Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. márc. 24. péntek Gábor, Karina


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Diffúz intravascularis coagulatio (DIC)
 
A betegség meghatározása

A DIC szisztémás thrombohaemorrhagiás szindróma, ahol a coagulatio és a fibrinolytikus rendszer aktiválódik, és a természetes anticoagulansok (antithrombin, protein-C és –S) mindig megfigyelhető. Primér DIC nincs, mindig másodlagos megbetegedés. Korábban nevezték consumptiós coagulopathiának is, amely nem volt teljesen helytálló elnevezés, mert az alvadási faktorok nagy része nem consumptio áldozata, hanem a képződött plasmin degradálja azokat. A DIC-es esetekben többnyire a vérzékenység igen látványos, előtérben áll, ugyanakkor a micro- és macrothrombusok, melyek súlyos szervi károsodásokat okoznak, s nem ritkán a beteg halálához vezetnek sokszor rejtve maradnak.
Osztályozás, típusok

Klinikailag célszerű akut fulminans DIC-et és krónikus DIC-et elkülöníteni. A DIC interdisciplinaris megbetegedés. A teljesség igénye nélkül felsorolunk néhány fontosabb okot, melyek DIC-hez vezethetnek. Nőgyógyászati DIC-ek: korai lepényleválás, magzatvíz embolia, placenta ruptura (thromboplastikus anyagok kerülnek a keringésbe), halott magzat szindróma (necrotikus fetalis fehérjék, enzimek kerülnek a keringésbe), eclampsia, intrauterin fertőzések (szeptikus abortus, ante- és postparturialis fertőzések). Belgyógyászati DIC-ek: intravascularis haemolysis (transzfúziós szövődmények). A DIC oka a vörösvérsejtekből kiszabaduló ADP és a vvs-membrán foszfolipid aktivitása, amely a vérlemezkéket és a coagulatiót egyaránt aktiválja, Gram-negatív baktériumok (meningococcus) által indukált DIC-ek, Gram-pozitív baktériumok által indukált Dic-ek (splenectomián átesettek pneumococcus sepsise). Extrém rapid lefolyása, fulminans DIC-et okozhat, amely beavatkozás nélkül néhány óra alatt a beteg halálához vezethet, vírusinfekciókhoz is társulhat (HIV-, hepatitis, cytomegalovírus-fertőzések, varicella), gyakori a DIC (különösen a krónikus, kompenzált forma) kiterjedt malignus betegségekben (tüdő-, vese-, prostata-, emlő- és gastrointestinalis rákok), a malignus haematologiai betegségek közül elsősorban az akut promyelocytás és myelomonocytás leukaemiákhoz társulhat DIC, de paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuriában és polycythaemia rubra verában is megfigyelhető, acidosissal járó állapotok. Sebészi DIC-ek: nagy szövetsérüléssel járó traumák (polytraumatisatio), égés, agyszövet sérülései során (koponyasérültek), aorta ballonpumpa.
Patogenezis, patomechanizmus

A DIC patomechanizmusában két kulcsenzim, a trombin és a plazmin játssza a főszerepet. Ha a keringésben trombin circulál, fibrinopeptid-A-t és –B-t hasít le a fibrinogénről, a maradék rész a fibrinmonomer. A fibrinmonomerek polimerizálódnak, s ezzel kezdetét veszi a fibrinháló kialakulása, amely már megnehezíti, gátolja a normális vérkeringést a microcirculációban. A keletkező microthrombusokba thrombocyták épülnek be, amelynek következménye thrombocytopenia lesz. A koaguláció aktiválódása során azonban nemcsak trombin hanem plazmin is képződik. Plazmin hatására fibrinogen/fibrin degradációs termékek (X, Y, E, D fragmentek) képződnek, az FDP-k kötődhetnek a fibrinmonomerekkel is. Az FDP-k közül a D- és E-fragment kötődik a thrombocytamembránhoz, amely thrombocytopathiát okoz. A plazmin hasítja a FXIII által már keresztkötéseket is tartalmazó fibrint, így képződik a D-Dimer. Összegezve tehát a keringő trombin mikro- és makrothrombosisok kialakulását eredményezi, míg a keringő plazmin elsősorban a vérzékenység kialakulásáért tehető felelőssé. A szeptikus DIC-ek patomechanizmusában a keringésbe kerülő endotoxinok, illetve a baktériumokat borító lipopoliszacharidok szerepét kell hangsúlyozni, mint aktiváló tényezőket. Endotoxin hatására cytokinek, mindenekelőtt IL-6 és tumornecrosis-alfa (TNF-a) kerül a keringésbe. A TNF-a hatására a monocyták felületén nagy mennyiségű szöveti faktor jelenik meg, s ezzel a coagulatio aktiválódik.
Hemosztazeológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Boda Zoltán
tanszékvezető egyetemi tanár
DEOEC II. sz. Belgyógyászati Klinika
Szerző:

Prof. Dr. Boda Zoltán
tanszékvezető egyetemi tanár

DEOEC II. sz. Belgyógyászati Klinika
Lektor:

Prof. Dr. Udvardy Miklós
klinikaigazgató, egyetemi tanár

DEOEC II. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

A DIC-ben egyszerre vannak jelen a thrombotikus és a haemorrhagiás jelek. Gyakoribb tünetek: láz, hypotensio, acidosis, proteinuria, hypoxia, bőrvérzések (petechia, purpura), vérzés a szúrcsatornák mentén, generalizált vérzékenység jellemző, a DIC-es beteg minimum három, különböző területből vérzik.
Célzott vizsgálatok

Jellemző laboratóriumi eltérések DIC-ben: thrombocytopenia, fragmentocyták a perifériás vérképben, alacsony fibrinogénszint, megnyúlt alvadási idők (PI, APTI, TI), FDP, D-dimer szaporulat, pozitív Aggristin-precipitációs teszt, csökkent antithrombin szint, prothrombin fragment 1+2 és fibrinopeptid-A szaporulat.

