Vissza a főoldalra
Vissza a főoldalra
 
 
2017. dec. 15. péntek Valér


Betegségek
   Anyagcsere-betegségek
   Bőrgyógyászat
   Endokrinológia
   Fül-orr-gége
   Gasztroenterológia
   Gyermekgyógyászat
   Hematológia
   Hemosztazeológia
   Infektológia
   Kardiológia
   Nefrológia
   Neurológia
   Nőgyógyászat
   Ortopédia
   Pszichiátria
   Pulmonológia
   Reumatológia
   Szemészet
   Traumatológia
   Urológia
 

    Címlap
    Enciklopédia
    Ismerettár
    Hypermed
    Étrend
    Ép testben
    Hírarchívum

 
Nephrogen diabetes insipidus
 
A betegség meghatározása

A nephrogen diabetes insipidus (NDI) alapvető sajátosságai: Az arginin-vazopresszin (AVP) termelése és elválasztása érintetlen. A célszerv, a nephron distalis kanyarulatos csatornái és gyűjtőcsatornái a vazopresszin (VP) hatással szemben refrakterek.
Etiológia

Veleszületett forma: Az X kromoszómához kötötten recesszív öröklésmenetet mutató NDI oka a VP2-receptort kódoló AVPR2 gén mutációja. A VP1-receptor által közvetített AVP-hatások – egyebek között a cardiovascularis hatás – érintetlenek. A VP2-receptor-hiba generalizált, az extrarenalis VP2-receptorok is érintettek. A familiaris vizsgálatok során kiderült, hogy inkomplett NDI esetek is vannak. Ezek többnyire a “hordozók” közül kerülnek ki. Hátterében partialis vazopresszin-rezisztencia áll. Újabban egy olyan változatot is leírtak, melyet az AVP-dependens vízcsatornát kódoló gén mutációja okoz. Szerzett forma lehetséges okai: Krónikus vesebetegségek, anyagcsere-rendellenességek (hypercalcaemia, hypokalaemia, köszvény, cistinosis), osmoticus diuretikumok (glükóz, mannitol), szisztémás betegségek (amyloidosis, myelomatosis, Sjögren-szindróma), gyógyszerek ( lítium, glibenklamid, difenilhidantoin, amphotericin B, demeklociklin, vinkrisztin, metoxiflurán anaesthesia), terhesség.
Osztályozás, típusok

Veleszületett forma, szerzett forma.
Patogenezis, patomechanizmus

A DI patomechanizmusa a vesék higító és koncentráló működésén alapul. A tubulusok kezdeti szakasza Na és víz számára egyaránt átjárható. A Henle-kacs utáni szakasz a víz számára már nem átjárható, viszont a Na aktív transzporttal ezen a szakaszon is visszaszívódhat. Ennek az lesz a következménye, hogy a tubulus distalisabb szakaszához érkező tubularis folyadék, a Na elvesztése miatt hyposmoticus lesz, miközben a környezet intersticialis területe a tubularis folyadékhoz képest hyperosmoticussá válik. Ez a hyposmoticus folyadék továbbjut a distalis kanyarulatos csatornákig, ahol a Na és a víz felszívódása fakultatív: Ha ez a falszakasz víz számára aktuálisan nem átjárható, akkor sok híg vizelet ürül, a vizeletfajsúly akár 1001-ig is csökkenhet. Ha a falszakasz víz számára átjárható, akkor a tubulust körülvevő hyperosmoticus intersticium miatt, a víz jelentős része visszaszívódik és kevesebb, koncentrált vizelet ürül. A vizeletfajsúly akár 1035-ig is emelkedhet. E falszakasz vízzel szembeni átjárhatósága vazopresszin (VP) függő. A VP egy 9 aminosavat tartalmazó peptid. Emberben a természetes antidiureticus hormon az arginin-vazopresszin (AVP). Génje a 20. kromoszómán van. A szintézissorozat végén az axonterminalisok granulumaiban raktározódik. Az AVP-elválasztás szabályozásában a hypothalamicus osmoreceptoroké a főszerep. A normális plazma-osmolalitas (280–290 mosmol/kg) fenntartását az AVP-szekréció és a szomjúságérzet biztosítja, amelyet két, egymástól független osmoreceptor típus közvetít. Az AVP szintjét a plazma osmoticus viszonyai szabályozzák, így vízterhelés csökkenti, sóterhelés vagy vízmegvonás fokozza, ami a distalis tubulusok vízvisszaszívását a szükségletnek megfelelően módosítja. Az AVP-elválasztás szabályozásában a volumen- és baroreceptorok is közreműködnek, de a baroregulatio kevésbé érzékeny. A vérvolumen, illetve a vérnyomás 5-10%-os csökkenése szükséges az AVP-elválasztás serkentéséhez. Az AVP-szekréciót számos anyag befolyásolja, köztük a nikotin, hisztamin, PGE2, ösztrogén, klofibrát, karbamazepin, vinkrisztin, béta-adrenerg agonisták, ciklofoszfamid, barbiturátok, metoklopramid, anaesthesia, hypoxia, hypercapnia és sebészi beavatkozások, mobilizációját gátolja az alkohol, alfa-adrenerg agonisták, fenitoin és glükokortikoidok. Az AVP a distalis tubulus-hám sejtjeinek receptoraihoz kötődve (VP2R) rendkívül erősen fokozza a tubulus-fal vízáteresztő képességét. A VP2 receptor 371 aminosavból álló fehérje. Génje az X kromoszóma hosszú karján található. A VP2-receptornak vazopresszinnel való aktivációja a “stimulátoros G-protein” útján serkenti az adenil-cikláz enzimet és elősegíti a ciklikus adenozin-monofoszfát (cAMP) mediálta vízcsatorna (aquaporin 2, AQP2) képződését. Az AQP2 vízcsatorna, a víz transzportját lehetővé tévő membráncsatorna-fehérje. Génje a 12. kromoszómán van. A tubulus-sejtek luminalis oldalán lehetővé teszi a víz reabsorptióját a lumenből a peritubularis erek vérébe. A mechanizmus számos ponton sérülhet. A hypothalamus, hypophysis, vese morfológiai és mikromorfológiai károsodása, számos ismert és ismeretlen tényező, továbbá az AVP-, VP2R- és AQP2 vízcsatorna (membráncsatorna-fehérje) génjének mutációja egyaránt DI kialakulásához vezethet. A diabetes insipidus az oki tényező természete és a károsodott szubsztancia jellege alapján általában lehet: primer vagy secunder, végleges vagy átmeneti, komplett vagy partialis, szerzett vagy örökletes, CDI vagy NDI.
Endokrinológia
Szakterületi elnök:
Prof. Dr. Leövey András
Professor Emeritus
DEOEC I. sz. Belgyógyászati Klinika
Szerző:

