Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. feb. 25. szombat Géza


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Phlebothrombosis profunda
 
Egyéb megnevezés

Mély véna thrombosis.
A betegség meghatározása

Phlebothrombosis profundáról (mély véna thrombosis=MVT) akkor beszélünk, amikor a vénás érrendszerben thrombus alakul ki anélkül, hogy a vénafalban gyulladásos jelenségek lennének. Phlebothrombosis elsősorban örökletes okok miatt (familiaris thrombophiliák) és rossz keringési viszonyok miatt jön létre. Az MVT jellemzője, hogy a gyulladás hiánya miatt a thrombus nem tapad szorosan az érfalhoz (szemben a felületes thrombophlebitissel), s ezért sokkal nagyobb a vérrög leszakadásának veszélye (pulmonalis embolia).
Osztályozás, típusok

A MVT bármely mély vénában előfordulhat, mégis leggyakrabban az alsó végtag mély vénáiban alakul ki. Az összes MVT 90%-a az alsó végtagokban jön létre. Az alsó végtagi MVT-k nagyobbik fele a térd feletti vénákat érinti (proximális thrombosis), csak kb. 25 %-uk cruralis (térd alatti lokalizáció). Nem ritka a multiplex és a bilateralis előfordulás sem. A vénás thrombosis sokszor alattomosan jelentkező betegség (nem-occlusiv forma), máskor látványos térfogatkülönbség észlelhető a két alsó végtag között (occlusiv forma). Utóbbi esetben a thrombosis felismerése természetesen sokkal könnyebb. Thrombosis előfordulhat a felső végtag mély vénáiban, a hasüregi szervek vénáiban, az agy vénás sinusaiban is. A MVT-k gyakran a nagy műtétek és a súlyos betegségek szövődménye. Gyakori betegség, évente 100 ezer lakosra 150-160 MVT-vel lehet számolni. Fiatalokban ritkább, 60 év felettiekben gyakoribb megbetegedés. A rizikófaktorok közül fontos a familiaris thrombophilia, tartós fekvéssel együttjáró belgyógyászati megbetegedések, nagy műtétek, orthopaediai csípő- és térdprothesis műtétek, végtagi-medencei traumák, thromboemboliás megbetegedés az anamnesisben, malignus alapbetegség, orális contraceptiv- vagy hormonpótló kezelés, terhesség, stroke, vérképzőszervi megbetegedések. A phlegmasia a végtagi mély véna thrombosis legsúlyosabb formája, a végtag keringése ezekben az esetekben csak sikeres thrombolysissel vagy műtéttel (vénás thrombectomia) menthető meg. Phlegmasia coerulea dolens: a végtag mély vénás keringési elégtelenségének súlyos zavara, amikor a végtag egészének vénás keringése zavart szenved. Phlegmasia alba dolens: a súlyos végtagi mély vénás keringési zavarhoz artériás keringés zavar is társul, s ez a végtag színében is elváltozást eredményez.
Patogenezis, patomechanizmus

A MVT patomechanizmusában a vér tényezőinek megváltozása és a keringés hiánya (stasis) a legfontosabb. A vér tényezői közül a természetes anticoagulansok deficitje vagy defectusa a thrombophilia témakörébe tartozik. A thrombophilia háttere lehet veleszületett vagy szerzett. A veleszületett okok közül a FV-Leiden mutáció és a FII-polymorphizmus a két leggyakoribb és legfontosabb. De a vér összetételének megváltozását észlelhetjük polyglobuliában, polycythaemiában, hyperfibrinogenaemiában is. A mindennapi orvosi gyakorlatban fontos lehet két rizikótényező (egy genetikus és egy szerzett) társulása. Utóbbit figyelhetjük meg fiatal, orális kontraceptív szert szedő nők thromboemboliája során vagy a terhességhez társult thrombosisok eseteiben. Máskor az MVT hátterében egy véna kompressziója (daganat, nyirokcsomó, terhes uterus) áll. Trousseau-szindrómának nevezzük a malignus alapbetegséghez társult vénás thrombosist. Az alapbetegség nem ritkán pancreas- vagy gyomorrák, s a recidív thrombosisok csak felkelthetik a gyanút a háttérben megbúvó daganatos megbetegedés vonatkozásában.
Hemosztazeológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Boda Zoltán
tanszékvezető egyetemi tanár
DEOEC II. sz. Belgyógyászati Klinika
Szerző:

