált heparinnal szemben a hosszabb felezési idő, a kevesebb vérzéses szövődmény, valamint a monitorozás szükségtelensége. A javasolt heparin adag napi két alkalommal 100 NE/ttkg, s a továbbiaktól függően adása 7-10 napig folytatandó. Az irodalmi adatok nem erősítették meg a kórképben a thrombolysis létjogosultságát. Természetesen, amennyiben a komplex kezeléssel sem stabilizálható a coronariakeringés, s a beteg nem válik angina-mentessé, egyetlen további lehetőségként invazív coronarographiával szükséges tisztázni a pontos angiológiai viszonyokat, s lehetőség szerint elvégezni az adequat revascularisatiót.

2. Q-MYOCARDIALIS INFARCTUS: Amennyiben az időbeli – a hyperacut tünetek kezdete 1-2, esetleg 6-nál kevesebb, de nem több 12 óránál – viszonyok kedvezőek, ellenjavallat hiányában reális esély van a sikeres thrombolyticus (fibrinolyticus) kezelésre. Az esetek nagy részében streptokinase-t alkalmazunk (1,5 ME egy óra alatt) intravénás infúzió formájában, majd általában 3-4 óra múlva az APTI szoros ellenőrzése mellett (1.5-2-szeres megnyúlása a kívánatos) 1000 E/óra Na-heparin adandó, majd kis molekulatömegű készítménnyel folytatható a terápia. A tapasztalat szerint a szöveti plasminogen aktivátorral (tpA) végzett thrombolysis fiatalabbaknál, hat órán belüli eseteknél, s különösen anterior, vagy rossz prognózisú inferior (jobb kamra diszfunkciós) infarctusban ajánlott. A terápiát 15 mg intravénás alteplase beadásával kezdjük, majd fél óra alatt 50, s újabb óra alatt további 35 mg-ot infundálunk. A tpA kezelés indításakor 5000 E Na-heparint kell adnunk bolusban, majd 1000 E/óra folyamatos infúzió szükséges 48 órán keresztül. A thrombolyticus terápiával szinkron kap a beteg aszpirint is az előzőekben megadottak szerint. A mai felfogásban – a megfelelő feltételek meglétekor – acut myocardialis infarctusban az első teendő lehet az invazív diagnosztika, s revascularisatióként a percutan transluminalis coronaria angioplastica (PTCA), esetleg stent behelyezése. Főleg a viszonylag fiatalabb betegeknél választják ezen agresszívabb kezelési változatot.

ÖSSZEFOGLALÁS: Az előbbiekben – a fejezet címének megfelelően – az ACS antithromboticus terápiájának lehetőségeit mutattuk be, de hangsúlyozzuk, hogy a komplex kezelés részét képezik a nitrátok, a béta-blokkolók, adott esetben a kalcium-csatorna gátlók, szükség szerint más antiarrhytmiás szerek, az analgetikumok, szedatívumok is.

Kiegészítő információk