Dr. Tarkó Mihály
főorvos

BAZ Megyei Kórház II. sz. Belgyógyászati Osztály
Diagnosztika

Panaszok, anamnézis

Polyuria, szomjúságérzés, polydipsia.
Tünetek

A napi vizelet mennyisége változó, a normálisnál jelentősen több (>3 liter), akár 20 liter fölé is emelkedhet. A szérum osmolalitas a normálértéket, a 288 mosm/kg-ot kissé meghaladja, de néha akár a 315 mosm/kg-ot is túllépheti. A vizelet osmolalitas 50-150 mosm/kg között váltakozik, de dehydratióban az “inkomplett NDI” esetekben a 250-300 mosm/kg-ot is elérheti. Veleszületett NDI-ben a polyuria, csecsemő- vagy korai gyermekkorban manifesztálódik. Súlyos dehydratiót, hypernatraemiát, hyperthermiát, hányást, nyugtalanságot és mentalis retardatiót idézhet elő. A húgyutak jelentősen kitágulhatnak, hydroureter, hydronephrosis alakulhat ki.
Általános vizsgálatok

Testsúly-, testmagasság-, testhőmérséklet- és vérnyomásmérés, a tápláltság és fejlettség megítélése, általános fizikális vizsgálat.
Célzott vizsgálatok

