Protein C defectus   A betegség meghatározása A protein C (PC) mennyiségi vagy minőségi zavara fokozott vénás thrombosis-hajlammal jellemezhető állapot, a thrombophiliák egyik klasszikus példája. Veleszületett és szerzett formái ismertek. A veleszületett PC deficit első leírója az amerikai Griffin volt 1981-ben. Autosomalis domináns öröklődésmenetű megbetegedés, prevalenciája 0.2%. A PC-t a májsejtek szintetizálják, képződését a kumarin-készítmények (pl. Syncumar) gátolják. Homozygota állapota már újszülöttkorban purpura fulminanssal fenyeget. Heterozygotákban a thrombosis-rizikó a normális hétszerese. Társulása egyéb thrombophiliával jelentősen növeli a thrombosis-hajlamot. Szerzett formái is ismertek, például DIC-ben, TTP-HUS-ban, súlyos májbetegségben, K-vitamin hiányban vagy kumarin-kezeltekben. Osztályozás, típusok Az 1-es altípust a PC antigén és aktivitás párhuzamos csökkenése jellemzi. A 2-es altípusban a PC fehérje jelen van a keringésben, azonban kóros a fehérje, a PC aktivitás jelentősen csökkent, ennek következménye a fokozott thrombosis-hajlam. Patogenezis, patomechanizmus A PC kémiailag glycoprotein, szintéziséhez K-vitamin szükséges a májsejtekben. A PC génje a 2-es kromoszómán helyezkedik el. Az aktivált protein C (APC)-nek nevezett szerinproteáz prekurzora. A PC az endothelsejtek felületén a thrombomodulin nevű anyaghoz kötődik. A kötött állapotú PC-t képes a thrombin könnyen és gyorsan aktiválni. Így keletkezik az APC, amely a keringésben a FV és FVIII inaktiválására képes. A PC működését támogatja kofaktora, a protein S is. Hemosztazeológia Szakterületi elnök: Prof. Dr. Boda Zoltán tanszékvezető egyetemi tanár DEOEC II. sz. Belgyógyászati Klinika Szerző: Prof. Dr. Boda Zoltán tanszékvezető egyetemi tanár DEOEC II. sz. Belgyógyászati Klinika Lektor: Prof. Dr. Udvardy Miklós klinikaigazgató, egyetemi tanár DEOEC II. Belgyógyászati Klinika Diagnosztika Panaszok, anamnézis Felületes thrombophlebitisek fiatalkorban (<45 év), ismétlődő mély véna thrombosisok fiatalkorban (<45 év), kumarin indukálta bőrnecrosis hátterében is gyakran PC deficit áll, homozygota PC-deficit purpura fulminanas-t okoz újszülöttkorban (súlyos DIC-szerű kép, szervi thrombosisokkal és nagykiterjedésű bőrvérzésekkel), thrombosisok atípusos helyen (hasüreg, intracranialis), thromboemboliás megbetegedések családi halmozódása (szülők, testvérek), thromboemboliák terhesség során és különösen a szülést követő 4-6 hétben. Célzott vizsgálatok A PC defektust laboratóriumi vizsgálat tisztázhatja. Mint általában más thrombophiliákban is, kerülni érdemes a diagnosztikai lépést a thromboembolia akut szakában. Nem vizsgálható kumarinnal (Syncumar) kezelt beteg és terhes sem. Szűrésre funkcionális módszer (chromogen szubszrát) alkalmas. Differenciáldiagnosztika A familiaris thrombophilia egyéb okai, protein-S defektus, antithrombinopathiák, FV-Leiden mutáció, FII-G20210A polymorphizmus, a szerzett thrombophiliák egyéb okai. Terápia Gyógyszeres kezelés A PC deficit következtében kialakuló thrombosis kezelése nem tér el a megszokottól, legfeljebb annyiban, hogy még óvatosabban vezetjük be a kumarint (elhúzódó LMWH-védelem és kis dózisú kumarin kerüljön alkalmazásra). Thromboembolia akut szakában a kezelés a megszokott heparin (LMWH) majd kumarinterápiából áll. Vénás thromboemboliát követően PC-defektus esetén tartósan kumarin (Syncumar) kezelés ajánlott. Amennyiben már volt thromboemboliája a betegnek, tartós oralis anticoagulans terápia indokolt (az INR legyen 2.0-3.0 közötti). Családszűrés is ajánlott. Terhesség esetén tartósan, a terhesség teljes időszakában majd a szülés után további 4-6 hétig LMWH alkalmazása indokolt. Purpura fulminans esetén PC-koncentrátum az adequat szer. Vírus inaktivált PC faktor koncentrátum védelmében bevezetett igen kis dózisú kumarin alkalmazásával kezelhető. Tünetmentes hordozók kezelése nem szükséges, de klinikai panaszok, tünetek esetén azonnali anticoagulans terápia indítása szükséges. Kiegészítő információk Genetikai tanácsadás PC-deficit esetén célszerű genetikai tanácsadás véleményét is figyelembe venni. A betegtájékoztatás alapelvei Legfontosabb a szerzett thrombosis-rizikótényezők ismertetése és kerülése. Orális contraceptív szer használata tilos. Hormonális substitutio alkalmazása tilos. A haemostasis terhelése esetén (műtét, terhesség) fokozott thromboembolia prophylaxis alkalmazása indokolt. Terhességi sajátosságok PC deficit és terhesség társulása esetén a terhesség teljes időszakában és azt követően további 4-6 hétig LMWH prophylaxis alkalmazása indokolt. Ajánlott irodalom Boda-Rák-Udvardy: Klinikai hemosztazeológia, Springer, Bp., 2000, 148-49. Szakrendelések DEOEC II. Belklinika Haemostasis Szakrendelés (hétfői napon).