Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 18. szerda Lukács


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Basedow – Graves-kór (Bg-kór) gyógyszeres kezelése
 
A betegség meghatározása

A hyperthyreosis azon formája, amelynek létrejöttéért és fenntartásáért autoimmun mechanizmus felelôs. A hyperthyreosis kialakulásában a TSH-R elleni stimuláló faktoroknak, elsôdlegesen a stimuláló típusú TSH-R elleni autoantitesteknek tulajdonítanak patogenetikai szerepet.
Patogenezis, patomechanizmus

A patogenezist és patomechanizmust részletesen lásd a "Toxikus diffúz golyva (Basedow- Graves - kór) tárgyalásánál.
Endokrinológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Leövey András
Professor Emeritus
DEOEC I. sz. Belgyógyászati Klinika
Szerző:

Prof. Dr. Balázs Csaba
Osztályvezető főorvos

Kenézy Gyula Kórház III. sz. Belgyógyászati Osztály
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

A diagnosztikát részletesen lásd a "Toxikus diffúz golyva (Basedow- Graves - kór) tárgyalásánál.

Terápia

Gyógyszeres kezelés

Az autoimmun folyamat kezelésének alapja a BG-kór patomechanizmusában alapvető tényezők: antigénprezentáció, a pajzsmirigysejtek működésének és az autoantigén kiáramlásának gátlása. A hyperthyreosis kezelésének 3 fő módja ismert: gátlószeres kezelés, radiojód terápia és strumectomia. Napjainkban az egyes kezelési módok alkalmazásának gyakorisága között lényeges különbség van. Az Egyesült Államokban a betegek többsége radiojód-, Európában és Japánban thyreostaticus kezelést kap. Ezek a kezelési módok eltérő módon csökkentik a pajzsmirigy működését. A gátlószeres kezelések két formája terjedt el: methimazol és propylthiouracil. A közös mindkét gyógyszerben, hogy a peroxidáz enzim gátlásával a hormonszintézis csökkenését okozzák. A propylthiouracil hatása azért gyorsabb, mert gátolja a T4-T3 konverziót is. Mindkét szer immunológiai hatásait vizsgálták és kimutatták immunszuppresszív tulajdonságát. Az autoimmun folyamat fékezésében szerepe van annak, hogy a methimazol gátolja a thyreocyták HLA-D expresszióját, továbbá kifejezett gyökfogó hatású. Az autoimmun folyamat megnyugvása másrészt önmagában a hyperfunkció megszűnésével is összefügg, ugyanis a normofunkciós thyreocyták autoantigén expressziója és prezentációja egyaránt lényegesen kisebb. A kezelés hatására először a szolubilis IL-2 és CD8 szintjének csökkenését figyelték meg (4-6 hét), majd az első 3 hónap után a TSH-R elleni antitestek titere vált alacsonyabbá. A gátlószeres kezelés átlagos időtartama 12-18 hónap. A korábban abbahagyott kezelés után a recidívák száma magas. A methimazol átlagos kezdő dózisa 30-40 mg, a propylthiouracil esetében 400-600 mg. A magasabb dózisok nem eredményeznek gyorsabb remissiót, de növelik a szövődmények számát és az agranulocytosis veszélyét. Mindkét szer dózisát fokozatosan célszerű csökkenteni 2-3 hó múlva (methimazol esetében 10-20 mg-ra, propylthiouracilnál pedig 200-300 mg-ra). A gátlószeres kezelés abbahagyása után az esetek 35-50%-ban írtak le exacerbatiót. A kezelés során fontos a perifériás vérkép, a hormonszintek (TSH) és az immunológiai paraméterek (autoantitestek, ill. szolubilis markerek) monitorozása. Napjainkban még alkalmazzuk a lítiumot és a perklorátot. A lítiumkezelés előnye abban van, hogy a hyperthyreoid tünetek gyorsabban csökkenthetők. Főbb hatásai a következők: Gátolja a TSH-dependens adenil-ciklázt, gátolja az ADH-dependens adenil-ciklázt, stimulálja a granulocyta stimuláló faktort, csökkenti a lymphocyták és granulocyták intracelluláris cAMP tartalmát. A toxicitás veszélye miatt figyelembe kell venni a kezelés következményeit és ehhez kell alkalmazni a kezelés módjait. A lítiumkezelés következményei és veszélyei: hypothyreosis, hyperthyreosis, polyuria, polydipsia, leukocytosis, lítiummérgezés. A lítiumkezelés módjai: monoterápia: napi 1,0-1,5 g/l (a szérum szintje 1,0 mmol/l alatt legyen). Kombinált kezelés: Gátlószerrel, radiojóddal. A perklorátkezelés indikációs köre lényegesen szűkebb, mint a többi thyreostaticumé. Napjainkban mégis alkalmazzuk bizonyos esetekben: Diagnosztikus célból: perklorát „discharge” teszt. Terápiás indikációi: Amiodaron által kiváltott hyperthyreosis, thiouracillal és metimazollal kombinálva (400-600 mg/nap 3-8 héten át), jódterhelés („excessusok”) kivédésére (pl. coronarographiában). A thyreostaticus kezelés során gyakorta felvetődő kérdés, hogy a már euthyreosisos betegenek T4- (thyroxin) terápiát adjunk-e. Az irodalom véleménye megosztott. Korábban feltételezték, hogy a kombinált kezelés védhet a relapsusokkal szemben. Ezt azonban nem tudták igazolni. Ennek ellenére többen napjainkban is a kombinált kezelést alkalmazzák. Az ún. „block and replace” gyógymód mellett szólók arra hivatkoznak, hogy a T4 pótlással könnyebb a kívánt euthyreosisos státusz elérése és kevesebb lehet a szemtünetek kialakulásának valószínűsége, ill. ritkábban kell a beteget kontrollvizsgálatra küldeni (költséghatékonyság). Gondozás kérdései: A beteget a gátlószeres kezelést követő 4., majd 12. héten tanácsos ellenőrizni (klinikai tüneteket, pajzsmirigy nagyságát, TSH-t, vérképet). Amennyiben a kezelés mellett szövődmény nincs, akkor a következő kontroll a kezelés 12. hónapjának végén esedékes. Ekkor a klinikai tünetek, a laboratóriumi adatok, az immunológiai vizsgálatok (TRAK, TSAb!) alapján dönteni kell a kezelés folytatása vagy felfüggesztése kérdésében. A gátlószeres kezelés abbahagyása után 3-6 hónap múlva kívánatos a beteg ellenőrzése szakrendelőben. Amennyiben a thyreostaticus kezelés mellett a beteg továbbra is hyperthyreosisos (terápiarezisztens), akkor definitív kezelés (radiojód, vagy sebészi) szükséges. Ugyancsak mérlegelendő a gátlószeres kezelés folytatása, ha a beteg nem működik együtt, a strumája gyorsan növekszik, exanthemák jelentkeznek.