Differenciáldiagnosztika

Az alábbi kórképektől kell a DIC-et elkülöníteni: TTP-HUS, ITP, primér fibrinogenolysis, HIT és HITT, HELLP, praeeclampsia, eclampsia.
Terápia

Gyógyszeres kezelés

Nagy számú beteget magában foglaló klinikai tanulmányok eredményei DIC vonatkozásában nem állnak rendelkezésre. Ettől függetlenül néhány általános alapelv a terápiát illetően megfogalmazható. Az egyik legbiztosabban kimondható terápiás elv, hogy ha a DIC oka megszüntethető, akkor elsősorban erre kell törekedni (például nőgyógyászati DIC-ek). Szepszisben a jól megválasztott antibiotikus terápia, a shock elleni küzdelem,a volumenpótlás, a nagy dózisú glükocorticoidok alkalmazása megállíthatja a DIC folyamatát. A DIC terápiájában az egyik kulcskérdés a heparin alkalmazása. Ha a folyamat súlyos és elhúzódó (4-6 óránál hosszabb), a thrombotikus tendencia megállítása céljából kis dózisú heparin-kezelés bevezetése ajánlható. Ilyenkor leghelyesebb infuziós pumpa segítségével 7 E/ttkg/óra dózisban Na-Heparin infúziót alkalmazni. Csak kis heparindózisok alkalmazása megengedett! Újabban összehasonlították az LMWH hatását a hagyományos heparin kezeléssel DIC-ben: a kétféle heparinos csoportban nem különbözött a mortalitás, de az LMWH csökkentette a DIC-es vérzékenységet és javította a szervi hypoxia tüneteit. Kontraindikált heparin alkalmazása DIC-ben központi idegrendszeri vérzés gyanúja esetén, heveny májelégtelenség és fulminans DIC eseteiben. Fulminans DIC esetén antithrombin koncentrátum adását ajánlják, különösen akkor, ha ismert, hogy az antithrombin szint 70 % alatti. Az antithrombin koncentrátum alkalmazása különösen indokolt lehet újszűlöttkori DIC-ek esetén (purpura fulminans), hiszen újszülöttekben az antithrombin aktivitás egyébként is csekély. Sikerrel alkalmazható még antithrombin koncentrátum septikus DIC-ekben is. Substitucióként mosott vvt koncentrátum, thrombocyta koncentrátum, humán albumin alkalmazására kerülhet sor. A DIC terápiájának másik kényes kérdése a fibrinogéntartalmú vérkészítmények (friss fagyasztott plazma, cryoprecipitatum, friss teljes vér) alkalmazásának dilemmája. A plazmin ugyanis gyorsan degradálja a fibrinogént és a többi értékes alvadási faktort is, a keletkező degradációs termékek pedig csak növelik a vérzékenységet. Önmagában tehát ez a típusú kezelés nem segít, inkább veszélyes, fokozza a szervek hypoxiáját, növeli a vérzékenységet, ronthat a beteg állapotán. Megkísérelhető azonban vérkészítmény alkalmazása akkor, ha anticoagulans (heparin vagy heparin+antithrombin koncentrátum) alkalmazása előzte meg. Fibrinolysisgátló (tranexamsav=Exacyl inj., tbl.) alkalmazásának akkor van értelme, ha az a2-antiplasmin szintje jelentősen csökkent (<50%). Akut promyelocytás leukaemiához társult DIC kezelése során többen is jó tapasztalatokat szereztek Exacyl alkalmazásával. Kevesebb volt a vérzéses szövődmény, csökkenthető volt a felhasznált thrombocyta koncentrátum mennyisége. Előnyös alkalmazása primér fibrinogenolysis eseteiben is. Haematuria esetén fibrinolysis gátló szer alkalmazása kontraindikált, mert az ureterekben thrombus alakulhat ki, melynek eltávolítása komoly gond.

A DIC KEZELÉSÉNEK ÖSSZEFOGLALÁSA: A primér ok megszüntetése, tüneti kezelés (shocktalanítás, antibiotikum, steroid), heparin (7 E/ttkg/óra) és antithrombin koncentrátum, vérkészítmények (FFP, thrombocyta koncentrátum), fibrinolysisgátlók alkalmazása. Fontos még megjegyezni, hogy krónikus, kompenzált DIC-et, amikor vérzés nincs, nem szükséges kezelni!

Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Boda-Rák-Udvardy. Klinikai hemosztazeológia. Springer Kiadó, Bp., 2000, 234-42.

Szakrendelések

DEOEC II. Belklinika, Haemostasis Szakrendelés (hétfői napon).