Alapvizsgálatok: a napi vizeletürítés, folyadékfogyasztás, vizeletfajsúly, vizelet-osmolalitas, plasma-osmolalitas, szérum-Na-szint meghatározás. DNS-analízis a veleszületett formák mielőbbi biztonságos felismerésére. Az AVP-elválasztás mértékét jelző indirekt próbák: Az oralis víz- és sóterheléses próba tájékoztató jellegű. A próbákat két különböző napon végezzük el. A beteggel éhgyomorra 20 ml/testsúlykg mennyiségű csapvizet itatunk, fél óra alatt. A folyadék elfogyasztását követő 4 óra alatt ürített vizelet mennyiségét lemérjük. Másik napon a beteggel éhgyomorra 20 ml/testsúlykg mennyiségű 0.9%-os NaCl-oldatot itatunk meg, fél óra alatt. A folyadék elfogyasztását követő 4 óra alatt ürített vizelet mennyiségét lemérjük és összevetjük a vízterheléses próba során mért mennyiséggel. Normális AVP-rezerv esetén, a sóterhelés utáni diuresis jelentősen kisebb. A VP-érzékenység vizsgálatával összekapcsolt Carter–Robbins-próba alkalmas a CDI komplett formájának a primer polydipsiától való elkülönítésére és a nephrogen diabetes insipidus differenciálására. A próba menetének vezérfonala: A beteg éjféltől folyadékot nem fogyaszt. Reggel előhidrálásként a beteggel 15-30 perc alatt 20 ml/testsúlykg vizet itatunk, majd 15 percenként vizeletmintákat veszünk. Ha 30-40 perc alatt a perc-diuresis 5 ml-t elér, akkor 45 percen át, percenként 0.25 ml/kg mennyiségben infusióban 2.5%-os NaCl-oldatot adunk. Egészséges emberen a vizelet mennyisége hamarosan csökken, a csökkenés mértéke meghaladja a 70%-ot, ugyanakkor a vizelet osmolalitasa 300 mosmol/kg-mal lesz több, mint a kiindulási érték. További 15 perces vizeletgyűjtés után DDAVP-t adunk. 30-60 percig figyeljük a hatást. Ha a vizelet osmolalitasa csak ezután nő meg, akkor kizártuk a NDI-t és bizonyítottuk a CDI-t. A szomjaztatási próba a Carter–Robbins-próba alternatívájaként is végezhető, azzal egyenértékű. A szomjazás alatt regisztrálni kell a vizeletporciók mennyiségét, fajsúlyát, osmolalitasát, a szérum-Na-szintet, a haematokrit-, haemoglobin-, fehérvérsejt értékeket és a szérum-osmolalitast. Különösen kisgyermekeknél, a dehidratio veszélye miatt óvatosság szükséges. A próbát abba kell hagyni, ha a mért vizeletmennyiség a testsúly 5%-át meghaladja, a szérum-Na-szint 165 maequ/l-re emelkedik és a szérum osmolalitasa meghaladja a 350 mosmol/kg értéket. Az AVP-elválasztás mértékét jelző direkt próbák a plazma-AVP-koncentráció RIA-módszerrel történő közvetlen mérésén alapulnak. A diagnosztikus biztonságot jelentősen növelik. Az AVP-elválasztást serkentő vizsgálatokkal (hyperosmosis, hisztamin, nikotinpróba, hypoglykaemia) a diagnózis biztonságossá tehető. Hátrányuk az idő- és munkaigényesség, azon túlmenően komoly technikai felszerelést igényel. Egészséges emberekben a basalis plazma-AVP-szint 2–5 pmol/l. A VP-érzékenységi próba 15 mg DDAVP orrcsepp adásával alkalmas a CDI és az NDI elkülönítésére. Az MRI a hypothalamus- és hypophysistumorok kimutatásának jó eszköze. Ezen kívül a T1-súlyozott MR-vizsgálattal egészséges egyének, primer polydipsiában és NDI-ben szenvedők neurohypophysisében - feltételezhetően az AVP-tartalmú neurosecretoros granulumok által előidézett - “hyperintens” szignál észlelhető. CDI-ben ez a jel hiányzik.

Differenciáldiagnosztika

Polyuriával járó kórképek a differenciáldiagnosztikai sajátságokkal: Az NDI és CDI elkülönítése a speciális sajátságok tömege ismeretében általában egyszerű. Az AVP-elválasztás mértékét jelző indirekt és direkt próbák, a VP-érzékenységi próba és a T1-súlyozott MR-vizsgálat a kérdést biztonsággal eldönti. Az NDI és a primer polydipsia elkülönítése esetenként nehéz, gyakran komplett kivizsgálás szükséges. Diabetes mellitusban a vizeletfajsúly magas, a vércukorszint emelkedett.
Terápia

Életmód, Diéta, Prevenció

Az életmódbeli ajánlások elsősorban a só- és vízháztartás egyensúlyának stabilitását célozhatják. Ezen túlmenően az enyhe volumendepletio polyuriát befolyásoló hatásának ismerete, a beteg napi életritmusának kialakításában jól hasznosítható. A diétás, illetve az étrendi szokásokkal kapcsolatos ajánlások is a só-víz háztartás egyensúlyának biztosítására irányulhatnak. Veleszületett formában a legfontosabb teendő a csecsemő vízzel való ellátása. Két óránként történő itatás szükséges, kórházban szükség esetén gyomorszondán történő táplálás jön szóba. A felnőttek NDI-s polydipsiája és polyuriája sótlan, fehérjeszegény étrenden csökken. Prevenció: A veleszületett forma esetenként súlyos dehydratiót, hypernatraemiát, hyperthermiát, mentalis retardatiót okoz és a húgyutak kitágulásával, hydroureterrel, hydronephrosissal járhat. A normális fizikális és mentális fejlődés biztosítéka, illetve a súlyos tünetek kialakulásának hatékony prevenciója a korai felismerés (DNS-analízis köldökvérből) és kezelés lehet. Szerzett formákban az alapbetegség lehetőség szerinti gyógyítása és a kiváltó okként számításba jövő tényezők ismerete.
Gyógyszeres kezelés

