Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 18. szerda Lukács


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Pubertas tarda
 
A betegség meghatározása

Késői pubertásról akkor beszélünk, ha a serdülés jelei még az adott populációban észlelt átlagos megjelenési időtől számított két standard deviációval későbbi időpontban sem észlelhetők. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy ha a fiúk esetében a 14 éves korig a herevolumen nem éri el a 4 ml-es értéket, vagy ha a lányok esetében az emlőfejlődés megindulása 13 éves korban még nem észlelhető, a pubertás késése megállapítható. A pubertás konstitucionális késése A pubertás az érintettek esetében később következik be ugyan, de komplett formában zajlik le. A családi anamnézis az esetek többségében az egyik, vagy mindkét szülőre vonatkozóan pozitív. A nemi szervek a pubertás várható időszakában még a praepubertasnak felelnek meg, a gonadotrop- és a gonád-hormonok szérumszintje alacsony. A kép hátterében a növekedési hormon (GH) elválasztásának átmeneti deficitje állhat, ami az IGF-I – gonadotrop interakció zavarát okozhatja. A hypogonadotrop hypogonadismus formáitól való elkülönítés és a kezelés kérdésében való döntés nehéz feladatot jelent. A pubertás késése krónikus betegségek következtében Gyakorlatilag a súlyos krónikus betegségek mindegyike negatívan befolyásolhatja a serdülés folyamatát. Ha a betegség a praepubertas időszakában kezdődik, nem jelentkezik a növekedési felgyorsulás és késik a serdülés. Ha a pubertás időszakában, akkor lassul a növekedés és leáll, esetleg regrediál a serdülés. A krónikus betegségek a pubertás késését különböző mechanizmusok révén késleltetik, melyek eltérő pontokon befolyásolják a hypothalamus-hypophysis-gonád tengely aktivitását. Hypogonadotrop hypogonadismus A hypogonadotrop hypogonadismus veleszületett és szerzett formákra osztható. A veleszületett formák közé tartozó Kallmann-szindróma esetében a GnRH-hiányra visszavezethető hypogonadismus áll fenn. Az ún. KAL gén az Xp22.3 locuson helyezkedik el, számos deléciót, mutációt, illetve promoter régió mutációt mutattak ki. Az ún. öröklött hypothalamicus-szindrómákban a hypogonadismus obesitassal és jellemző szomatikus rendellenességekkel együtt fordul elő. A Prader-Willi-szindróma esetében a 15-ös kromoszóma deléciója (15q11-13) mutatható ki. Ide tartoznak még a Laurence-Moon-Biedl-, az Alström-, a Carpenter- és a Cohen-szindrómák is, melyek öröklődése autoszomális recesszív. Az ún. „midline-defektusok” is késői pubetással járnak. A septo-opticus dysplasiát a 3-as kromoszóma rövid karján elhelyezkedő Hesx1 gén mutációi okozzák. Az FSH és az LH ß-alegysége génjeinek mutációi is késői pubertást okoznak. A Prop1 gén mutációi és deléciói nemcsak GH-hiányt, hanem TSH-, prolaktin-, valamint FSH- és LH-hiányt is okoznak. Utóbbiak késői pubertást eredményeznek. A szerzett formák is változatosok. Késői pubertással járhat a craniopharyngeoma, glioma, hypophysis adenoma, a histiocytosis X, a Hand-Schüller-Christian-betegség, sarcoidosis, tuberculosis, traumák és a cranialis radioterápia is. A Fröhlich-szindróma (dystrophia adiposogenitalis) hátterében számos hypothalamus-károsodást kiváltó ok állhat (tumor, gyulladás, demyelinisatio), de másodlagosan hypophysis daganat is okozhatja. Hypergonadotrop hypogonadismus A gonadalis szteroidok csökkent termelése a gonadotrop hormonok szérumszintjének emelkedését eredményezi. Ebbe a csoportba a gonádfejlődés genetikai zavarai és szerzett testicularis és ovarialis diszfunkciók tartoznak. A veleszületett formák közé fiúk esetében a Klinefelter-szindróma, az X0/XY gonád-dysgenesis, az androgénhormonok bioszintézisének zavarai, a részleges androgén-inszenzitivitás, az anorchia-szindróma tartoznak. A lányok esetében a Turner-szindróma emelhető ki, említhető továbbá az X0/XY- és az XX gonád-dysgenesis, valamint az androgén-inszenzitivitás komplett formája is. A szerzett formák közül fiúk esetében a here gyulladásos-, sebészi-, traumás- és kemoterápia okozta kasztrációja fordul elő. A lányok esetében pedig a sebészi-, traumás-, kemoterápia- és galactosaemia okozta károsodások mellett a korai idiopathiás ovariumbetegség emelhető ki.
Osztályozás, típusok

