Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. feb. 25. szombat Géza


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Thromboticus microanginopathiák
 
Egyéb megnevezés

Thrombotikus thrombocytopeniás purpura (TTP)=Moschcowitz szindróma. Haemolytikus uraemiás szindróma (HUS)=Gasser-kór.
A betegség meghatározása

A thrombotikus thrombocytopeniás purpurát (TTP) és a haemolytikus uraemiás szindrómát (HUS) közös néven thrombotikus microangiopathiának (TMA) is nevezik.
Patogenezis, patomechanizmus

A thrombotikus microangiopathia patophysiologiai háttere jórészt ma is megoldatlan. Mi okozza a váratlanul, egyik-napról a másikra kialakuló drámai tüneteket? Egy ismeretlen thrombocyta aggregáló faktor jelenik meg a vérben, vagy az érfalban történik valami olyan lokális elváltozás, amely microthrombusokat eredményez, vagy esetleg mégis plazmatikus tényező felelős a rendkívül súlyos tünetekért? A betegség friss fagyasztott plazma (FFP) adásával gyógyítható. De hogyan hat az FFP, hiányt pótol, ha igen minek a hiányát, vagy éppen ellenkezőleg, thrombocyta aggregátiót gátló anyagot tartalmaz? Mi a primér: az endothelsejt károsodása vagy a thrombocyta-aggregátum képződése? A TMA közös jellemzője a microangiopathiás haemolytikus anaemia, a thrombocytopenia és a microthrombosisok kialakulása különböző szervekben (elsősorban az agyban TTP esetén, illetve a vesékben HUS-ban). A TMA lehet primér, ekkor semmi egyéb kiváltó alapbetegség nem igazolható, máskor jól ismert kórképek talaján jön létre a TMA (pl. daganatos betegségek, SLE, terhesség, HIV-fertőzés, csontvelőtranszplantáció, gyógyszer indukálta). Elkülöníthetünk tehát primér és szekundér TMA-t. Fontos lehet a fertőző ágensek közül az E. coli vagy a Shigella verotoxinja és a Pneumococcus neuraminidase nevü enzimje is. A gyógyszerek közül TMA-t indukálhat a cyclosporin, a mitomycin C, a cytostatikumok, a ticlopidine. Régóta ismert a von Willebrand faktor (vWF) szerepe is a TMA patogenezisében, elsősorban az ultranagy multimerek jelentőségét hangsúlyozták. Sokáig hiányzott azonban a döntő láncszem, amely megmagyarázta volna a vWF és a TTP/HUS kialakulása közötti kapcsolatot. A közelmúltban ismertek fel egy metalloproteáz típusú enzimet, amely képes a vWF hasítására. A mai elképzelések szerint a TTP congenitalis formájában, amely gyakran recidivára is hajlamos, ennek az enzimnek a hiányáról vagy jelentős fokú deficitjéről van szó. Máskor az enzim működését károsító mechanizmusok, pl. gyógyszer indukálta antitest-képződés felelős TTP-ben a TMA kialakulásáért.
Hemosztazeológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Boda Zoltán
tanszékvezető egyetemi tanár
DEOEC II. sz. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

A TTP-HUS sokkal gyakoribb nőkben (10:1 a nő:férfi arány). Fiatalok betegsége, leggyakrabban a harmadik évtizedben fordul elő. Gyermekkorban gyakoribb a HUS, felnőttekben a TTP. Az összes TTP több mint 10% terhességhez társul. Klinikailag a jellemző pentád a következő: láz, neurológiai tünetek, haemolytikus anaemia, thrombocytopenia, veseelégtelenség. A neurológiai tünetek a folyamat kezdetekor enyhék (fejfájás, szédülés), később ez fokozódik, zavartság majd eszméletvesztés (coma) alakulhat ki. Kezelés nélkül a folyamat mindig halálos!
Célzott vizsgálatok

