Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. okt. 18. szerda Lukács


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Centralis diabetes insipidus
 
Egyéb megnevezés

Cranialis diabetes insipidus, hypothalamicus diabetes insipidus, neurogen diabetes insipidus.
A betegség meghatározása

A centralis diabetes insipidus (CDI) a szervezet vízmegőrző képességének rendellenességével, polyuriával, polydipsiával járó krónikus betegsége. Alapvető sajátosságai: Hátterében az arginin-vazopresszin (AVP) szintézisének vagy elválasztásának részleges vagy teljes hiánya áll. A vesetubulusok AVP iránti érzékenysége megtartott.
Etiológia

A CDI lehet: Primer: a betegség ismeretlen eredetű vagy világra hozott, familiarisan halmozódó. ecunder: ismert betegség károsítja a hypothalamo-neurohypophysis-rendszert. A károsító tényező lehet: trauma, idegsebészeti beavatkozás (többnyire hypophysis- adenomectomia), tumor (leggyakrabban craniopharyngeoma), metastasis (leginkább tüdő-, mell- és prostata-rák áttétei), gyulladásos megbetegedés (encephalitis, meningitis), infiltratum (histiocytosis X, leukaemia, Hodgkin-kór), véráramlási zavar (intracranialis bevérzés, Sheehan-szindróma, arteriosclerosis). A betegség súlyosságát a hypothalamo-neurohypophysis-rendszert ért sérülések helye és kiterjedése határozza meg. Minél magasabban következik be a roncsolás, annál valószínűbb a polyuria tartóssá válása. Ha a hypohysis-nyél destrukciója esetén a neuronok 15%-a ép marad, a diabetes insipidus tünetei még nem jelennek meg, de ennél nagyobb mérvű pusztulás esetén a betegség manifesztálódik. A betegség manifesztálódása esetén a destrukció után háromfázisú vizeletürítési zavar észlelhető: a kezdeti 4-5 napig tartó polyuriás-polydipsiás fázis oka a sérülés okozta hypothalamicus szabályozási zavar lehet. Az 5-7. napon jelentkező antidiureticus periódust, illetve az olyguriás interfázist a degenerálódó neuronokból kiszabaduló AVP idézi elő. Egy hét után várható a permanens polyuriás szak, ami szerencsés esetben nem alakul ki, illetve később a vizeletürítés rendeződik. Tekintettel a fázisváltozásokkal járó markáns zavarokra, a hypophysis környékét ért műtéti beavatkozásokat követően a vizeletmennyiség, valamint a vizelet- és szérumosmolalitas gondos ellenőrzése szükséges. Természetesen a károsodás következtében nem csak az AVP, hanem az oxitocin (OT) szekréciója is megszűnik, de ez klinikai jelentőségű endocrin zavart nem okoz.
Osztályozás, típusok

Primer forma: a betegség ismeretlen eredetű vagy világra hozott, familiaris jellegű. Secunder forma: a hypothalamo-neurohypophysis-rendszert ismert betegség károsítja. Örökletes forma: autoszomális domináns öröklésmenetet mutat. Ritka. Hátterében egy mutáns AVP gén termékeként megjelenő, a neuronokra toxicus hatású mutáns AVP prekurzor állhat. Wolfram-szindróma: diabetes mellitusszal, nervus opticus atrophiával és süketséggel társult CDI. Ritka. A diabetes insipidus nem centrális eredetű egyéb formái: A fokozott AVP-inaktiváláson alapuló diabetes insipidus esetében a hypothalamus és a neurohypophysis morfológiailag és funkcionálisan ép. A betegség elsődleges oka az AVP fokozott inaktiválódása. A terhesség III. trimeszterében kifejlődő transitoricus diabetes insipidus oka is a fokozott AVP-inaktiválódás lehet. A terhesség vége felé a placentaris vazopresszináz koncentrációja megnő, a plazma vazopresszin clearence-e fokozódik, ennek következtében az AVP turnovere gyorsul. Ha ezzel az AVP-elválasztás nem tud lépést tartani, kifejlődik a diabetes insipidus. Szülés után általában spontán megszűnik. Természetesen a terhesség a régebbtől fennálló diabetes insipidus lefolyását is módosítja. A subclinicus forma manifesztálódik, a manifeszt forma súlyosbodik. A nephrogen diabetes insipidust (NDI) külön fejezetben részletezzük.
Patogenezis, patomechanizmus

