Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 18. szerda Lukács


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Kallmann-szindróma
 
Egyéb megnevezés

centrális hypogonadismus-anosmia, olfactogenitalis dysplasia
Néveredet

1944-ben Franz J. Kallmann New York-i genetikus, pszichiáter genetikai alapokon magyarázatot adott néhány szexuálisan éretlen, anosmiás betege állapotát illetően. Bár következtetései megkérdőjelezhetőek, munkája a tünetegyüttes leírását illetően alapvető jelentőségű volt. 8 évvel azelőtt már egy spanyol orvos, Aureliano Maestre de San Juan egy szexuálisan éretlen (kis penisz és herék) halott boncolása során beszámolt arról, hogy két piciny képlet hiányzik az agyalapi területről – ezt összefüggésbe hozta a szagérzet hiányával. Még korábban, 1914-ben a német Franz Weidenreich leírta, hogy összefüggést talált a szagérzékelés hiánya és a szexuális fejlődés elmaradása között. A tünetegyüttes végül Kallmann után kapta nevét, 30 évvel később.
A betegség meghatározása

A Kallmann-syndroma: gonadotropin releasing hormon (GnRH) szekréciójának elégtelensége következtében kialakuló centrális hypogonadismus, a szagérzékelés teljes vagy részleges hiányával, melyet a bulbus- ill. a tractus olfactorius fejődési zavara vált ki.
Etiológia

A GnRH-t szekretáló sejtek élettani körülmények között a 6-8 hetes embrió „primitív orr” régiójából vándorolnak fel a hypothalamusba (2. ábra). Ennek feltétele a megfelelő migrációs útvonal, a bulbus- és tractus olfactorius kialakulása. Kallmann–syndromában az embrionális fejlődés első heteiben a szaglórendszer kialakulása zavart elsődlegesen: a tractus- és bulbus olfactorius hiányzik, ami anosmiát okoz. A vándorlási útvonal hiánya emellett lehetetlenné teszi a GnRH termelő sejtek eredeti helyükre történő vándorlását, mely centrális hypogonadismust eredményez.
Osztályozás, típusok

Hypothalamicus, tercier hypogonadismusokhoz soroljuk. Genetikailag heterogén, familáris és sporadikus formák egyaránt előfordulnak. Leggyakoribb az X kromoszómához kötött variáns. Egyéb szomatikus és idegrendszeri defektussal társulhat.
Patogenezis, patomechanizmus

Feltehetően az X kromoszóma rövid karján (Xp22.3 locus) található, axonnövekedést irányító fehérje defektusa miatt elmarad az olfactorius idegek fejlődése és centrális irányú növekedése, így az azonos úton vándorló GnRH sejtek nem jutnak el a hypothalamusba. Kiterjedtebb génkárosodás esetén szteroid szulfatáz enzim zavarral társulhat (ichthyosis).
Endokrinológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Leövey András
Professor Emeritus
DEOEC I. sz. Belgyógyászati Klinika
Szerző:

Dr. Vámos Árpád
adjunktus

Kenézy Gyula Kórház III. sz. Belgyógyászati Osztály
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

/*nem jelentkeznek a nemi érés jelei*kis herék, penis*amenorrhoea*infertilitás*/
Tünetek

A pubertás előtt kialakuló hypogonadismusok jellegzetessége az eunuchismus:/*magasnövés (az epiphysisfugák késői záródása miatt)*jellegzetes testarányok (symphysis-talp hosszabb, mint a symphysis-fejtető távolság, illetve a fesztávolság nagyobb, mint a testmagasság)* széles csípő*keskenyebb váll*fejletlenebb izomzat*vékonyabb, selymes bőr*dús hajzat*/ Ezen kívül jellemző tünetek:/*csökevényes penis*kis herék*magas hang*pubertas tarda* infertilitas*lányokban ritka: pubertas tarda, amenorrhoea, sterilitas jellemző*szagérzet teljes vagy részleges hiánya*a GnRH hiány mértéke változó, melyet a klinikai kép is tükröz*/
Általános vizsgálatok

Fizikális vizsgálat (a connatalis hypogonadismus jellegzetességei) és anamnézis (szagérzet, családi halmozódás).
Célzott vizsgálatok

/bulbus ill. tarctus olfactorius hiányának, hypoplasiájának MRI vizsgálattal történő kimutatása (3. ábra).*szaglásvizsgálat*hormonvizsgálatok: alacsony a nemi hormonok és a gonadotropinok szintje*kéz-csukló felvételen elmaradt csontkor*/

Differenciáldiagnosztika

Szagérzékelés hiánya Kallmann-syndroma mellett szól. Hypogonadotrop hypogonadismus:/*alacsony tesztoszteron (ösztrogén) szint*nem magas LH, FSH*GnRH alacsony, gyakorlatban azonban ritkán mérjük (helyette GnRH teszt: a releasing hormon hatására van LH, FSH emelkedés, szemben a hypophysaer eredettel)*Clomifene hatástalan, minthogy nincs endogén GnRH*/ A családi halmozódás, bimanualis synkinesis, és unilateralis veseagenesia az örökletes forma mellett szólnak. Egyéb hypogonadotrop hypogonadismusok:/*örökletes és genetikai rendellenességek*Laurence-Moon-Biedl syndroma*Prader-Willi-syndroma*Marinesco-Sjögren-syndroma*fertőző betegségek, beleértve a tuberculosist*AIDS*autoimmun kórképek*/
Szövődmények

/*osteoporosis*cryptorchimus*infertilitás*elhúzódó pubertás*önértékelés zavarai*/
Társuló betegségek