Prof. Dr. Boda Zoltán
tanszékvezető egyetemi tanár

DEOEC II. sz. Belgyógyászati Klinika
Lektor:

Prof. Dr. Udvardy Miklós
klinikaigazgató, egyetemi tanár

DEOEC II. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

A beteg anamnézisében gyakran szerepel előző vénás thromboembolia, családjában halmozottan fordulhat elő thromboembolia, a thrombotikus végtag kissé fájdalmas, feszülő, tömött, „tészta” tapintatú, a bőr fényes, később lividen enyhén elszínezett, a Homans-jel pozitív (hajlított térddel végezve a vizsgálatot, a lábfej dorsalflexiója során a thrombosis helyén fájdalmat jelez a beteg. Hiba, ha a vizsgálatot nyújtott végtaggal végezzük!).
Célzott vizsgálatok

MVT klinikai gyanúja esetén azonnal color-Doppler vizsgálat végzése indokolt. A duplex-scan megbízható módon igazolja vagy kizárja a proximalis MVT-okat. Distalis (térd alatti) thrombosisok esetén a vizsgálat kevésbé megbízható, de gyakorlott vizsgálót feltételezve, ekkor is jól helyettesíti az invazív phlebographiát. Friss thrombosis esetén diagnosztikus segítséget nyújt a D-dimer teszt laboratóriumi vizsgálata is.

Differenciáldiagnosztika

Klinikailag a MVT-t el kell különíteni a felületes thrombophlebitistől, ami inkább véna-gyulladás, nem valódi thrombosis, s nem igényel immobilizálást és anticoagulans kezelés alkalmazása sem indokolt, fontos az akut artériás keringészavartól való elkülönítése is, utóbbi esetben a végtag hideg, igen fájdalmas, s az elzáródástól distalisan artériás pulsatio nem tapintható, s végül nem ritkán MVT-ra utaló panaszok hátterében Baker-cystát diagnosztizál az ultrahangos vizsgáló.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

Profilaxis: A vénás thromboembolia gyakorisága néhány belgyógyászati betegségben thromboprophylaxis nélkül az alábbi: általános belgyógyászati betegek 10-26%, myocardialis infarctus 22%, belgyógyászati intenzív osztály betegei 33%, congestív szívelégtelenség (NYHA III-IV) 40%, stroke 56%. Nagy rizikó esetén naponta 1540-60 NE/ttkg nadroparin (Fraxiparine), vagy 1540 mg (0.4 ml) enoxaparin (Clexane), vagy 155000 NE dalteparin (Fragmin) alkalmazása indokolt.
Gyógyszeres kezelés