A DI patomechanizmusa a vesék higító és koncentráló működésén alapul. A tubulusok kezdeti szakasza Na és víz számára egyaránt átjárható. A Henle-kacs utáni szakasz a víz számára már nem átjárható, viszont a Na aktív transzporttal ezen a szakaszon is visszaszívódhat. Ennek az lesz a következménye, hogy a tubulus distalisabb szakaszához érkező tubularis folyadék a Na elvesztése miatt hyposmoticus lesz, miközben a környezet interstitialis területe a tubularis folyadékhoz képest hyperosmoticussá válik. Ez a hyposmoticus folyadék tovább folyik a distalis kanyarulatos csatornákig, ahol a Na és a víz felszívódása fakultatív. Ha ez a falszakasz víz számára aktuálisan nem átjárható, akkor sok híg vizelet ürül, a vizeletfajsúly akár 1001-ig is csökkenhet. Ha a falszakasz víz számára átjárható, akkor a tubulust körülvevő hyperosmoticus interstitium miatt, a víz jelentős része visszaszívódik, és kevesebb, koncentrált vizelet ürül. A vizeletfajsúly akár 1035-ig is emelkedhet. E falszakasz vízzel szembeni átjárhatósága vazopresszin (VP) függő. A VP egy 9 aminosavat tartalmazó peptid. Emberben a természetes antidiureticus hormon az arginin-vazopresszin (AVP). Génje a 20. kromoszómán van. A szintézissorozat végén az axonterminalisok granulumaiban raktározódik. Az AVP-elválasztás szabályozásában a hypothalamicus osmoreceptoroké a főszerep. A normális plazma-osmolalitas (280-290 mosmol/kg) fenntartását az AVP-szekréció és a szomjúságérzet biztosítja, amelyet két, egymástól független osmoreceptor típus közvetít. Az AVP szintjét a plazma osmoticus viszonyai szabályozzák, így vízterhelés csökkenti, sóterhelés vagy vízmegvonás fokozza, ami a distalis tubulusok vízvisszaszívását a szükségletnek megfelelően módosítja. Az AVP-elválasztás szabályozásában a volumen- és baroreceptorok is közreműködnek, de a baroreguláció kevésbé érzékeny. A vérvolumen, illetve a vérnyomás 5-10%-os csökkenése szükséges az AVP-elválasztás serkentéséhez. Az AVP-szekréciót számos anyag befolyásolja, köztük a nikotin, hisztamin, PGE2, ösztrogén, clofibrat, carbamazepin, vincristin, B-adrenerg agonisták, cyclophosphamid, barbiturátok, metoclopramid, anaesthesia, hypoxia, hypercapnia és sebészi beavatkozások, mobilizációját pedig gátolja az alkohol, alfa-adrenerg agonisták, phenytoin és glükokortikoidok. Az AVP a distalis tubulushám sejtjeinek receptoraihoz kötődve (VP2R) rendkívül erősen fokozza a tubulusfal vízáteresztő képességét. A VP2 receptor 371 aminosavból álló fehérje. Génje az X. kromoszóma hosszú karján található. A VP2 receptornak vazopresszinnel való aktivációja a "stimulátoros G-protein" útján serkenti az adenil-cikláz enzimet és elősegíti a ciklikus adenozin monofoszfát (cAMP) mediálta vízcsatorna (aquaporin-2, AQP2) képződését. Az AQP2 vízcsatorna, a víz transzportját lehetővé tévő membráncsatorna-fehérje. Génje a 12. kromoszómán van. A tubulussejtek luminalis oldalán lehetővé teszi a víz reabsorptioját a lumenből a peritubularis erek vérébe. A mechanizmus számos ponton sérülhet. A hypothalamus, hypophysis, vese morfológiai és mikromorfológiai károsodása, számos ismert és ismeretlen tényező, továbbá az AVP, VP2R és AQP2 vízcsatorna (membráncsatorna-fehérje) génjének mutációja egyaránt DI kialakulásához vezethet. A DI az oki tényező természete és a károsodott szubsztancia jellege alapján általában lehet: primer vagy secunder, végleges vagy átmeneti, komplett vagy parciális, szerzett vagy örökletes, CDI vagy NDI.
Endokrinológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Leövey András
Professor Emeritus
DEOEC I. sz. Belgyógyászati Klinika
Szerző:

