Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. márc. 24. péntek Gábor, Karina


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Pulmonalis embolia
 
Egyéb megnevezés

Tüdőembolia.
A betegség meghatározása

Ha az arteria pulmonalist thrombus (embolus) zárja el akut pulmonalis emboliáról (PE) beszélünk. A modern diagnosztikai és kezelési lehetőségek ellenére a PE mortalitása napjainkban is nagy. Amerikai statisztikai adatok szerint az összes PE (139/100 ezer lakos/év) kétharmada ma is fatalis. A kardiovaszkuláris halálokok közül a PE a stroke és a myocardialis infarctus után a harmadik helyet foglalja el. Az is tény, hogy a PE a leggyakoribb tüdőbetegség, és megfelelően alkalmazott thromboembolia prophylaxis esetén a leggyakoribb megelőzhető halálok lehetne.
Osztályozás, típusok

A PE-t a klinikai kép súlyossága alapján három csoportba oszthatjuk. Elkülönítünk 1. Enyhe vagy középsúlyos PE-t, normális jobb kamra funkcióval. 2. PE jobb kamra diszfunkcióval, de normális vérnyomással. 3. Masszív PE cardiogen shockkal.
Patogenezis, patomechanizmus

Az életkor, a dohányzás, a magasvérnyomás-betegség nemcsak az artériás thrombosiok, hanem a pulmonalis embolia vonatkozásában is rizikótényezők. Ugyanakkor nem növeli a pulmonalis embolia valószínűségét a nagy cholesterin-szint és a cukorbetegség sem. A pulmonalis embolia fontos rizikótényezői a terhesség, az orális kontraceptív szerek (azok közül is a legveszélyesebbek éppen a legújabb, harmadik generációs orális kontraceptívumok). A postmenopauzában alkalmazott hormonszubsztitúció is fokozza a tüdőembólia veszélyét. Jól ismert a PE és a malignus alapbetegségek közötti erős kapcsolat. A műtétek (kiemelten az orthopaediai csípő- és térdprothesis, a nagy sebészeti beavatkozások, különösen malignus alapbetegséggel), a stroke, a postparturialis időszak nagy rizikót jelentenek. A súlyos belgyógyászati betegségekkel gyakran együtt járó immobilis állapot (idős, daganatos betegek, stroke, myocardialis infactus, cardialis decompensatio súlyos esetei, akut pancreatitis, krónikus bélgyulladások) és a fiatalkori familiaris thrombophiliák együttes előfordulása szintén erős rizikótényezőnek számít. A fatalis pulmonalis embolia gyakoriságát a különböző szakterületeken az alábbi számokkal jellemezhetjük: általános sebészet 0.27%, orthopaed sebészet 0.42%, fertőző betegségek: 0.43%, belgyógyászat: 0.58%, onkológia: 1.13%.
Hemosztazeológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Boda Zoltán
tanszékvezető egyetemi tanár
DEOEC II. sz. Belgyógyászati Klinika
Szerző:

Prof. Dr. Boda Zoltán
tanszékvezető egyetemi tanár

DEOEC II. sz. Belgyógyászati Klinika
Lektor:

Prof. Dr. Udvardy Miklós
klinikaigazgató, egyetemi tanár

DEOEC II. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

Dyspnoe, tachycardia, cyanosis – masszív PE tünetei, szegező mellkasi fájdalom, köhögés, haemoptoe – a pleurához közel elhelyezkedő, enyhébb PE klinikai tünetei, EKG jelei: sinus tachycardia és S1Q3T3 típusú görbe, mellkas rtg: magas rekeszállás az azonos oldalon és Fleischner-féle atelectásiás csíkok, egyébként a PE akut szakában a mellkas rtg vizsgálat eredménye jellemző módon negatív (!), végtagi vagy kismedencei mély véna thrombosis erősíti a PE gyanúját.
Célzott vizsgálatok