A gyakorlat szempontjából célszerű a pubertás késésének és a kialakulása zavarának megkülönböztetése. A pubertás késése konstitucionális vagy idiopathiás késés lehet, vagy krónikus betegségek következtében észlelhetjük a késői pubertást. A pubertás kialakulásának hypogonadismus képében megnyilvánuló zavarait pedig centrális: hypothalamus- vagy hypophysis eredetű hypogonadotrop hypogonadismusra és a gonádfejlődés zavaraira visszavezethető hypergonadotrop hypogonadismusra oszthatjuk. A pubertás késésének/zavarainak formái/okai: A pubertás késése: A pubertás konstitucionális késése, a pubertás késése krónikus betegségek miatt A pubertás kialakulásának zavarai – hypogonadismusok Hypogonadotrop hypogonadismus: Congenitalis formák: Kallmann-szindróma, Prader-Willi-szindróma, Laurence-Moon-Biedl-szindróma, Alström-szindróma, Carpenter-szindróma, Cohen-szindróma, Septo-opticus-dysplasia, FSH-, LH-deficiencia, Panhypopituitarismus. Szerzett formák: Tumorok, Histiocytosis X, Sarcoidosis, Infekciók, Traumák, Cranialis radioterápia, Fröhlich-szindróma. Hypergonadotrop hypogonadismus: Congenitalis formák: Fiúkban: Klinefelter-szindróma (47,XYY), Gonád-dysgenesis (45,XO/46,XY), Androgén-bioszintézis zavar, Részleges androgén-inszenzitivitás (MAIS, PAIS), Anorchia-szindróma Lányokban: Turner-szindróma (45,XO és egyéb), Gonád-dysgenesis (45,XO/46,XY) Gonád-dysgenesis (46,XX), Komplett androgén-inszenzitivitás (CAIS; csak a fenotípus női). Szerzett formák: Fiúkban: Gyulladásos, traumás, sebészi- és kemoterápia következtében kialakuló gonádkárosodás. Lányokban: Korai, idiopathiás ovariumbetegség, gyulladásos, traumás, sebészi-, kemoterápia és galactosaemia következtében kialakuló gonádkárosodás.
Endokrinológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Leövey András
Professor Emeritus
DEOEC I. sz. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Tünetek