MVT akut szakában anticoagulans (heparin- majd kumarin-) kezelés szükséges. A heparinkezelés napjainkban egyre elterjedtebben LMWH alkalmazásából áll. LMWH-t alkalmazva az ajánlott dózis 1mg (100 NE)/ttkg naponta két alkalommal sc. alkalmazva. Laboratóriumi kontroll (anti-FXa meghatározás) nem szükséges, de a kezelés 4-5. napja után kétnaponta a thrombocytaszám kontrollja ajánlható. Általában a kezelés második napján indítjuk a kumarinkezelést (napi 4 mg Syncumarnál sosem többet), s 4-6 napig együtt alkalmazzuk az LMWH-t és a Syncumart. Az LMWH akkor hagyható el, ha két egymást követő napon az INR értéke elérte a 2.0-t. A továbbiakban rendszeres INR kontroll szükséges, amely optimálisan MVT-t követően 2.0-3.0 közötti. Thrombolysisre nagyon ritkán kerül sor, vénás thrombosis esetén a phlegmasiák, a vena cava inferior thrombosis különösen akkor, ha a thrombus elérte a vena renalisok magasságát jelentik a thrombolysis indikációját. Szisztémás thrombolysist alkalmazva óránként 100 000 E streptokinase alkalmazása ajánlott 72 órán át. Laboratóriumi kontroll thrombolysis esetén a thrombin idő, amely legyen a kontroll 2-4-szerese.
Műtéti kezelés

Sebészi megoldás (thrombectomia ) is csak phlegmasia esetén merülhet fel. Vena cava inferior szűrő (Greenfield-filter) beültetésének két indikációja van. 1. Effektív anticoagulans terápia ellenére ismétlődő embolisatio. 2. Masszív MVT mellett akut vérzés (legtöbbször gastrointestinalis vérzés) jelentkezik, ami a további anticoagulans terápia folytatását kontraindikálja.
A kezelés komplikációi

Heparinkezelés során a legsúlyosabb szövődmény a vérzés, s ezen belül is az intracranialis vérzés, ami hagyományos, frakcionálatlan heparint alkalmazva 0.4%-ban, LMWH-t alkalmazva 0.1%-ban fordul elő. Súlyos szövődmény a heparin indukálta thrombocytopenia (HIT), amelyet UFH-t alkalmazva 3%-ban, LMWH-t alkalmazva 0.003%-ban észleltek, tehát LMWH alkalmazása esetén ezerszer ritkábban fordul elő. HIT esetén a heparin (LMWH) azonnali kihagyása indokolt, s helyette rekombinált hirudint (Refludan inj.) kell alkalmazni. Hirudin védelemben a kumarin a heparinhoz hasonló módon beépíthető. A hirudinterápia laboratóriumi kontrolljára megfelelő az APTI mérése, amely legyen a kontroll érték kétszerese.

Követés, gondozás

MVT-t követően kumarinkezelést kell alkalmazni minimum 3 hónapig. Amennyiben ismételt thrombosisról van szó, esetleg a thrombosis hátterében thrombophilia is igazolódott, akkor tartósan, akár a beteg élete végéig kumarinkezelés alkalmazása indokolt. Tartós orális anticoagulans kezelés esetén 4 hetente a prothrombin idő vizsgálata (INR) elengedhetetlen. Kiegészítő terápiaként rugalmas pólya viselése, aktív életmód, szükség esetén hetente 1-2 alkalommal diuretikumok alkalmazása lehet indokolt.
Kiegészítő információk

A betegtájékoztatás alapelvei

Néhány jó tanács MVT-t követően: a beteg tornázzon rendszeresen, külön végezzen lábtornát. Tartós állástól, üléstől, a végtag lógatásától óvakodjon. Forró fürdő, tartós napozás kerülendő. Ne növekedjen a beteg testsúlya. Kényelmes cipőt és harisnyát hordjon. Szükség esetén jó minőségű elasztikus harisnya viselése ajánlott. Tartós utazás során óránként 4-5 percet sétáljon. Pontosan szedje a gyógyszereit. Laboratóriumi kontroll vizsgálatokon rendszeresen jelenjen meg. Familiaris thrombophilia gyanúja esetén családszűrés is indokolt.
Ajánlott irodalom

Boda-Rák-Udvardy: Klinikai hemosztazeológia. Springer Kiadó, Bp., 2000, 164-96.; Acsády-Nemes: Az érsebészet tankönyve. Medicina Kiadó, Bp., 2001, 197-98.

Szakrendelések

DEOEC II. Belklinika Haemostasis Szakambulancia (hétfői napon).