D-dimer teszt, vérgázanalízis, LDH izoenzim (LDH3), perfúziós tüdőscan, spirál-CT, MR-angiographia, echocardiographia. A laboratóriumi vizsgálatok közül az ELISA-val mért D-dimer teszt emelhető ki. A meghatározás időigényes (3-4 óra), ügyeletben általában nem elérhető. A latexagglutinatiós módszerrel vizsgált D-dimer teszt, mely sokkal szélesebb körben elterjedt, álnegatív eredményeket adhat. A D-dimer teszt értékelésekor fontos megjegyezni, hogy pozitív eredményt a PE mellett számos egyéb betegségben is észlelhetünk (akut myocardialis infarctus, tüdőrák, pneumonia, súlyos szívelégtelenség), a negatív eredmény azonban rendkívül értékes adat, mert markánsan PE ellen szól. A vérgázanalízis vizsgálata során hypoxaemiát találunk, s ugyanakkor a pCO2 értéke nem emelkedik. Az LDH izoenzimek közül a 3. emelkedett PE-ben. A perfúziós tüdőscan értékes információkat szolgáltat PE-ben, az inhalációs scan helyett ma már elegendőnek tartható a negatív mellkas rtg lelet. S végül két nagyon korszerű, értékes vizsgálatot kell megemlíteni: az egyik a spirál CT (CT-angiographia), a másik a gadoliniummal érzékenyített MR vizsgálat. Az egyik legértékesebb új vizsgálóeljárás akut PE gyanúja esetén a transthoracalis echocardiographia. Akut PE-ben az esetek 40%-ában észleltek jobbkamra diszfunkciót, különösen a súlyos esetekben fontos a vizsgálat elvégzése.

Differenciáldiagnosztika

Akut myocardialis infarctus, aorta-dissectio, pericarditis, pleuritis, pneumonia, reflux oesophagitis, spondylarthrosis. A transthoracalis echocardiographia értékes adatokat szolgáltat a PE differentialdiagnosztikájában is (aorta-dissectio, akut myocardialis infarctus, pericardialis tamponád. Ma már a transthoracalis echocardiographiás vizsgálat eredményén alapul a PE korszerű osztályozása is. Ezen túlmenően természetesen a mellkasi fájdalom szindróma teljes differentialdiagnosztikáját át kell gondoljuk (reflux oesophagitis, pleuritis, pneumonia, spondylarthrosis). A PE diagnosztikájában célszerű az egyszerű, gyors, nem invazív teszteket egymás mellett vizsgálni, például negatív D-dimer ELISA teszt és negatív perifériás color Doppler teszt komoly segítség a PE kizárásában. Ugyanakkor a pozitív echoicardiographiás lelet, pozitív D-dimer ELISA teszttel és color-Doppler teszttel nagymértékben alátámaszthatja a feltételezett PE diagnózisát.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

