Thromboticus microanginopathiák   Egyéb megnevezés Thrombotikus thrombocytopeniás purpura (TTP)=Moschcowitz szindróma. Haemolytikus uraemiás szindróma (HUS)=Gasser-kór. A betegség meghatározása A thrombotikus thrombocytopeniás purpurát (TTP) és a haemolytikus uraemiás szindrómát (HUS) közös néven thrombotikus microangiopathiának (TMA) is nevezik. Patogenezis, patomechanizmus A thrombotikus microangiopathia patophysiologiai háttere jórészt ma is megoldatlan. Mi okozza a váratlanul, egyik-napról a másikra kialakuló drámai tüneteket? Egy ismeretlen thrombocyta aggregáló faktor jelenik meg a vérben, vagy az érfalban történik valami olyan lokális elváltozás, amely microthrombusokat eredményez, vagy esetleg mégis plazmatikus tényező felelős a rendkívül súlyos tünetekért? A betegség friss fagyasztott plazma (FFP) adásával gyógyítható. De hogyan hat az FFP, hiányt pótol, ha igen minek a hiányát, vagy éppen ellenkezőleg, thrombocyta aggregátiót gátló anyagot tartalmaz? Mi a primér: az endothelsejt károsodása vagy a thrombocyta-aggregátum képződése? A TMA közös jellemzője a microangiopathiás haemolytikus anaemia, a thrombocytopenia és a microthrombosisok kialakulása különböző szervekben (elsősorban az agyban TTP esetén, illetve a vesékben HUS-ban). A TMA lehet primér, ekkor semmi egyéb kiváltó alapbetegség nem igazolható, máskor jól ismert kórképek talaján jön létre a TMA (pl. daganatos betegségek, SLE, terhesség, HIV-fertőzés, csontvelőtranszplantáció, gyógyszer indukálta). Elkülöníthetünk tehát primér és szekundér TMA-t. Fontos lehet a fertőző ágensek közül az E. coli vagy a Shigella verotoxinja és a Pneumococcus neuraminidase nevü enzimje is. A gyógyszerek közül TMA-t indukálhat a cyclosporin, a mitomycin C, a cytostatikumok, a ticlopidine. Régóta ismert a von Willebrand faktor (vWF) szerepe is a TMA patogenezisében, elsősorban az ultranagy multimerek jelentőségét hangsúlyozták. Sokáig hiányzott azonban a döntő láncszem, amely megmagyarázta volna a vWF és a TTP/HUS kialakulása közötti kapcsolatot. A közelmúltban ismertek fel egy metalloproteáz típusú enzimet, amely képes a vWF hasítására. A mai elképzelések szerint a TTP congenitalis formájában, amely gyakran recidivára is hajlamos, ennek az enzimnek a hiányáról vagy jelentős fokú deficitjéről van szó. Máskor az enzim működését károsító mechanizmusok, pl. gyógyszer indukálta antitest-képződés felelős TTP-ben a TMA kialakulásáért. Hemosztazeológia Szakterületi elnök: Prof. Dr. Boda Zoltán tanszékvezető egyetemi tanár DEOEC II. sz. Belgyógyászati Klinika Diagnosztika Panaszok, anamnézis A TTP-HUS sokkal gyakoribb nőkben (10:1 a nő:férfi arány). Fiatalok betegsége, leggyakrabban a harmadik évtizedben fordul elő. Gyermekkorban gyakoribb a HUS, felnőttekben a TTP. Az összes TTP több mint 10% terhességhez társul. Klinikailag a jellemző pentád a következő: láz, neurológiai tünetek, haemolytikus anaemia, thrombocytopenia, veseelégtelenség. A neurológiai tünetek a folyamat kezdetekor enyhék (fejfájás, szédülés), később ez fokozódik, zavartság majd eszméletvesztés (coma) alakulhat ki. Kezelés nélkül a folyamat mindig halálos! Célzott vizsgálatok Néhány fontosabb laboratóriumi jellemző TTP/HUS-ban: thrombocytopenia (az esetek100%-ában), haemolytikus anaemia (az esetek 100%-ában), fragmentocyták a perifériás vérkenetben (az esetek 100%-ában), nagy LDH szint, negatív direkt Coombs-teszt, icterus (indirekt bilirubinaemia), normális coagulatiós tesztek (PI, APTI, TI, antithrombin), a csontvelőben normális vagy több a megakaryocyták száma, azotaemia. A vWF-t lebontó metalloproteáz enzim vizsgálata szélesebb körben még nem terjedt el a módszer bonyolultsága miatt. Az enzim-mérés specificitása jelenleg még nem egyértelmű. Annyi már biztosan megállapítható, hogy TTP-ben az enzim mennyisége szignifikánsan alacsonyabb, mint HUS-ban. Differenciáldiagnosztika A felnőttkori TTP/HUS differenciális diagnosztikájában fontos kórképek: DIC, ITP, HELLP, praeeclampsia-eclampsia, terhességi akut zsírmáj, heparin-indukálta thrombocytopenia (HIT), -thrombosissal (HITT), Foszfolipid ellenes antitest-szindróma (AFAs). A láz és a súlyos idegrendszeri tünetek nem ritkán téves irányba viszik el a diagnózist (meningitis, sepsis, stb.). Fontos lehet ilyenkor két laboratóriumi adat helyes értékelése (még pontosabban az, hogy megtörténjenek ezek a vizsgálatok). Az egyik a thrombocytopenia, amely mindig súlyos (<50 G/l). A másik a qualitatív vérkép vizsgálata során a nagy számban látható töredezett vvt-k (fragmentocyták) felismerése. Terápia Gyógyszeres kezelés TMA-ban legfontosabb teendő a mielőbbi plazma infúzió, illetve plazmacsere (apheresis) alkalmazása. TTP-ben alapvető a plazmacsere FFP segítségével. Plazmapheresis nélkül napi 15-20 ml/ttkg FFP adása ajánlott, plazmapheresis esetén a dózis napi 30-60 ml/ttkg-ra emelhető. Terhességgel szövődött HUS esetén a prognózis rossz, a mortalitás ma is meghaladja a 40%-ot, ekkor is plazmapheresis alkalmazásával kell próbálkozni. A terhesség megszakítása nem javítja a prognózist. A magzat élete az anya állapotától függ, az anyai TMA-tól függetlenül a magzatban nem alakul ki thrombotikus microangiopathia és thrombocytopeniát sem észleltek a magzatokban. A magzat halálát a placentában kialakuló microthrombusok, placenta-infarctus okozhatja. Az újabb közleményekben a plazmapheresissel kezelt TTP-HUS esetekben a túlélés már 90 % feletti. A friss fagyasztott plazma (FFP) helyett sokan a cryosupernatans alkalmazását előnyösebbnek tartják, mert nem tartalmaz vWF-t, s ugyanakkor a metalloproteáz tartalma megtartott. A felnőttkori TTP/HUS terápiája vázlatosan: 1. Primér terápia: friss fagyasztott plazma infúzió (15-20 ml/ttkg), plazmapheresis (30-60 ml FFP/ttkg), haemodialysis (HUS). 2. Secunder terápia: steroid, vérlemezkegátló szerek, aszpirin, dipyridamol, prostacyclin. 3. Tertier terápia: splenectomia, immunsuppresio, azathioprin, vincristin, cyclophosphamid, nagy dózisú immunoglobulin. Megjegyzés: szigorúan kontraindikált thrombocyta koncentrátum alkalmazása! Kiegészítő információk Ajánlott irodalom Boda-Rák-Udvardy: Klinikai hemosztazeológia. Springer Kiadó, Bp., 2000, 242-250. Boda Z.: Thrombotikus microangiopathiák. In: Vérzékenység és thromboembolia a szülészeti és nőgyógyászati gyakorlatban (szerk.: Rákóczi I.) (megjelenés alatt). Szakrendelések DEOEC II. Belklinika Haemostasis Szakambulancia (hétfői napon).