Dr. Tarkó Mihály
főorvos

BAZ Megyei Kórház II. sz. Belgyógyászati Osztály
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

Perzisztáló polyuria, szomjúságérzés, polydipsia. A tünet-panaszegyüttes súlyosabb esetekben és komplett formában a beteg éjszakai nyugalmát (nycturia) is zavarja.
Tünetek

DI-re akkor gondolunk, ha a vizelet mennyisége napi 3 liternél több és a vizelet fajsúlya 1010 alatt van. A vizelet napi mennyisége részleges formában kevesebb, teljes DI formában több, általában néhány liter és 10 liter között váltakozik, de elérheti a 20 litert is. A vizelet fajsúlya teljes DI-ben 1001-1005, részleges formában 1010-ig emelkedhet. A vizelet osmolalitasa teljes DI-ben 200 mosmol/kg-nál kisebb. Secunder esetben az alapbetegség tünetei is társulhatnak.
Általános vizsgálatok

Testsúly-, testmagasság-, vérnyomásmérés, általános fizikális vizsgálat.
Célzott vizsgálatok

Alapvizsgálatok: A napi vizeletürítés, folyadékfogyasztás, vizeletfajsúly, vizelet-osmolalitas, plazma-osmolalitas, szérum-Na-szint meghatározás. Az AVP-elválasztás mértékét jelző indirekt próbák: az oralis víz- és sóterheléses próba tájékoztató jellegű. A próbákat két különböző napon végezzük el. A beteggel éhgyomorra 20 ml/testsúlykg mennyiségű csapvizet itatunk, fél óra alatt. A folyadék elfogyasztását követő 4 óra alatt ürített vizelet mennyiségét lemérjük. Másik napon a beteggel éhgyomorra 20 ml/testsúlykg mennyiségű 0.9%-os NaCl-oldatot itatunk meg, fél óra alatt. A folyadék elfogyasztását követő 4 óra alatt ürített vizelet mennyiségét lemérjük, és összevetjük a vízterheléses próba során mért mennyiséggel. Normális AVP-rezerv esetén a sóterhelés utáni diuresis jelentősen kisebb. A VP-érzékenység vizsgálatával összekapcsolt Carter-Robbins-próba alkalmas a CDI komplett formájának a primer polydipsiától való elkülönítésére és a nephrogen diabetes insipidus (NDI) differenciálására, de nem alkalmas a részleges CDI és a primer polydipsia egyértelmű elkülönítésére. A próba menetének vezérfonala: a beteg éjféltől folyadékot nem fogyaszt. Reggel előhidrálásként a beteggel 15-30 perc alatt 20 ml/testsúlykg vizet itatunk, majd 15 percenként vizeletmintákat veszünk. Ha 30-40 perc alatt a perc-diuresis 5 ml-t elér, akkor 45 percen át, percenként 0.25 ml/kg mennyiségben infúzióban 2.5%-os NaCl-oldatot adunk be. Egészséges emberen a vizelet mennyisége hamarosan csökken, a csökkenés mértéke meghaladja a 70%-ot, ugyanakkor a vizelet osmolalitasa 300 mosmol/kg-mal lesz több, mint a kiindulási érték. További 15 perces vizeletgyűjtés után DDAVP-t adunk. 30-60 percig figyeljük a hatást. Ha a vizelet osmolalitasa csak ezután nő meg, akkor kizártuk a NDI-t és bizonyítottuk a CDI-t. A szomjaztatási próba a Carter-Robbins-próba alternatívájaként is végezhető, azzal egyenértékű. A szomjazás alatt regisztrálni kell a vizeletporciók mennyiségét, fajsúlyát, osmolalitasát, a szérum-Na-szintet, a hematokrit-, hemoglobin-, fehérvérsejt-értékeket és a szérum-osmolalitast. Különösen kisgyermekeknél a dehidratio veszélye miatt óvatosság szükséges. A próbát abba kell hagyni, ha a mért vizeletmennyiség a testsúly 5%-át meghaladja, a szérum-Na-szint 165 maequ/l-re emelkedik és a szérum osmolalitasa meghaladja a 350 mosmol/kg értéket. Az AVP-elválasztás mértékét jelző direkt próbák a plazma-AVP-koncentráció RIA-módszerrel történő közvetlen mérésén alapulnak. A diagnosztikus biztonságot jelentősen növelik. Az AVP elválasztást serkentő vizsgálatokkal (hyperosmosis, hisztamin-, nicotin-próba, hypoglykaemia) a diagnózis biztonságossá tehető. Hátrányuk az idő- és munkaigényesség, azon túlmenően komoly technikai felszerelést igényel. Egészséges emberekben a basalis plazma-AVP-szint 2-5 pmol/l. A VP-érzékenységi próba 15 mikrogramm DDAVP orrcsepp adásával alkalmas a CDI és az NDI elkülönítésére. Az MRI a hypothalamus- és hypophysistumorok kimutatásának jó eszköze. Ezen kívül a T1 súlyozott MR-vizsgálattal egészséges egyének, primer polydipsiában és NDI-ben szenvedők neurohypophysisében - feltételezhetően az AVP-tartalmú neurosecretoros granulumok által előidézett - "hyperintens" szignál észlelhető. CDI-ben ez a jel hiányzik.