Lényegében azonos a MVT prophylaxisával.
Gyógyszeres kezelés

Anticoagulans terápia. Ha a beteg nincs cardiogen shockban, hemodinamikailag stabil az állapota, mielőbbi anticoagulans (heparin) elindítása a legfontosabb. PE gyanúja esetén már a diagnosztikai lépések időszakában célszerű 1-2 ml Na-Heparin iv. alkalmazása a thrombin-hatás azonnali felfüggesztése céljából. Hagyományos, frakcionálatlan heparin (UFH) alkalmazása esetén 18 NE/ttkg/óra az ajánlat infúziós pumpa segítségével. Az aktivált partilais thromboplastin idő (APTI) legyen 60-80 sec közötti. A kontinuus heparinkezelést legalább öt napig alkalmazzuk, s a kezelés 2-3. napján kezdjük el a kumarin (Syncumar) alkalmazását. A heparint a Syncumarral együtt adjuk legalább 4-6 napig. A cél INR érték ekkor 3.0 (mivel a párhuzamosan adott heparin kb. 0.5-tel emeli az INR értéket). Az orális anticoagulans terápia időtartama PE után minimum 12 hónap legyen, hajlamosító tényező (thrombophilia) esetén évekig, ha nincs vérzésveszély a beteg élete végéig célszerű anticoagulans kezelésben részesíteni. A cél INR ekkor 2.5 (2.0-3.0 között) legyen, foszfolipid ellenes antitest indukálta PE esetén a cél INR 3.0 (intenzív anticoagulans terápia). Ma már az is egyértelmű, hogy a hemodinamikailag stabil PE esteiben (tehát a gyakoribb enyhe-középsúlyos esetekben) az LMWH-k alkalmazása ugyanolyan biztonságos és eredményes, mint a hagyományos UFH-é. Terhes nők PE-ja esetén a terhesség teljes időszakában LMWH alkalmazása indokolt. Malignus alapbetegség indukálta PE esetén is célszerű tartósan LMWH-t alkalmazni. Thrombolysis PE-ban. Masszív akut PE cardiogen shockkal vagy hemodinamikai instabilitás esetén thrombolysis a választandó kezelés. Nagyobb tanulmányok adatai alapján az összes PE-s eset kb. 10%-ában kerül thrombolysisre sor. Kezelés streptokinase-val: 100 000 E/óra dózisban 24 órán át. Kezelés urokinasezal: 4400 E/ttkg/óra 12 órán át. Kezelés rt-PA-val: 100 mg/2 óra alatt, vagy 0.6 mg/ttkg bolusban. Masszív PE thrombolytikus kezelésére ma rt-PA (Actilase inj.) ajánlható. A 0.6 mg/ttkg dózisban, bolusban alkalmazott dózis költségkímélő és ugyanolyan effektív, mint a két óra alatt bevitt 100 mg-os dózis. A rt-PA használata során gyorsabb hatást tudunk elérni, kevesebb a vérzéses szövődmény is, ugyanakkor a szer kétségtelenül drágább, mint a streptokinase.
Műtéti kezelés

Az akut PE sebészi kezelése közül említeni kell a vena cava inferior filter (Greenfield-szűrő) felhelyezését és az artéria pulmonalis embolectomiáját. A vena cava inferior filter felhelyezésének kétféle indikációja maradt: 1. Olyan masszív vénás thromboemboliák, amikor az anticoagulans vagy thrombolytikus kezelés kontraindikált (pl. akut gastrointestinalis vagy egyéb eredetű vérzés esetei), 2. Recidív PE követekezik be az intenzív és laboratóriumi ellenőrzés alapján effektívnek gondolt anticoagulans kezelés ellenére. Arteria pulmonalis embolectomiára csak angiographiával igazolt, cardiogen shockot okozó, masszív PE esetén kell gondolni, ha a thrombolytikus kezelés kontraindikált vagy sikertelen. Az arteria pulmonalis angiographiát spirál-CT vagy MR-angiographiás izsgálat helyettesítheti. A műtét mortalitása nagy, 10-75 % közötti! Újabb sebészi lehetőség a masszív PE eltávolítása percutan transzvénás katéteres embolectomia segítségével. Ez utóbbi beavatkozás mortalitása kisebb, 18-33% közötti, hazánkban egyelőre nagyon kevés helyen van rá lehetőség. Nagy számú beteget öszefoglaló nemzetközi tanulmány adatai alapján az összes PE-s beteg közül csak 0.6%-ban történt sebészeti beavatkozás.

Követés, gondozás

PE-t követően tartós anticoagulans kezelés indokolt (minimum egy évig), amennyiben thrombophilia vagy egyéb rizikótényező is fennáll akár a beteg élete végéig orális anticoagulans kezelést kell alkalmazni (az INR legyen 2.5 körüli).
Kiegészítő információk

A betegtájékoztatás alapelvei

A betegek figyelmét fel kell hívni a PE jelentőségére (életet veszélyeztető megbetegedés). Fontos a háttér (thrombophilia) gondos tisztázása, adott esetben családszűrés végzése is. A pontos gyógyszerszedés és a rendszeres laboratóriumi ellenőrzés (INR) négyhetente elengedhetetlen.
Ajánlott irodalom

Boda-Rák-Udvardy: Klinikai hemosztazeológia. Springer Kiadó, Bp., 2000, 197-206.

Szakrendelések

DEOEC II. Belklinika Haemostasis Szakrendelés (hétfői napon).