Nem specificus terápiás lehetőségek: A nem szteroid gyulladáscsökkentő (NSAID) gyógyszerek (indometacin, ibuprofen, aszpirin) csökkentik a vizelet mennyiségét és enyhén emelik a vizelet osmolalitasát. Hatásuk többnyire azon alapul, hogy a vazopresszin fiziológiás antagonistáinak, a prosztaglandinoknak a hatását függesztik fel. A polyuria enyhe volumendepletióval hatékonyan befolyásolható. E célra tiazid diuretikumokat és a sóbevitel enyhe megszorítását alkalmazzák leggyakrabban. A kálium-kímélő diuretikum, az amilorid és a tiazidok kombinált hatása kedvezőbb, mert a káliumveszteség elenyésző. Az amilorid különösen hatékonyan mérsékli a lítium okozta polyuriát. Esetenként a tiazidok nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel kombinált adása fokozhatja az antidiureticus hatást.

Terápiás célkitűzés

Az NDI-nek specificus terápiája nincs. Veleszületett NDI-ben a polyuria csecsemő- vagy korai gyermekkorban manifesztálódik. Súlyos dehydratiót, hypernatraemiát, hyperthermiát és mentalis retardatiót okozhat. A húgyutak jelentősen kitágulhatnak, hydroureter, hydronephrosis alakulhat ki. A normális fizikális és mentális fejlődés a korai felismeréssel és kezeléssel biztosítható. Terápiás célkitűzés a szerzett formák kezelésében: Az alapbetegség kezelése, illetve a kiváltó ok lehetőség szerinti kiiktatása. Különböző nem specifikus terápiás módszerekkel a diuresis felére csökkenthető.
Prognózis

A veleszületett, illetve örökletes NDI definitiv. A szerzett formák prognózisa a kiváltó tényező, illetve az elsődleges betegség természetétől és lefolyásától függ.
Követés, gondozás

A veleszületett és a szerzett formák követése, gondozása egyaránt fontos. A klinikai és laboratóriumi paraméterek szükség szerinti kontrollja, a kezelés hatásának időnkénti ellenőrzése szükséges.
Kiegészítő információk

Nemhez kötött jellegzettességek

A veleszületett forma esetei gyakorlatilag teljességgel az X kromoszómához kötötten öröklődők csoportjában tartoznak, férfiakban fordul elő. Újabban leírtak egy autoszomális recesszív módon öröklődő variánst is.
Életkorhoz kötött jellegzettességek

Veleszületett NDI-ben a betegség természetszerűleg csecsemő- vagy korai gyermekkorban manifesztálódik.
Egyéb, a fentiekben figyelembe nem vett jellegzetességek

A veleszületett forma ritkán fordul elő, prevalenciája 4:1000000. A szerzett forma gyakoribb.
Genetikai tanácsadás

Veleszületett NDI esetén a genetikai vonatkozásokra is kiterjedő komplex kivizsgálás, szükség szerint a beteg környezetére is kiterjedő szűrővizsgálat és adott esetben genetikai tanácsadás szükséges.
Hordozó állapot

A veleszületett forma X kromoszómához kötötten recesszíve öröklődik. A nők a betegség hordozói, de a férfiak betegszenek meg.
Ajánlott irodalom

Alexis Labhart. Clinical Endocrinology. Heidelberg: Springer-Verlag Berlin; 1986. p. 54-66. Delbert A. Fisher et al. Corning endokrinológiai kézikönyv. Budapest: Byk Büro; 1996. p. 49-50, 282-85. Gláz Edit. Klinikai endocrinologia. Budapest: Medicina Könyvkiadó; 1981. p. 53-90. Leövey András. A klinikai endokrinológia és anyagcsere-betegségek kézikönyve. Budapest: Medicina Könyvkiadó; 2001. p. 207-12. Lawrence M. Tierney et al. Korszerű orvosi diagnosztika és terápia. Budapest: Melania Kft.; 2000. p. 1086-88.

Hasznos folyóiratok

Miller et al. Recognation of partial defects in antidiuretic hormone secretion. Ann. Intern. Med. 1970;73:721-29. Miller et al. Urinary antidiuretic hormone in polyuric disorders and in inappropriate ADH syndrome. Ann. Intern. Med. 1972;77:715-21. Moses et al. Marked hypotonic polyuria resulting from nephrogenic diabetes insipidus with partial sensitivity to vasopressin. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1984;59:1044-49. Zerbe et al. A comparison of plasma vasopressin measurements with a standard indirect test in differential diagnosis of polyuria. New Engl. J. Med. 1981;305:1539-46. Zerbe et al. The reproducibility and heritability of individual differences in osmoregulatory function in normal human subjects. J. Lab. Clin. Med. 1991;117:51-59.