Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. dec. 15. péntek Valér


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Glucagonoma
 
Egyéb megnevezés

Diabetes-dermatosis szindróma.
Néveredet

1942-ben Becker és munkatársai írták le elsőként a glucagonomát, azóta a világon csaknem 250 betegről számoltak be. 1966 óta van lehetőség, McGavran munkája alapján a plazma glükagon szintjének radioimmunoassay (RIA) módszerrel történő meghatározására.
A betegség meghatározása

A pancreas alpha-sejtekből kiinduló, glükagont excesszív módon termelő neuroendokrin tumor.
Etiológia

Az összes neuroendokrin tumor 1%-át képezi. Szinte kizárólag a pancreasban, annak testi és farki részében levő szoliter, nagyméretű, de aránylag lassan növekvő, felismerésekor már gyakran 5-10 cm-es átmérőjű daganat, mely a pancreas alpha-sejtjeiből indul ki. 75-80%-ban malignus, a diagnosztizáláskor már az esetek 50%-ában metastasisok észlelhetők, elsősorban a májban. Regionalis nyirokcsomókba, csontokba ritkán ad áttétet.
Patogenezis, patomechanizmus

A pancreas -sejtek daganata fokozott mértékben és kontrollálatlanul termel glükagont. Ennek következményeként: fokozódik a glycogenolisis és a glyconeogenesis, az erythropoesis gátlása anaemiához vezet, a glükagon étvágycsökkentő és katabolikus hatásának eredményeként pedig fogyás jelentkezik. A glükagon mellett a tumor gyakran termel egyúttal inzulint, ACTH-t, pancreas polypeptidet (PP), parathormonhoz hasonló aktivitású peptidet, gasztrint, szerotonint, vasoactiv intestinalis polypeptidet (VIP-et), vagy melanocyta-stimuláló hormont (MSH-t). A jellegzetes kísérő bőrtünet (erythema necrolyticum migrans) hátterében, a glükagon-túltermelődés okozta hypalbuminaemiának, az ehhez társuló esszenciális zsírsavak és a cink hiányának, valamint a következményes prosztaglandin-anyagcsere zavarnak is valószínűsíthető a szerepe.
Endokrinológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Leövey András
Professor Emeritus
DEOEC I. sz. Belgyógyászati Klinika
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

A kezdeti panaszok jellegtelenek: 5-15 kg-os fogyás, krónikus hasmenés, steatorrhoea, stomatitis, diabetes mellitus (de az egyúttal kissé fokozódó inzulinszekréció miatt nincs ketoacidosishajlam!). Gyakoriak az enyhe pszichés zavarok: alvászavar, depresszió, lethargia, zavartság.
Tünetek

Specifikus, de ritkán látott, ezért bőrgyógyászok által is gyakran elnézett jel a súrlódásnak, dörzsölődésnek leginkább kitett helyeken (combokon, gáttájékon, glutealis régióban és az orcákon) megjelenő erythema necrolyticum migrans, amely fokozatosan terjed. A kezdeti erythemából, a közepén keletkező, majd rupturáló bulla alakul ki, mely 1-2 hét alatt erodált necrosissal, végül hyperpigmentatio hátrahagyásával gyógyul. Jellegzetes, hogy a bőrfolyamat különböző stádiumai egyidejűleg észlelhetők, az egymás melletti területeken. Az erythema necrolyticum migrans diagnózisa gyakran 3-4 évet késik, mert nem specifikus dermatitisnek vélik a bőrgyógyászok is. Gyakori kísérő tünet a cheilitis, az élénkpiros és fényes nyelv, valamint a köröm-dystrophia. Az esetek 40%-ában észlelhető normochrom-normocytaer anaemia, a glükagon erythropoesist gátló hatása miatt. Az esetek 90%-ában csökkent glükóztolerancia, vagy - az inzulinrezerv mértékétől függően - manifeszt diabetes mellitus észlelhető (ketosishajlam nélkül). A fokozott glükagonhatás következménye a hypoaminoacidaemia, az alacsony szérum-koleszterin-szint és renalis glucosuria.
Általános vizsgálatok

Vérkép vizsgálata (normochrom-nomocytaer anaemia), szérum-koleszterin-szint, szénhidrát-háztartás vizsgálata, krónikus hasmenés miatt széklettenyésztés, fogyás miatt hasi UH-vizsgálat. Szérum-albumin- és aminosav-szintek mérése.
Célzott vizsgálatok

Glucagonomára jellegzetes a plazma glükagonszintjének többszörösére növekedése (1000 pg/ml fölötti értékre normál értéke: <150 pg/ml). Csak az 1000 pg/ml fölötti érték jellegzetes glucagonomára, mert a közti tartományban levő (500 pg/ml körüli) értékek előfordulhatnak tartós éhezés, jelentős fizikai megterhelés, diabeteses ketoacidosis, pancreatitis acuta, vese- vagy májelégtelenség, súlyos égés vagy sepsis esetén is. Képalkotó vizsgálatokkal (hasi UH-vizsgálattal, vagy CT-vel) a nagyméretű, pancreasból kiinduló, a felismeréskor már gyakran máj-metastasissal járó tumor könnyen kimutatható, lokalizálható.