Differenciáldiagnosztika

Polyuriával járó kórképek a differenciáldiagnosztikai sajátságokkal: diabetes mellitusban a vizeletfajsúly magas, a vércukorszint emelkedett. Krónikus vesebetegek kompenzáló polyuriája esetén a proteinuria, haematuria, leukocyturia kórjelző lehet. Hyperaldosteronismusban a hypernatraemia és hypokalaemia segíthet. Hyperparathyreosis gyanúja esetén a szérum-PTH-, Ca-, P-, alkalikus foszfatáz és vizelet Ca-vizsgálat, egyéb jellegzetességekkel és a klinikai sajátosságokkal együtt a kérdést többnyire egyértelműen eldönti. A primer polydipsia és a DI - különösen a részleges forma elkülönítése - komoly nehézségekbe ütközhet. Primer polydipsiában a tartós túlhidrálás csökkenti az endogén AVP elválasztását, másrészt a tartós vízdiurézis kimosó hatására a vesevelő koncentrációgrádiense is mérséklődik, ezért az exogén VP hatása is csökken. Ebből kifolyólag a plazma-AVP-mérés a diagnózis felállításához önmagában nem elegendő, csak a plazma-osmolalitással arányosan normalizálódó AVP-válasz alapján zárható ki a DI. Primer polydipsiára gondolunk, ha a napi vizelet mennyisége a 18 litert meghaladja, a plazma osmolalitása alacsony, a szérum-Na-szint alacsonyabb és az anamnézisben epizódikus polyuriás periódusok szerepelnek. A pontos diagnózis felállításában az MR-vizsgálat lehet segítségünkre. A "hyperintens" szignál primer polydipsiában és NDI-ben megtartott, CDI-ben hiányzik.
Társuló betegségek

Esetenként Fröhlich-szindróma, hypophysismellsőlebeny-elégtelenség (ritka).
Epidemiológia

Incidenciája: 1/25000/év.
Terápia

Gyógyszeres kezelés

Lehetőségei: Vazopresszin szubsztitúció: A remek terápiás értékű DDAVP mára már gyakorlatilag kiszorította a CDI terápiás eszköztárából az egyéb vazopresszin készítményeket. Kényelmesen adagolható, hatástartama hosszú (8-20 óra), az AVP-nél húszszor hatékonyabb antidiuretikum és számottevő presszorhatása nincs. Készítmények: Orrcsepp: 1 ml=0,1 mg és 1 csepp=5 mikrogramm DDAVP. Napi adagja 2-3x1-2 csepp. Gyermekek és felnőttek kezelésére egyaránt alkalmazható. A nyugodt alvás biztosítása céljából a kezelést célszerű este kezdeni. Napok múlva szükség szerint reggel is adható, de esetenként napi háromszori adás normalizálja a vizeletet. Mellékhatásként fejfájás jelentkezhet, ami a dózis csökkentésére rendszerint megszűnik. Túladagolása esetén a vízmérgezés tünetei jelentkeznek amire a fejfájás, hányinger, a vizelet mennyiségének drasztikus csökkenése és az alacsony szérum-Na-szint jellemző. A gyógyszer adásának megszüntetésével és a vízbevitel korlátozásával a vízmérgezés tünetei 24 óra alatt megszűnnek. Injekció: 1 ml=4 mikrogramm DDAVP s.c.-, i.m.- és i.v. alkalmazásra. Napi adagja 2x4 mikrogramm. Nasalis alkalmazás akadályoztatásakor sikerrel adható. Orális alkalmazás: 1 tabl.=100 és 200 mikrogramm DDAVP. Napi adagja 3x100-200 mikrogramm, tehát oralisan jóval nagyobb adagokra van szükség. Nem vazopresszintartalmú egyéb gyógyszereket, oralis antidiuretikumokat ma már alig alkalmazzuk a CDI kezelésében: chlorpropamid: az AVP tubularis hatását fokozza, clofibrat és carbamazepin: az endogén AVP-elválasztást stimulálják, thiazidok: enyhe sódepletáló hatásuk révén csökkentik a diuresist. Előnyük az oralis alkalmazhatóság, hatásuk nem éri el a VP hatását és számos kellemetlen mellékhatásuk lehet.
Műtéti kezelés