Tünetek, klinikai kép: A késői pubertás említett formáinak klinikai megjelenésében természetesen közös vonás, hogy a pubertás várható időszakában a serdülés jelei még nem észlelhetőek, illetve a későbbiekben a serdülés stádiumai az életkorhoz viszonyítva elmaradást mutatnak. A szerteágazó etiológiai tényezők következtében az egyes formák emellett változatos csatlakozó tünetekben nyilvánulnak meg. A pubertás konstitucionális késése rendszerint a növekedés késését is jelenti. A Kallmann-szindróma esetében a hypogonadismus anosmiával jár együtt. A hypothalamicus-szindrómák változatos tünetei: Prader-Willi-szindróma: obesitas, hypotoniás izomzat, mentális retardatio, hypogonadismus, acromicria, jellegzetes arckarakter. Laurence-Moon-Biedl-szindróma: obesitas, retinitis pigmentosa, hypogonadismus, mentális retardatio, polydactylia/syndactylia. Alström-szindróma: retina-degeneráció, idegi halláscsökkenés, obesitas, hyperinsulinaemia/2-es típusú diabetes mellitus, hypogonadismus, vese-, májkárosodás, cardiomyopathia. Carpenter-szindróma: obesitas, acrocephalia, aszimmetriás arc, hypogonadismus, mentális retardatio, brachysyndactylia/polydactylia. Cohen-szindróma: obesitas, hypotoniás izomzat, ízületek hyperextensibilitása, hypogonadismus. A septo-opticus dysplasiát a hypogonadismus mellett a nervus opticus hypoplasiája, midline abnormalitások (corpus callosum agenesia, a septum pellucidum hiánya) jellemzik. Ha a gonadotrop-hormonhiány más hypophysishormon csökkent elválasztásával jár együtt, növekedési zavar, hypothyreosis vagy hypoglykaemia is kialakulhat. Tumorok esetén neurológiai, szemészeti eltérések mutathatók ki. A Klinefelter- és a Turner-szindróma, valamint az androgén-bioszintézis és -hormonhatás zavarainak jellegzetes tünetcsoportjait külön ismertetjük. A fizikális vizsgálat során a pubertás stádiumait, a korhoz viszonyított eltérést és a csontérés állapotát kell rögzíteni. A hormonvizsgálatok (FSH, LH, gonádhormonok, Gn-RH-teszt) segítenek az egyes formák elkülönítésében: a gonádhormonok alacsony szérumszintje mellett a hypothalamus- vagy hypophysaer eredetű késői pubertásban csökkent, a gonádműködés primer zavara esetén pedig emelkedett a gonadotropinok koncentrációja. A hypothalamus működési hibájából eredő és a konstitucionális késői nemi érés azonban a Gn-RH-teszttel sem különíthető el. Hypogonadotrop hypogonadismus esetén szükség van neurológiai-, radiológiai-, szemészeti vizsgálatokra és egyéb trophormon-meghatározásokra. A Klinefelter- és Turner-szindróma bizonyítására kromoszómavizsgálat végzendő. Az androgén-bioszintézis és -hormonhatás diagnosztikájának kérdéseit a nemi differenciálódás zavarainál érintettük. A késői pubertással járó ritka esetek diagnosztizálása molekuláris genetikai módszerek alkalmazását igényli.

Terápia

Gyógyszeres kezelés

A kezelés a hypothalamicus, hypophysaer és gonadalis formákban egyaránt gonádhormonok adásával történik. Fiúknál a kezelésre a tesztoszteront és származékait használják. A tesztoszteron észtereit im. 50 μg-ról emelve 100-200 μg/hó dózisban adják. Hazai készítmény a testosteron-undecanoat, mely a chylomicronokba beépülő zsírsavas észter és per os adható. A kezelést 12-13 éves csontkor elérése után célszerű elkezdeni. A pubertás konstitucionális késése esetén, ha kezelés szükséges, néhány kisebb adag tesztoszteron-észter is eredményes lehet. Ez esetben használatos az anabolicus szteroidok csoportjába tartozó oxandrolon (0,1 mg/tskg/nap), vagy fluoxi-mesteron (5-10 mg/nap) is. Leányoknál ösztrogén adásával kezdődik a terápia, majd progeszteron beépítésével kialakítható a ciklus. A pubertás indukciójának első lépése ösztrogén-készítmény, pl. ethinyl-oestradiol emelkedő dózisban történő folyamatos adása (4 μg-tól 20 μg napi adagig). Ha áttöréses vérzés jelentkezik, vagy a 15 μg dózis féléves alkalmazását követően, a készítmény adása ciklusosan folytatandó (3 héten át adva, majd egy hét után újra kezdve) és a kezelés 12.-21. napjain a progeszteron-készítménnyel való kombinálása szükséges (pl. medroxyprogesteron 2,5-5 mg). A pubertás késésének fiziológiás kezelési formája a Gn-RH-készítményekkel folytatott kezelés. Lényege, hogy a Gn-RH pulzatilis elválasztásának az utánzására alacsony dózisú éjszakai Gn-RH-pulzusok adását biztosítják alkalmas pumpa segítségével. A kezelést a másodlagos nemi jelek kialakulásának biztosításához néhány hónapon keresztül feltétlenül szükséges folytatni. Jelenleg a kezdeti tapasztalatok összegzésének stádiumában van e kezelési eljárás.

Kiegészítő információk

Ajánlott irodalom

Argente J. Diagnosis of late puberty. Horm Res 1999;51(3):95-100. Brook CGD. Treatment of late puberty. Horm Res 1999;51(3):1001-104. Lee PA, O’Dea LS. Primary and secondary testicular insufficiency. Ped Clin N Amer 1990;37:1359-1387. Rosenfield RL. Diagnosis and management of delayed puberty. J Clin Edocr Metab 1993;76:827-831.