Differenciáldiagnosztika

Leginkább bőrgyógyászati kórképek, dermatitisek, pellagra, kwashiorkor, dermatitis herpetiformis, acrodermatitis enteropathica, égési sérülések, psoriasis, paraneoplasiás szindrómák különítendők el az erythema chronicum migranstól. A diabetes mellitus, a fogyás, az anaemia egyéb okai is keresendők. A krónikus hasmenés, steatorrhoea, pszichés zavarok egyéb okai is, valamint máj-cirrhosis kizárandók. A plazma glükagonszintjének 1000 pg/ml fölötti emelkedése a glucagonoma esetek 90-95%-ában észlelhető, az ettől kisebb mértékű glükagon szintemelkedések lehetséges okait a célzott vizsgálatoknál részleteztük.
Szövődmények

Feltűnően gyakran, 20-25%-ban társulnak hozzá vénás thrombosisok, előfordulhat következményként tüdő-embolia is.
Epidemiológia

Eddig kevesebb, mint 250 esetet írtak le az irodalomban. Becsült incidenciája 20 millió emberre évente 1 eset, de a nem specifikus tünetek miatt valószínűleg ettől gyakoribb lehet.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

A diabetes mellitusnak megfelelő diétás és gyógyszeres kezelést igényel, de a szénhidrát-háztartás rendezéséhez alapvetően fontos a tumor műtéti eltávolítása (bár sikeres műtét esetén sem mindig szűnik meg a diabetes mellitus vagy a csökkent glükóztolerancia). Hasznos lehet az esszenciális zsírsavak (pl. olívaolaj formájában), cink, vitaminok és ásványi sók pótlása.
Gyógyszeres kezelés

A diabetes mellitus, az anaemia, a cinkhiány kezelendő, az esszenciális aminosavak pótlása ajánlott. Profilaktikus, kis mólsúlyú heparin s.c. adása indokolt, perioperatív helyzetekben. Amennyiben a malignus tumor kiterjedtsége, metastasisok megléte miatt kuratív műtéti megoldásra nincs lehetőség, megpróbálható - átmeneti jó eredménnyel -5-FU+streptozocin adása, a szigetsejtek elpusztítása céljából. Octreotid hatására a bőrtünetek egyesekben javulást eredményeznek, másokban nem. Egy esetben írták le dacarbazinnak, a glucagonomára remissziót eredményező hatását.
Műtéti kezelés

Az egyetlen kuratív lehetőség a sebészeti resectio, de csak a betegek kevesebb, mint 20%-ában sikeres a műtét, a malignus tumor kiterjedtsége miatt. Jó palliatív hatás várható a tumor tömegének megkisebbítésétől is.
A kezelés komplikációi

Az anaemia, a diabetes mellitus és a fokozott thromboembolia-hajlam miatt igen gondos perioperatív előkészítést igényel a beteg: átmenetileg inzulin adását, illetve profilaktikus antikoagulálást Ca-heparinnal vagy inkább kis mólsúlyú heparinnal. Súlyos aminosavhiányos állapotokban, intravénás aminosavpótlás is szükségessé válhat.

Terápiás célkitűzés

Kizárólag műtéttől várható gyógyulás, azonban a felismerésekor már gyakran 5-10 cm-es nagyságú és az esetek 50%-ában már máj-metastasissal járó tumor miatt, csak az esetek kevesebb, mint 20%-ában kuratív a műtét.
Prognózis

Ritkasága miatt az 5 éves túlélés nem ismert, de metastasis megléte esetén a prognózis rossz. Egy 12 fős betegcsoportban 3,7 éves, egy 9 fős betegcsoportban pedig 4,9 éves átlagos túlélést közöltek.
Kiegészítő információk

Szakterületi specificitás

Gasztroenterológus, endokrinológus és pancreas műtétekben gyakorlott sebész együttműködése fontos, valamint tapasztalt bőrgyógyász a bőrtünetek helyes értékeléséhez.
Nemhez kötött jellegzettességek

Nőkben kissé gyakoribb.
Életkorhoz kötött jellegzettességek

50-60. életévek között a leggyakoribb. Az eddig közölt esetekben az életkor 19-84 év közötti tartományban volt, a felismeréskor.
Ajánlott irodalom

Vinik AI, Perry RR. Neoplasms of the gastroenteropancreatic endocrine system. In: Holland JF et al (eds). Cancer Medicine. 4th ed. William &Wilkins Co.; 1998.; Tulassay Zs. A hasnyálmirigy neuroendocrin daganatai. In: Varró V(szerk). Gastroenterologia. Medicina; 1997.