/*nystagmus*cerebelláris ataxia*coloboma iridis*színvakság*süketség*veseagenesia* farkastorok*nyúlajak*ichthyosis*bimanuális synkinesis*gynaecomastia*rövid metacarpusok*/ (4. ábra).
Epidemiológia

Viszonylag ritka (1:10.000), férfiakban négyszer gyakoribb az előfordulása.
Terápia

Gyógyszeres kezelés

Hormonpótló kezelés: /*Testosteron: kezdetben fokozatosan emelt adagban, általában parenterálisan. A fiziológiás 90 perces LH-peak indukálta nemi hormontermelés diurnális ritmicitása intramuscularis injekciókkal (1-4 hetente) tökéletesen nem valósítható meg. Alternatíva a tablettás kezelés, mely napi 2-3 alkalommal történik, hatékonysága betegenként változó. Legritkábban „pellet” beültetésére van szükség 4-8 havonta, a has bőre alá. Terjed a testosteron tapaszok alkalmazása a vékony bőrrel fedett, következésképpen jó feszívódási sajátságú herezacskó borotvált bőrére. Újabban karra, vállra tapaszható készítmények is vannak. Testosteron kezeléstől a másodlagos nemi jellegek fejlődése várható, fertilitás nem.*hCG kezelés (human choriogonadotrop hormon): LH analóg, a here Leydig-sejtjeinek tesztoszteron termelését fokozza. Általában tesztoszteron kezelés mellett, a here nagyobbítására is megfelelő (1-2x hetente).*/ Nőkben naponta ethinyloestradiol, emelkedő adagban, melytől emlőnövekedés, nemi- és hónaljszőrzet növekedése várható. 2-2,5 év után második fázis: menstruációs ciklus felépítése gestagen (pl. medroxyprogesterone) hozzáadásával. Fertilitás biztosítására két egyenrangú, költséges lehetőség létezik:/*Pulzatilis GnRH kezelés hordozható pumpával: 90-120 perces pulzusokban GnRH-t adagol a has bőre alá. 6 hónapon belül 90 százalékos fertilitási arány érhető el.*hCG (LH analóg) és hMG (humán menopausális gonadotopin: LH és FSH aktivitás) alkalmazásával férfiakban fokozatosan emelkedő testosteron szérumszint érhető el és megindul a spermiogenesis. Nőkben ovulatio váltható ki.*/ Típusosan Kallmann-szindrómában 2 ampulla hCG és 3 ampulla hMG hetente a far- vagy combizomzatba. Fertiltási rezsim alkalmazása során a nemihormon-pótlás nem feltétlen szükséges. Az indukált fertilitás csak addig tart, míg a kezelés.
Műtéti kezelés

Cryptorchismusban, illetve az esetleges társuló rendellenességek megoldására.
A kezelés komplikációi

Az androgénkezelés nem kívánt mellékhatásai: gyakori, tartós erekció, ingerlékenység, epiphysisfugák idő előtti záródása, gynaecomastia, májkárosodás, só-vízretenció, latens prostatacarcinoma manifesztálódása, gyomor-bélpanaszok. Injekciós készítmények alkalmazásakor kezdeti kifejezett hatás, majd a következő injekció előtt (csökkenő tesztoszteron effektus) ez mérséklődik: így injekciók utáni napokon tettrekészség, erőnlét- és hangulat fokozott, majd fáradékonyság, levertség is kialakulhat, melyet a következő injekció szüntet.

Terápiás célkitűzés

A másodlagos nemi jellegek lehetőség szerinti kialakítása, osteoporosis megelőzése. A szérum tesztoszteron szintje fiziológiás tartományban legyen. Fertilitás helyreállítása.
A terápia sikertelenségének lehetséges okai

Egyes készítményekre eltérő egyéni reakció várható. Elégtelen compliance.
Prognózis

Megfelelő hormonkezeléssel a pubertás indukálható, a fertilitás helyreállítható.
Követés, gondozás

Rendszeres gondozás szükséges, a hormonszintek, hormonhatás-mellékhatás monitorozásával. Egyes életkorban eltérő terápiás célok (másodlagos nemi jelleg kialakítása, fertilitás).
Kiegészítő információk

Genetikai tanácsadás

X kromoszómához kötött, leggyakoribb örökletes forma esetén a Kallmann-syndromás férfi anyjától kapja a kóros gént. Lánytestvérei egészségesek, mert a másik X kromoszómán megfelelően működő gén található. Ha a beteg tehát férfi, szülei egészségesek, az édesanya génhordozó. Ekkor 50% az esélye, hogy egyik gyermek se lesz Kallmann-gén hordozó, 25% eséllyel lesz leányuk „hordozó”, de egészséges, 25% valószínűséggel Kallmann-syndromás fiú születik (5. ábra). Ritkább az autoszóm kromoszómákhoz kötött herediter forma.
Hordozó állapot

Klinikailag egészséges, carrier nőkben a Kallmann-gén jelen van. 25% eséllyel Kallmann- syndromás fiút szülnek.
Terhességi sajátosságok

Eredményes fertilitási kezelést követően, speciális centrumokban jó szülési arányokat érnek el.
Ajánlott irodalom

/*Leövey A. A klinikai endokrinológia és anyagcsere-betegségek kézikönyve. Medicina, Budapest; 2001.*/

Szakrendelések

Országos endokrinológiai, andrológiai, nőgyógyászati centrumok speciális szakrendelései.
Kulcsszavak

Kallmann-syndroma, hypogonadotrop hypogonadismus, eunuchismus, pubertas tarda, infertilitas, anosmia