Néhány fontosabb laboratóriumi jellemző TTP/HUS-ban: thrombocytopenia (az esetek100%-ában), haemolytikus anaemia (az esetek 100%-ában), fragmentocyták a perifériás vérkenetben (az esetek 100%-ában), nagy LDH szint, negatív direkt Coombs-teszt, icterus (indirekt bilirubinaemia), normális coagulatiós tesztek (PI, APTI, TI, antithrombin), a csontvelőben normális vagy több a megakaryocyták száma, azotaemia. A vWF-t lebontó metalloproteáz enzim vizsgálata szélesebb körben még nem terjedt el a módszer bonyolultsága miatt. Az enzim-mérés specificitása jelenleg még nem egyértelmű. Annyi már biztosan megállapítható, hogy TTP-ben az enzim mennyisége szignifikánsan alacsonyabb, mint HUS-ban.

Differenciáldiagnosztika

A felnőttkori TTP/HUS differenciális diagnosztikájában fontos kórképek: DIC, ITP, HELLP, praeeclampsia-eclampsia, terhességi akut zsírmáj, heparin-indukálta thrombocytopenia (HIT), -thrombosissal (HITT), Foszfolipid ellenes antitest-szindróma (AFAs). A láz és a súlyos idegrendszeri tünetek nem ritkán téves irányba viszik el a diagnózist (meningitis, sepsis, stb.). Fontos lehet ilyenkor két laboratóriumi adat helyes értékelése (még pontosabban az, hogy megtörténjenek ezek a vizsgálatok). Az egyik a thrombocytopenia, amely mindig súlyos (<50 G/l). A másik a qualitatív vérkép vizsgálata során a nagy számban látható töredezett vvt-k (fragmentocyták) felismerése.
Terápia

Gyógyszeres kezelés

TMA-ban legfontosabb teendő a mielőbbi plazma infúzió, illetve plazmacsere (apheresis) alkalmazása. TTP-ben alapvető a plazmacsere FFP segítségével. Plazmapheresis nélkül napi 15-20 ml/ttkg FFP adása ajánlott, plazmapheresis esetén a dózis napi 30-60 ml/ttkg-ra emelhető. Terhességgel szövődött HUS esetén a prognózis rossz, a mortalitás ma is meghaladja a 40%-ot, ekkor is plazmapheresis alkalmazásával kell próbálkozni. A terhesség megszakítása nem javítja a prognózist. A magzat élete az anya állapotától függ, az anyai TMA-tól függetlenül a magzatban nem alakul ki thrombotikus microangiopathia és thrombocytopeniát sem észleltek a magzatokban. A magzat halálát a placentában kialakuló microthrombusok, placenta-infarctus okozhatja. Az újabb közleményekben a plazmapheresissel kezelt TTP-HUS esetekben a túlélés már 90 % feletti. A friss fagyasztott plazma (FFP) helyett sokan a cryosupernatans alkalmazását előnyösebbnek tartják, mert nem tartalmaz vWF-t, s ugyanakkor a metalloproteáz tartalma megtartott. A felnőttkori TTP/HUS terápiája vázlatosan: 1. Primér terápia: friss fagyasztott plazma infúzió (15-20 ml/ttkg), plazmapheresis (30-60 ml FFP/ttkg), haemodialysis (HUS). 2. Secunder terápia: steroid, vérlemezkegátló szerek, aszpirin, dipyridamol, prostacyclin. 3. Tertier terápia: splenectomia, immunsuppresio, azathioprin, vincristin, cyclophosphamid, nagy dózisú immunoglobulin. Megjegyzés: szigorúan kontraindikált thrombocyta koncentrátum alkalmazása!

Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Boda-Rák-Udvardy: Klinikai hemosztazeológia. Springer Kiadó, Bp., 2000, 242-250. Boda Z.: Thrombotikus microangiopathiák. In: Vérzékenység és thromboembolia a szülészeti és nőgyógyászati gyakorlatban (szerk.: Rákóczi I.) (megjelenés alatt).

Szakrendelések

DEOEC II. Belklinika Haemostasis Szakambulancia (hétfői napon).