Műthetőség esetén az elsődleges károsító tényező kiiktatására irányul.
Speciális forma kezelése

A fokozott AVP-inaktiváláson, a fokozott vazopresszináz-aktivitáson alapuló forma, illetve a terhességi diabetes insipidus kezelése az általános kezelési alapelvekkel megegyezik. DDAVP orrcseppet kell adni a szükséges dózisban, mert ezt a vazopresszináz nem bontja.

Terápiás célkitűzés

Alapelemei: Oki terápia: kimutatható organikus ok esetén lehetőség szerint annak szanálására törekszünk. Kimutatható organikus ok hiányában a kezelés célja a diuresis mérséklése. Akadálytalan vízfelvétel esetén 2-6 literes polyuriát még nem feltétlenül kezelünk.
Prognózis

A krónikus jellegű betegség, az alapbetegségtől, illetve a kiváltó októl függően kezdődhet és megszűnhet hirtelen vagy életen át tartó betegség formájában perzisztál.
Követés, gondozás

A végleges és az átmeneti formák követése, gondozása egyaránt fontos. A klinikai és laboratóriumi paraméterek szükségszerinti kontrollja, a kezelés hatásának időnkénti ellenőrzése szükséges.
Alternatív kezelés

Az elsődleges kiváltó ok jellegétől függően szükség szerint irradiatiós kezelés jön szóba.
Kiegészítő információk

Genetikai tanácsadás

A DI örökletes formája autoszomális domináns öröklésmenetet mutat. Az ismeretlen ok nélkül kialakult, világra hozott, familiaris halmozódást mutató vagy bizonyítottan örökletes DI esetén a genetikai vonatkozásokra is kiterjedő komplex kivizsgálás, a beteg családjára és szűkebb rokonsági körére is kiterjedő szűrővizsgálat és adott esetben genetikai tanácsadás szükséges.
A betegtájékoztatás alapelvei

Az időnkénti, nem túl gyakori kontrollvizsgálatok fontosságát hangsúlyozni kell és számos más tudnivaló mellett a figyelmét a vízmérgezés lehetőségére is fel kell hívni.
Ajánlott irodalom

Alexis Labhart. Clinical Endocrinology. Berlin: Springer-Verlag Heidelberg; 1986. p. 54-66. Delbert A. Fisher et al. Corning endokrinológiai kézikönyv. Budapest: Byk Büro; 1996. p. 49-50, 282-85. Gláz Edit. Klinikai endocrinologia. Budapest: Medicina Könyvkiadó; 1981. p. 53-90. Leövey András. A klinikai endokrinológia és anyagcsere-betegségek kézikönyve. Budapest: Medicina Könyvkiadó; 2001. p. 207-12, 531. Lawrence M. Tierney et al. Korszerű orvosi diagnosztika és terápia. Budapest: Melania Kft.; 2000. p. 1086-88.

Hasznos folyóiratok

Miller et al. Recognition of partial defects in antidiuretic hormone secretion. Ann. Intern. Med. 1970; 73: 721-29. Miller et al. Urinary antidiuretic hormone in polyuric disorders and in inappropriate ADH syndrome. Ann. Intern. Med. 1972; 77: 715-21. Moses et al. Marked hypotonic polyuria resulting from nephrogenic diabetes insipidus with partial sensitivity to vasopressin. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1984; 59: 1044-49. Zerbe et al. A comparison of plasma vasopressin measurements with a standard indirect test in differential diagnosis of polyuria. New Engl. J. Med. 1981; 305: 1539-46. Zerbe et al. The reproductibility and heritability of individual differences in osmoregulatory function in normal human subjects. J. Lab. Clin. Med. 1991; 117: 51-59.