Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 23. hétfő Gyöngyi


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Heparin-indukálta thrombocytopenia és thrombosis (HIT és HITT)
 
A betegség meghatározása

A leggyakoribb gyógyszer indukálta thrombocytopenia. Elkülönítünk HIT-I-et, amely nem-immunológiai patomechanizmusú, enyhe heparin indukálta thrombocytopenia, a kezelés 1-5. napján jelentkezik. A thrombocytaszám csökkenése a kiindulási érték 30%-nál nem több. Kezelést nem igényel, a heparin alkalmazása is folytatható. Egészen más jellegű a HIT-II, amely a heparinkezelés 5. napja után jelentkező súlyos heparin indukálta thrombocytopenia, immunológiai patomechanizmusú, s azonnali beavatkozást igényel. A thrombocyta szám a kiindulási érték felénél kevesebb vagy <100 G/l. Mindennemű heparin alkalmazását azonnal fel kell függeszteni. A továbbiakban a fejezetben csak a HIT-II-t tárgyaljuk részletesen. HITT-ről beszélünk, ha a heparin indukálta thrombocytopeniához újabb thrombosis társul. Klinikailag igen súlyos állapot, többnyire a beteg életét akutan veszélyezteti.
Osztályozás, típusok

HIT-I = nem immun, enyhe, a kezelés 1-5. napján jelentkező thrombocytopenia. HIT-II = a heparin kezelés 5. napja után jelentkező, immunológiai jellegű, súlyos thrombocytopenia. HITT = heparin indukálta thrombocytopenia újabb thrombosissal.
Patogenezis, patomechanizmus

A HIT-II patomechanizmusában a heparin kötődik a thrombocyták 4. Faktorához, ami egy antiheparin tulajdonságú fehérje (heparin-PF4 kötés). Ezt követően antitest (IgG) termelődik az előbbi komplex-szel szemben. Az így kialakult immunkomplex a thrombocyta-Fc receptorának közelében képződik, s ez thrombocyta aktivációt, thrombocyta-aggregációt eredményez. Ekkor újabb PF4 release következik be, újabb komplex termelődik, s a folyamat felgyorsul. Súlyos thrombocytopenia alakul ki. Az immunkomplex az endothelsejtek felületén elhelyezkedő heparinoidokhoz is kötődik, endothelsejt-károsodás, vasculitis alakul ki, amely a thrombocyta-aggregátumokkal együtt újabb thrombosisok alapját képezi.
Hemosztazeológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Boda Zoltán
tanszékvezető egyetemi tanár
DEOEC II. sz. Belgyógyászati Klinika
Szerző:

Prof. Dr. Boda Zoltán
tanszékvezető egyetemi tanár

DEOEC II. sz. Belgyógyászati Klinika
Lektor:

Prof. Dr. Udvardy Miklós
klinikaigazgató, egyetemi tanár

DEOEC II. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

A heparinkezelés során súlyos thromocytopenia alakul ki, a thrombocytaszám <100 G/l, vagy a kiindulási érték felénél kevesebb, a thrombocytopenia egyéb oka kizárható.
Célzott vizsgálatok

Thrombocyta-aggregációs teszt eredménye pozitív, C14-serotonin-release (aktivációs teszt) eredménye pozitív, ELISA (az immunkomplex direkt kimutatása) pozitív.

Differenciáldiagnosztika

A HIT-II –t el kell különíteni az alábbi kórképektől: ITP, DIC, TTP-HUS. A HIT-II gyakorisága: Hagyományos, frakcionálatlan heparint (UFH) alkalmazva a HIT-II gyakorisága megközelíti a 3%-ot. LMWH alkalmazása esetén ennek ezred része 0,003%. Tehát LMWH alkalmazása esetén a heparin indukálta thrombocytopenia gyakorisága kifejezetten csökken. UFH: LMWH = 1000:1.
Terápia

Gyógyszeres kezelés

HIT-II esetén a heparin kezelést azonnal fel kell függeszteni, s az alábbi szerek alkalmazása merülhet fel: rekombinált hirudin (Refludan injekció), danaparoid (Orgaran injekció), argatroban. A rekombinált hirudin (Refludan, 1 amp. = 50 mg). Alkalmazási módja: folyamatos infúzióban: 0.1 mg/ttkg/óra dózisban. 25 mg (fél ampulla) naponta kétszer sc. inj. formájában. Hirudin alkalmazása esetén a laboratóriumi kontroll az APTI, amely legyen a kontroll 1.5-2.5-szerese. Speciális teszt az „Ecarin Clotting Time” (ECT), a hirudin terápia vezetésére ajánlják, csak nagyon kevés helyen elérhető. Saját tapasztalatunk szerint az APTI jól helyettesíti az ECT-t hirudin terápia során. A hirudinnak jó antidotuma nincs. Vérzés esetén DDAVP (Octostim inj.) alkalmazása ajánlott. Súlyos vérzés esetén Haemate-P vagy Novoseven is alkalmazható. A hiruin védelmében a kumarinkezelés ugyanúgy elkezdhető, mint heparinkezelés során, s a hirudin kimarad, ha az INR >2.5. Ezek közül a legtöbb tapasztalat a rekombinált hirudinnal gyűlt össze, így elsősorban ennek alkalmazását ajánlják. Kivételt képez a terhességben kialakult heparin indukálta thrombocytopenia, ekkor a kismolekulatömegű hirudin nem alkalmazható, helyette Orgaran a választandó szer. Nem adható hirudin terhességben kialakult heparin-thrombocytopenia esetén (mert a hirudin kis molekula, s áthatol a placentán). Terhességben kialakult HIT-II esetén danaparoid (Orgaran injekció) alkalmazása ajánlott. Az ekkor végzendő laboratóriumi kontroll az anti-FXa meghatározás. Gyermekkori HIT/HITT esetén hirudin vagy Orgaran egyaránt alkalmazható. HIT/HITT esetén az LMWH-k alkalmazása is egyértelműen kontraindikált. Thrombocyta koncentrátum adása is kontraindikált HIT-II-ben. Súlyos haemorrhagia esetén azonban alkalmazása megfontolható, különösen akkor, ha a heparin kezelés már legalább 24 órája kimaradt.

Kiegészítő információk

A betegtájékoztatás alapelvei

A beteg a későbbiekben se kapjon soha többet heparint.
Ajánlott irodalom

Boda-Rák-Udvardy: Klinikai hemosztazeológia. Springer Kiadó, Bp., 2000, 250-55.

Szakrendelések

DEOEC II. Belklinika Haemostasis Szakrendelés (hétfői napon).