Kiegészítő információk

Terhességi sajátosságok

A BG-kór kezelése terhességben: különös figyelmet igényel és a szakgondozást jobb ezen a területen jártas szakrendelésre bízni. A terhességben jellemző, hogy az első trimeszterben az emelkedett hCG-szint miatt "fiziológiás" hyperthyreosis figyelhető meg. A TSH-szint csökken, subnormissá válhat. Az emelkedett ösztrogén miatt viszont a TBG-szint emelkedik. A terhesség alatt számos tényező miatt az autoimmun folyamat általában intenzitásából veszít, ezért a terhességek többségében a 2., 3. trimeszterben remissióra lehet számítani. A szülést követően viszont megnő a recidíva valószínűsége, ezért fokozott megfigyelést, ellenőrzést igényelnek a betegek. Hyperthyreosis terhességben: Leginkább BG-kór formájában fordul elő. Genetikai hajlam mutatható ki. Klinikai adatok: jó étvágy melletti fogyás, nehezen befolyásolható tachycardia, diffúzan megnagyobbodott pajzsmirigy, jellegzetes szemtünetek. Diagnózis: Nem könnyű, mivel terhességben fiziológiás hyperthyreosis van. TSH szupprimált vagy szubnormális, FT3- és FT4-szintek emelkedettek, TSH-R elleni stimuláló antitest mutatható ki, jódfelvétel nem végezhető. A kezelés irányelvei terhességben: A diagnózis megerősítése (sTSH, FT4, TBII, TSAb), a thyreostaticus kezelés (propylthiouracil) elkezdése, euthyreoid stádiumig kis dózisú thyreostaticus kezelés a szülés időpontjáig, a pajzsmirigy funkció monitorozása (4-6 hetenként), szülés után a thyreostaticus kezelés mérlegelése (szoptatás lehetséges) post partum időszakban legalább 6 hónapig a pajzsmirigyfunkció, autoantitestek meghatározása.
Ajánlott irodalom

Amino N et al. Autoimmune thyroid disease and pregnancy. J Endocrinol Invest 1996;19:59. Balázs Cs et al. The immunosuppressive effect of Methimazole on cell-mediated immunity is mediated by its capacity to inhibit peroxdase and to scavange free oxygen radicals. Clin Endocrinol Oxf 1986;25:7. Balázs Cs. A radiojód terápiát követő immunológiai történések. Radiojód kezelés a pajzsmirigy betegségeiben. Merck; 1998. p. 63. (szerk. Konrády A, Szabolcs I.) Chivato L et al. Treatment of hyperthyroidism. Thyroid International 1995;2:3.